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外科手术大出血的应用如何有效的处理，术中输注新鲜冷冻血浆、血小板、冷沉淀都是常见的方式。但哪一种血液成份更加快速、有效。选取3例典型心脏手术病例进行回顾性分析。
病历资料
例1：心脏冠脉搭桥术后行肾动脉造影。患者，男，74岁，2006年11月17日因胸痛入院，诊断为冠心病、陈旧性下壁心梗。左肾脓肿，于11月22日行肾动脉造影，术后患者出血，输注少白红细胞2U，血浆800ml，连输3天。2006年11月25日考虑患者有再出血，输入冷沉淀320U，患者临床症状改善，无再出血现象，病情平稳。血RT红细胞3.1×1012/L，血红蛋白91.8g/L，血细胞比容26.6，血小板120×106 /L。血凝常规PT 15.0，INR 1.26，APTT 86.1。K+ 、Na+ 、Cl- 正常。
例2：主动脉夹层瘤。患者，男，57岁，2008年3月10日因胸痛入院，诊断为主动脉夹层（Ⅰ型）。于3月14日手术。术中出血量大，输注少白红细胞8U，机采血小板2个治疗量，血浆1800ml，建议输注冷沉淀800U。术后患者情况稳定，血常规结果WBC 14.4×109 /L，HB 114g/L。
例3：升主动脉瘤。患者，男，65岁，2007年12月15日入院，诊断为升主动脉瘤。于12月25日进行升主动脉替换手术。手术中输注机采血小板2个治疗量，血浆2000ml。但患者吻合口针眼渗血明显，引流压迫止血，仍有渗出，建议输注冷沉淀800U，少白红细胞20U。术后第2天输注冷沉淀800U，血浆1400ml。患者出血止住，情况稳定。复查血凝结果正常。
讨 论
冷沉淀在外科应用主要集中在以下方面：创伤性失血冷沉淀用量约占外科用量的2/3。在肝胆外科和骨科中由车祸、高空跌落、刀伤引起的严重创伤性失血，短时间内失血>2000ml，失血量越多凝血因子丢失越多，如何减少出血控制血压是抢救的关键。单纯输注悬浮红细胞只能造成凝血因子稀释性减少，所以都需大量使用冷沉淀或新鲜血浆来补充凝血因子。肝功能异常的手术冷沉淀用量约占外科用量的1/3。主要应用于肝胆外科和胃肠外科的食管癌、胃癌、肝癌手术中以减轻和防止术中出血及促进伤面愈合。肝功能异常的患者在手术中极易出现凝血功能障碍，导致创面广泛渗血。手术中不可能全部输入新鲜全血，主要为悬浮红细胞，因肝功损害不能及时将所输血中的抗凝剂枸橼酸钠代谢掉而出现输血越多渗血越快现象，此类手术出血多时都输注了冷沉淀。
血浆的主要作用是运载血细胞，运输维持人体生命活动所需的物质和体内产生的废物等。血浆相当于结缔组织的细胞间质。血浆是血液的重要组成部分，呈淡黄色液体（因含有胆红素）。
血浆输注指征：①补充多种凝血因子缺乏，如肝脏疾病、抗凝治疗过量等；②DIC；③TTP。
冷沉淀输注指征：①有大量微血管出血，纤维蛋白原浓度低于800～100mg/dl；②大量输血发生大量微血管出血的患者；③先天性纤维蛋白原缺乏的患者。纤维蛋白原浓度在100～150mg/dl，应视出血情况的风险而定。根据出渗血情况两者的输注指征及患者的实验室检查項目一次性给予血小板1～2个治疗量、冷沉淀4～10袋，继续检测患者PLT计数、纤维蛋白原浓度及观察患者出血情况后决定是否继续使用。
血浆疗效：含有正常血浆中的全部凝血因子，主要功能包括营养、维持胶体渗透压、酸碱平衡、免疫、凝血和抗凝血。大量输血时没有必要预防性输注FFP，微血管出血时亦无需常规输注FFP。休克复苏治疗、纠正低体温和贫血及输注血小板使之>50×109 /L则是治疗的关键［1］。如果输注大量红细胞和血小板后仍持续出血可以输注FFP和冷沉淀，以使PT和APTT缩短到正常对照1.5倍范围内，并使纤维蛋白原浓度至少达到1.0g/L［2］。
冷沉淀疗效：冷沉淀是新鲜冰冻血浆在0～4℃条件下不溶解的白色絮状物，含有大量的第Ⅷ因子、血管性血友病因子（vWF）、纤维蛋白原、纤维结合蛋白，快速输入可以迅速提升体内的凝血因子水平。具有广泛的生理功能和很高的临床应用价值。
疗效对比：医学上对于心血管系统手术、肝移植及严重创伤等原因导致失血量过多而引发失血性休克时，须大量补液扩容并适量输注红细胞，以挽救患者生命。大量输血是指在24小时内输注相当于患者全身血容量的输血；或在3小时内替换患者循环血量>50%的输血。大量输血时患者可能会发生微血管出血，稀释性血小板减少是其主要原因，其次是低体温、凝血因子的减少及DIC；此外，肝脏在急性反应期可合成并释放FⅧ，同时浓缩血小板中含有一定量的血浆，其中也含有大量的凝血因子，足以保证机体凝血正常。大量输血并发症多，输血量越大死亡率越高。在患者大失血救治时，应依次补充患者的血容量、红细胞、血小板以及凝血因子，而不是千篇一律地输注全血。
在补充血容量后，及时地补充凝血因子，是抢救成功的重要因素之一。针对凝血异常，可用新鲜冰冻血浆和冷沉淀来补充消耗的凝血因子，但在DIC的早期应避免输注凝血因子。这样不仅可提高患者血液中的凝血因子和纤维蛋白原的含量还可辅助血小板增强凝血功能，有效地阻止凝血异常的进一步发展，重建凝血机制，恢复机体体能，使输血发挥更好的治疗效果。通过以上3例病例分析显示，冷沉淀的止血效果优于血浆，术中大出血及时输注冷沉淀，效果比使用血浆明显。
参考文献
1 Hardy JF,DeMoerloose P,SamamaM,et al.Massive transfu-sion and coagulopathy:pathophysiology and implications forclinicalmanagement［J］.Can Janaesth,2004,51（4）:293-310.
2 Stainsby D,MacLennan S,Hamilton PJ.Management ofmas-sive blood loss:a template guideline［J］.Br Janaesth,2000,85（3）:487-491.
3 何进,胡波.冷沉淀在抢救大量输血后凝血异常中作用的观察［J］.创伤外科杂志,2002,4（6）:355-357.
病历资料
例1：心脏冠脉搭桥术后行肾动脉造影。患者，男，74岁，2006年11月17日因胸痛入院，诊断为冠心病、陈旧性下壁心梗。左肾脓肿，于11月22日行肾动脉造影，术后患者出血，输注少白红细胞2U，血浆800ml，连输3天。2006年11月25日考虑患者有再出血，输入冷沉淀320U，患者临床症状改善，无再出血现象，病情平稳。血RT红细胞3.1×1012/L，血红蛋白91.8g/L，血细胞比容26.6，血小板120×106 /L。血凝常规PT 15.0，INR 1.26，APTT 86.1。K+ 、Na+ 、Cl- 正常。
例2：主动脉夹层瘤。患者，男，57岁，2008年3月10日因胸痛入院，诊断为主动脉夹层（Ⅰ型）。于3月14日手术。术中出血量大，输注少白红细胞8U，机采血小板2个治疗量，血浆1800ml，建议输注冷沉淀800U。术后患者情况稳定，血常规结果WBC 14.4×109 /L，HB 114g/L。
例3：升主动脉瘤。患者，男，65岁，2007年12月15日入院，诊断为升主动脉瘤。于12月25日进行升主动脉替换手术。手术中输注机采血小板2个治疗量，血浆2000ml。但患者吻合口针眼渗血明显，引流压迫止血，仍有渗出，建议输注冷沉淀800U，少白红细胞20U。术后第2天输注冷沉淀800U，血浆1400ml。患者出血止住，情况稳定。复查血凝结果正常。
讨 论
冷沉淀在外科应用主要集中在以下方面：创伤性失血冷沉淀用量约占外科用量的2/3。在肝胆外科和骨科中由车祸、高空跌落、刀伤引起的严重创伤性失血，短时间内失血>2000ml，失血量越多凝血因子丢失越多，如何减少出血控制血压是抢救的关键。单纯输注悬浮红细胞只能造成凝血因子稀释性减少，所以都需大量使用冷沉淀或新鲜血浆来补充凝血因子。肝功能异常的手术冷沉淀用量约占外科用量的1/3。主要应用于肝胆外科和胃肠外科的食管癌、胃癌、肝癌手术中以减轻和防止术中出血及促进伤面愈合。肝功能异常的患者在手术中极易出现凝血功能障碍，导致创面广泛渗血。手术中不可能全部输入新鲜全血，主要为悬浮红细胞，因肝功损害不能及时将所输血中的抗凝剂枸橼酸钠代谢掉而出现输血越多渗血越快现象，此类手术出血多时都输注了冷沉淀。
血浆的主要作用是运载血细胞，运输维持人体生命活动所需的物质和体内产生的废物等。血浆相当于结缔组织的细胞间质。血浆是血液的重要组成部分，呈淡黄色液体（因含有胆红素）。
血浆输注指征：①补充多种凝血因子缺乏，如肝脏疾病、抗凝治疗过量等；②DIC；③TTP。
冷沉淀输注指征：①有大量微血管出血，纤维蛋白原浓度低于800～100mg/dl；②大量输血发生大量微血管出血的患者；③先天性纤维蛋白原缺乏的患者。纤维蛋白原浓度在100～150mg/dl，应视出血情况的风险而定。根据出渗血情况两者的输注指征及患者的实验室检查項目一次性给予血小板1～2个治疗量、冷沉淀4～10袋，继续检测患者PLT计数、纤维蛋白原浓度及观察患者出血情况后决定是否继续使用。
血浆疗效：含有正常血浆中的全部凝血因子，主要功能包括营养、维持胶体渗透压、酸碱平衡、免疫、凝血和抗凝血。大量输血时没有必要预防性输注FFP，微血管出血时亦无需常规输注FFP。休克复苏治疗、纠正低体温和贫血及输注血小板使之>50×109 /L则是治疗的关键［1］。如果输注大量红细胞和血小板后仍持续出血可以输注FFP和冷沉淀，以使PT和APTT缩短到正常对照1.5倍范围内，并使纤维蛋白原浓度至少达到1.0g/L［2］。
冷沉淀疗效：冷沉淀是新鲜冰冻血浆在0～4℃条件下不溶解的白色絮状物，含有大量的第Ⅷ因子、血管性血友病因子（vWF）、纤维蛋白原、纤维结合蛋白，快速输入可以迅速提升体内的凝血因子水平。具有广泛的生理功能和很高的临床应用价值。
疗效对比：医学上对于心血管系统手术、肝移植及严重创伤等原因导致失血量过多而引发失血性休克时，须大量补液扩容并适量输注红细胞，以挽救患者生命。大量输血是指在24小时内输注相当于患者全身血容量的输血；或在3小时内替换患者循环血量>50%的输血。大量输血时患者可能会发生微血管出血，稀释性血小板减少是其主要原因，其次是低体温、凝血因子的减少及DIC；此外，肝脏在急性反应期可合成并释放FⅧ，同时浓缩血小板中含有一定量的血浆，其中也含有大量的凝血因子，足以保证机体凝血正常。大量输血并发症多，输血量越大死亡率越高。在患者大失血救治时，应依次补充患者的血容量、红细胞、血小板以及凝血因子，而不是千篇一律地输注全血。
在补充血容量后，及时地补充凝血因子，是抢救成功的重要因素之一。针对凝血异常，可用新鲜冰冻血浆和冷沉淀来补充消耗的凝血因子，但在DIC的早期应避免输注凝血因子。这样不仅可提高患者血液中的凝血因子和纤维蛋白原的含量还可辅助血小板增强凝血功能，有效地阻止凝血异常的进一步发展，重建凝血机制，恢复机体体能，使输血发挥更好的治疗效果。通过以上3例病例分析显示，冷沉淀的止血效果优于血浆，术中大出血及时输注冷沉淀，效果比使用血浆明显。
参考文献
1 Hardy JF,DeMoerloose P,SamamaM,et al.Massive transfu-sion and coagulopathy:pathophysiology and implications forclinicalmanagement［J］.Can Janaesth,2004,51（4）:293-310.
2 Stainsby D,MacLennan S,Hamilton PJ.Management ofmas-sive blood loss:a template guideline［J］.Br Janaesth,2000,85（3）:487-491.
3 何进,胡波.冷沉淀在抢救大量输血后凝血异常中作用的观察［J］.创伤外科杂志,2002,4（6）:355-357.