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【摘要】 目的：观察五藤饮治疗类风湿关节炎（RA）的临床疗效。方法：将55例活动期RA患者随机分为治疗组和对照组，治疗组采用MTX联合中药协定口服方五藤饮，对照组单纯采用西药常规治疗。疗程3个月。治疗前后检测血沉（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）、血尿常规、肝肾功能，并观察患者关节疼痛、肿胀症状改善情况及实验室检查的变化。结果：治疗组关节肿痛改善情况明显优于对照组及治疗前，ESR、CRP、RF的下降幅度明显高于对照组及治疗前。治疗组治疗前后无肝肾功能、血常规及尿常规改变。结论：五藤饮对类风湿性关节炎有较好的疗效，且安全可靠。
【关键词】 类风湿关节炎；尪痹；五藤饮；疗效评价
类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要特征⑴，目前治疗上西药多采用非甾体抗炎药（NSAIDs）、慢作用抗风湿药（DMARDs）、糖皮质激素（GCs）以及生物制剂，副作用大且仍有较多患者病情反复。为探讨中医药对该病的治疗临床效果，我们将2009年1月至2009年12月收治的55例类风湿性关节炎患者隨机分为两组，治疗组采用MTX联合中药协定口服方五藤饮治疗，对照组采用西药常规治疗，对两组疗效进行了对照观察，现将观察结果总结报告如下。
1 材料与方法
1.1 病例选择 病例为2009年1月至2009年12月我科收治的55例RA患者。入选标准：⑴诊断明确，符合1987年美国风湿病协会（ARA）类风湿关节炎分类诊断标准⑵；⑵疾病处于活动期，临床表现至少符合以下5项中的4项：包括：①：晨僵时间≥60min；②关节肿胀数≥3个；③关节压痛数≥8个；④静息状态下关节中等程度的疼痛；⑤血沉＞30 mm/h；⑶所有患者保证观察期间的治疗与随访，同意接受调查，并签署知情同意书。排除标准：①不符合上述纳入标准者；②晚期患者，关节严重畸形，关节功能IV者；③合并其他风湿疾病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、强直性脊柱炎、骨关节炎等患者；④合并心、脑、肝、肾等严重疾病者；⑤对甲氨蝶呤过敏者；⑥严重贫血、白细胞数低于4*10^9/L、血小板低于正常者；⑦胃、十二指肠溃疡活动期；⑧妊娠或哺乳期妇女，精神病患者；
1.2 分组 依据患者就诊时间（单周进入治疗组，双周进入对照组），随机分为治疗组和对照组。治疗组29例，对照组26例，两组患者一般情况（性别比例、年龄、病程、压痛关节数、肿胀关节数）差异均无统计学意义，两组间具有可比性（见表1）。
表1 两组患者一般情况比较
1.3 治疗方法 治疗组：甲氨蝶呤（MTX）10mg，口服，每周1次；同时服用五藤饮。该方药组成：雷公藤9g（先煎90分钟）、忍冬藤24g、青风藤12g、络石藤15g、南蛇藤15g、苍术9g、薏苡仁30g、稀签草18g、白芍15g、丹参15g、晚蚕砂15g、白附子9g、全蝎5g、地龙15g、炙甘草6g。水煎服，每日1剂，早、晚2次饭后服用。服药期间注意节制饮食，忌辛辣、肥甘厚味、烈酒琼浆、茶水之品。对照组：单纯西药治疗，甲氨蝶呤（MTX）10mg，口服，每周1次。两组均以30天为1个疗程，3个疗程后评定疗效。治疗期间不加用其他药物，不辅助其他物理治疗方法。已用激素治疗的患者依据病情按激素减量原则逐渐减量至维持量。
1.4 观察内容与方法
1.4.1 关节疼痛、肿胀程度 关节观察参照ACR建议的28个关节：包括患者双侧肩（2个）、肘（2个）、腕（2个）、掌指（10个）、拇指指间（2个）、近端指间（8个）、膝（2个）关节疼痛数目、关节压痛指数和肿胀指数。关节压痛指数评定：0度：无压痛；I度：轻度压痛，患者回答有痛；Ⅱ度：中度压痛，病人尚能忍受，但有皱眉不适等；Ⅲ度：重度压痛，压挤关节时病人很痛，将手或肢体抽回。关节肿胀指数评定：0度：无肿胀；I度：关节轻度肿胀，皮肤纹理变浅，关节的骨标志仍明显；II度：关节中度肿胀，皮肤纹理基本消失，骨标志不明显；Ⅲ度(3分)：关节重度肿胀，皮肤紧，骨标志消失。
表2 两组患者观察期前后临床指标比较(x±s)
注：与治疗前比较，P<0.01;治疗后两组间比较，＊P<0.05，＊＊P<0.01
1.4.2 晨僵持续时间 记录患者前一日晨起时出现关节僵硬感到完全消失所需要的时间。
1.4.3 实验室指标 血沉（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）、血尿常规、肝肾功能。以上指标均由本院检验科测定完成，并参照《全国临床检验操作规程》中相关正常参考值范围⑶。
1.4.4 疗效评定标准 参照1995年美国风湿病协会（ACR）推荐的病情改善标准⑷，用ACR20计算病情改善程度。比较治疗前后关节压痛指数、肿胀指数及ESR、CRP、RF等相关指标的改善程度。关节压痛指数、肿胀指数等临床相关指标改善程度按以下公式计算：改善程度（%）=（治疗前值-治疗后值）/治疗前值X100%。ESR、CRP、RF改善程度按以下公式计算：改善程度（%）=（治疗前值-治疗后值）/（治疗前值-正常值）X100%。治疗后关节压痛指数、肿胀指数及ESR、CRP、RF等相关指标的改善率≥20%定义为有效。
1.5 不良反应 记录观察期间药物不良反应的性质、发生时间、严重程度及预后转归。
1.6 统计学方法 应用SPSS19.0统计学软件进行分析。两组患者一般情况比较，性别比例分析采用Fisher’s test，计量资料包括其他状况资料比较（年龄、病程、压痛关节数、肿胀关节数等）以及治疗前后两组临床和实验室指标的对比采用t检验，计数资料中两组治疗ACR20有效情况比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 临床症状、体征参数比较 从表2可以看出，治疗组与对照组在治疗3个月后，关节疼痛数目、关节压痛指数、关节肿胀数目、关节肿胀指数和晨僵时间均较治疗前明显改善。治疗后两组间对比，差异有统计学意义。
2.2 实验室指标比较 从表3可以得出，治疗前后对照组ESR、CRP、
RF虽有所下降，但差异无统计学意义。治疗组上述指标下降明显。治疗后两组间对比，差异有统计学意义。
表3 两组患者观察期前后实验室指标比较(ｘ±s)
注：与治疗前比较，P<0.01；治疗后两组间比较，＊P<0.05，＊＊P<0.01
2.3 有效率比较表4显示，观察结束时治疗组ACR20有效率为22/29，对照组11/26，治疗组明显高于对照组。
表4 两组患者观察期ACR20有效率比较
注：两组有效率比较，P<0.05
2.4 不良反应观察 对照组用药后有3例出现胃部胀闷不适、恶心欲呕，考虑为甲氨蝶呤的消化道反应，经对症治疗后缓解不影响继续治疗。治疗组无不良反应发生。肝肾功能、血常规及尿常规两组在观察期前后均未发现明显异常改变。
3 讨论
RA属于中医学“尪痹”范畴。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”指出风寒湿邪是本病的病因。《黄帝内经》还认为“所谓饮食居所，为其病本。”可见痹病的产生又与饮食和生活起居环境有关。我们认为福州地处南方，天气以湿热为主，寒湿之邪多从阳化热，致风湿热邪流注关节，浸淫血脉，闭塞经络，影响气血运行而发为痹证。故治疗上当以祛风清热除湿为主、佐以活血通络止痛。中药藤类植物多为祛风除湿之良药。方用雷公藤祛风清热除湿、活血通络止痛，虽本品有大毒，但只要正确炮制、合理用量，可使其减毒增效，事半功倍；配以忍冬藤、青风藤、络石藤祛风湿、通利关节、通一身之筋脉；稀签草、晚蚕砂、南蛇藤祛风湿、强筋骨；苍术清热健脾利湿；薏苡仁祛除肌肉筋骨之湿热；丹参、白芍活血祛瘀、养血止痛，起到“治风先治血，血行风自灭”的作用。另考虑外湿内侵日久，湿邪积聚为痰，留驻关节，久病从瘀从络，经脉不畅，故予白附子祛风痰湿痹、通血脉经络，全蝎、地龙搜剔筋骨、通气血、畅经络、除顽痹。正如叶天士云：“搜剔经络之风寒痰瘀莫如虫类。”同时由于虫类药多辛燥宣散、性味刚烈有小毒，有耗血伤阴之弊，故配以白芍养血滋阴之品以制其弊、增其效。最后佐以炙甘草健脾养胃、调和诸药。综观全方，辨证用药配伍得当，药到痹痛除、诸症愈，故常奏良效。
临床治疗RA时将中医辨证论治与西医早期使用慢作用药物相结合应用，既发挥了甲氨蝶呤作为一种高效改善病情药物的独特作用，又突出了中医恢复机体阴阳平衡的治疗效果，二者具有良好的协同互补作用。另外，中药准确合理的应用，有助于患者调节机体免疫力、保护关节功能、防止骨质破坏，且毒副作用相对较小，可减少治疗过程中消化道溃疡出血、骨质疏松、股骨头坏死、关节畸形等并发症发生，对巩固临床治疗效果具有重要作用，从而降低复发率，提高患者的远期生活质量。
炎症反应是导致RA诸多症状和不良后果的主要原因。关节损害及功能障碍是RA最主要的不良后果。因此只有根除炎症，才能使病情缓解、有效阻止关节损害。本研究证实了中药五藤饮联合甲氨蝶呤对类风湿性关节炎具有较好的抗炎疗效，对RA患者症状、体征及血清CRP、ESR、RF有明显改善作用，且安全可靠，值得推广应用。
参考文献
［1］施桂英，栗占国.关节炎诊断与治疗[M].1版.北京：人民卫生出版社2009；202.
［2］Amett FC，Edworthy SM，Bloch DA，et al.The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum， 1988，31（3）:315-324.
［3］叶应妩，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程[M].3版.北京：中华人民共和国卫生部医政司2006.
［4］Felson DT，Anderson JJ，Boers M，et al.American college of Rheumatology.Preliminary definition of improvement in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum，1995，38(6)：727-735.
【关键词】 类风湿关节炎；尪痹；五藤饮；疗效评价
类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要特征⑴，目前治疗上西药多采用非甾体抗炎药（NSAIDs）、慢作用抗风湿药（DMARDs）、糖皮质激素（GCs）以及生物制剂，副作用大且仍有较多患者病情反复。为探讨中医药对该病的治疗临床效果，我们将2009年1月至2009年12月收治的55例类风湿性关节炎患者隨机分为两组，治疗组采用MTX联合中药协定口服方五藤饮治疗，对照组采用西药常规治疗，对两组疗效进行了对照观察，现将观察结果总结报告如下。
1 材料与方法
1.1 病例选择 病例为2009年1月至2009年12月我科收治的55例RA患者。入选标准：⑴诊断明确，符合1987年美国风湿病协会（ARA）类风湿关节炎分类诊断标准⑵；⑵疾病处于活动期，临床表现至少符合以下5项中的4项：包括：①：晨僵时间≥60min；②关节肿胀数≥3个；③关节压痛数≥8个；④静息状态下关节中等程度的疼痛；⑤血沉＞30 mm/h；⑶所有患者保证观察期间的治疗与随访，同意接受调查，并签署知情同意书。排除标准：①不符合上述纳入标准者；②晚期患者，关节严重畸形，关节功能IV者；③合并其他风湿疾病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、强直性脊柱炎、骨关节炎等患者；④合并心、脑、肝、肾等严重疾病者；⑤对甲氨蝶呤过敏者；⑥严重贫血、白细胞数低于4*10^9/L、血小板低于正常者；⑦胃、十二指肠溃疡活动期；⑧妊娠或哺乳期妇女，精神病患者；
1.2 分组 依据患者就诊时间（单周进入治疗组，双周进入对照组），随机分为治疗组和对照组。治疗组29例，对照组26例，两组患者一般情况（性别比例、年龄、病程、压痛关节数、肿胀关节数）差异均无统计学意义，两组间具有可比性（见表1）。
表1 两组患者一般情况比较
1.3 治疗方法 治疗组：甲氨蝶呤（MTX）10mg，口服，每周1次；同时服用五藤饮。该方药组成：雷公藤9g（先煎90分钟）、忍冬藤24g、青风藤12g、络石藤15g、南蛇藤15g、苍术9g、薏苡仁30g、稀签草18g、白芍15g、丹参15g、晚蚕砂15g、白附子9g、全蝎5g、地龙15g、炙甘草6g。水煎服，每日1剂，早、晚2次饭后服用。服药期间注意节制饮食，忌辛辣、肥甘厚味、烈酒琼浆、茶水之品。对照组：单纯西药治疗，甲氨蝶呤（MTX）10mg，口服，每周1次。两组均以30天为1个疗程，3个疗程后评定疗效。治疗期间不加用其他药物，不辅助其他物理治疗方法。已用激素治疗的患者依据病情按激素减量原则逐渐减量至维持量。
1.4 观察内容与方法
1.4.1 关节疼痛、肿胀程度 关节观察参照ACR建议的28个关节：包括患者双侧肩（2个）、肘（2个）、腕（2个）、掌指（10个）、拇指指间（2个）、近端指间（8个）、膝（2个）关节疼痛数目、关节压痛指数和肿胀指数。关节压痛指数评定：0度：无压痛；I度：轻度压痛，患者回答有痛；Ⅱ度：中度压痛，病人尚能忍受，但有皱眉不适等；Ⅲ度：重度压痛，压挤关节时病人很痛，将手或肢体抽回。关节肿胀指数评定：0度：无肿胀；I度：关节轻度肿胀，皮肤纹理变浅，关节的骨标志仍明显；II度：关节中度肿胀，皮肤纹理基本消失，骨标志不明显；Ⅲ度(3分)：关节重度肿胀，皮肤紧，骨标志消失。
表2 两组患者观察期前后临床指标比较(x±s)
注：与治疗前比较，P<0.01;治疗后两组间比较，＊P<0.05，＊＊P<0.01
1.4.2 晨僵持续时间 记录患者前一日晨起时出现关节僵硬感到完全消失所需要的时间。
1.4.3 实验室指标 血沉（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）、血尿常规、肝肾功能。以上指标均由本院检验科测定完成，并参照《全国临床检验操作规程》中相关正常参考值范围⑶。
1.4.4 疗效评定标准 参照1995年美国风湿病协会（ACR）推荐的病情改善标准⑷，用ACR20计算病情改善程度。比较治疗前后关节压痛指数、肿胀指数及ESR、CRP、RF等相关指标的改善程度。关节压痛指数、肿胀指数等临床相关指标改善程度按以下公式计算：改善程度（%）=（治疗前值-治疗后值）/治疗前值X100%。ESR、CRP、RF改善程度按以下公式计算：改善程度（%）=（治疗前值-治疗后值）/（治疗前值-正常值）X100%。治疗后关节压痛指数、肿胀指数及ESR、CRP、RF等相关指标的改善率≥20%定义为有效。
1.5 不良反应 记录观察期间药物不良反应的性质、发生时间、严重程度及预后转归。
1.6 统计学方法 应用SPSS19.0统计学软件进行分析。两组患者一般情况比较，性别比例分析采用Fisher’s test，计量资料包括其他状况资料比较（年龄、病程、压痛关节数、肿胀关节数等）以及治疗前后两组临床和实验室指标的对比采用t检验，计数资料中两组治疗ACR20有效情况比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 临床症状、体征参数比较 从表2可以看出，治疗组与对照组在治疗3个月后，关节疼痛数目、关节压痛指数、关节肿胀数目、关节肿胀指数和晨僵时间均较治疗前明显改善。治疗后两组间对比，差异有统计学意义。
2.2 实验室指标比较 从表3可以得出，治疗前后对照组ESR、CRP、
RF虽有所下降，但差异无统计学意义。治疗组上述指标下降明显。治疗后两组间对比，差异有统计学意义。
表3 两组患者观察期前后实验室指标比较(ｘ±s)
注：与治疗前比较，P<0.01；治疗后两组间比较，＊P<0.05，＊＊P<0.01
2.3 有效率比较表4显示，观察结束时治疗组ACR20有效率为22/29，对照组11/26，治疗组明显高于对照组。
表4 两组患者观察期ACR20有效率比较
注：两组有效率比较，P<0.05
2.4 不良反应观察 对照组用药后有3例出现胃部胀闷不适、恶心欲呕，考虑为甲氨蝶呤的消化道反应，经对症治疗后缓解不影响继续治疗。治疗组无不良反应发生。肝肾功能、血常规及尿常规两组在观察期前后均未发现明显异常改变。
3 讨论
RA属于中医学“尪痹”范畴。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”指出风寒湿邪是本病的病因。《黄帝内经》还认为“所谓饮食居所，为其病本。”可见痹病的产生又与饮食和生活起居环境有关。我们认为福州地处南方，天气以湿热为主，寒湿之邪多从阳化热，致风湿热邪流注关节，浸淫血脉，闭塞经络，影响气血运行而发为痹证。故治疗上当以祛风清热除湿为主、佐以活血通络止痛。中药藤类植物多为祛风除湿之良药。方用雷公藤祛风清热除湿、活血通络止痛，虽本品有大毒，但只要正确炮制、合理用量，可使其减毒增效，事半功倍；配以忍冬藤、青风藤、络石藤祛风湿、通利关节、通一身之筋脉；稀签草、晚蚕砂、南蛇藤祛风湿、强筋骨；苍术清热健脾利湿；薏苡仁祛除肌肉筋骨之湿热；丹参、白芍活血祛瘀、养血止痛，起到“治风先治血，血行风自灭”的作用。另考虑外湿内侵日久，湿邪积聚为痰，留驻关节，久病从瘀从络，经脉不畅，故予白附子祛风痰湿痹、通血脉经络，全蝎、地龙搜剔筋骨、通气血、畅经络、除顽痹。正如叶天士云：“搜剔经络之风寒痰瘀莫如虫类。”同时由于虫类药多辛燥宣散、性味刚烈有小毒，有耗血伤阴之弊，故配以白芍养血滋阴之品以制其弊、增其效。最后佐以炙甘草健脾养胃、调和诸药。综观全方，辨证用药配伍得当，药到痹痛除、诸症愈，故常奏良效。
临床治疗RA时将中医辨证论治与西医早期使用慢作用药物相结合应用，既发挥了甲氨蝶呤作为一种高效改善病情药物的独特作用，又突出了中医恢复机体阴阳平衡的治疗效果，二者具有良好的协同互补作用。另外，中药准确合理的应用，有助于患者调节机体免疫力、保护关节功能、防止骨质破坏，且毒副作用相对较小，可减少治疗过程中消化道溃疡出血、骨质疏松、股骨头坏死、关节畸形等并发症发生，对巩固临床治疗效果具有重要作用，从而降低复发率，提高患者的远期生活质量。
炎症反应是导致RA诸多症状和不良后果的主要原因。关节损害及功能障碍是RA最主要的不良后果。因此只有根除炎症，才能使病情缓解、有效阻止关节损害。本研究证实了中药五藤饮联合甲氨蝶呤对类风湿性关节炎具有较好的抗炎疗效，对RA患者症状、体征及血清CRP、ESR、RF有明显改善作用，且安全可靠，值得推广应用。
参考文献
［1］施桂英，栗占国.关节炎诊断与治疗[M].1版.北京：人民卫生出版社2009；202.
［2］Amett FC，Edworthy SM，Bloch DA，et al.The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum， 1988，31（3）:315-324.
［3］叶应妩，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程[M].3版.北京：中华人民共和国卫生部医政司2006.
［4］Felson DT，Anderson JJ，Boers M，et al.American college of Rheumatology.Preliminary definition of improvement in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum，1995，38(6)：727-735.