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摘要：本文总结王孟庸教授治疗尿酸性肾病的临床经验。王教授认为，本病主要以脾肾亏虚、三焦气化功能失调为本，痰湿瘀浊等机体代谢障碍形成的病理产物为标，故治疗上当分清标本虚实，从脾肾亏虚及痰湿瘀浊的病机和病理特点出发，灵活应用健脾益肾、化痰除湿、活血利水等方法，可极大地减少长期服用相关西药的毒副作用，减少痛风的发作而使疾病痊愈。
关键词：名医经验；王孟庸；尿酸性肾病
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.10.024
中图分类号：R272.969.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）10-0099-03
Summary of Clinical Experience of Professor WANG Meng-yong in Treating Uric Acid Nephropathy ZHOU Dao-cheng1， ZHAO Heng-xia1， LI Hui-lin1， LIU De-liang1， Qu Xin1， Li Zeng-ying1， WU Mu-ying1， CHEN Ye2， ZHANG Yao-ting3， Instructor： WANG Meng-yong1 （1. Traditional Chinese Medicine Hospital of Shenzhen， Shenzhen 518033， China； 2. Longhua Central Hospital of Shenzhen， Shenzhen 518000， China； 3. Traditional Chinese Medicine Hospital of Pingxiang， Pingxiang 337000， China）
Abstract： To summarize the clinical experience of Professor WANG Meng-yong in the treatment of uric acid nephropathy. Professor WANG believes that the disease is mainly caused by spleen and kidney deficiency， disorder of function of Sanjiao， and pathological products， such as phlegm dampness and blood stasis and other metabolic disorders. Therefore， the treatment should distinguish symptoms and essence. Starting from pathogenesis and pathological features of spleen and kidney deficiency and phlegm dampness and blood stasis， the treatment should flexibly apply the methods of nourishing spleen and kidney， reducing phlegm and dispelling humidity， and activating blood and using diuretic of hydragogue to alleviate water retention， which can greatly reduce side effects caused by the long-term use of Western medicine and the onset of gout， and then to help disease recovery.
Key words： experience of famous doctors； WANG Meng-yong； uric acid nephropathy
尿酸性腎病（亦称痛风性肾病）是指由于嘌呤代谢紊乱，血尿酸升高，引起尿酸及其结晶沉积于肾脏，造成肾损害的一类疾病。病变主要累及肾小管和间质，临床表现为慢性高尿酸血症、轻中度蛋白尿、酸性尿、肉眼或镜下血尿，多伴肥胖、高血压、血脂紊乱、水肿、关节肿胀不利等。
深圳市中医院王孟庸教授是国家名中医药专家、广东省名中医、深圳市首批名老中医药专家经验传承指导老师，早年师承近代名医姚正平先生，从事中医肾病临床、教学、科研已60年，承古而不泥古，注重创新，观点新颖，严谨客观，擅长治疗难治性肾病
基金项目：国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目（2012年）
通讯作者：赵恒侠，E-mail：2073558282@qq.com
综合征、肾功能不全、糖尿病肾病等肾内科疾病及糖尿病、甲状腺疾病等内分泌疾病。在治疗尿酸性肾病的过程中，对疾病的病因病机、发展演变形成了独特的学术见解，且临床疗效显著。笔者有幸跟师侍诊，获益匪浅。现将其治疗尿酸性肾病经验整理如下。
1 病因病机
中医古籍无“尿酸性肾病”病名，根据其临床特点可归属于中医学“痹证”“腰痛”“石淋”“水肿”“虚劳”“关格”等范畴。王师认为，本病的病因有内外之分：内因主要为内伤七情、饮食不节、嗜食肥甘厚味等，使脾胃运化失常，则湿浊内生，肾司二便，排泄湿浊失常，则湿浊内聚，肝失疏泄，则气机升降失调，气血津液等运行障碍；外因多为风、寒、湿、热等外邪侵袭，闭阻经络关节，气血运行不畅，湿凝则为痰。痰湿内阻，影响气血运行，且发病日久则多瘀。本病基本病机为肝、脾、肾三脏亏虚，痰湿瘀浊内停，正虚邪实，虚实夹杂。内外合邪，均易产生痰湿瘀浊等机体代谢的病理产物，其停留体内又使脾之运化失常，肾之气化不利，肝之疏泄不畅，排泄湿浊功能减退，进一步加重病情，故痰湿瘀浊在本病的形成、发展演变过程中具有重要作用。总之，本病病位在肾，但与肝、脾等脏腑代谢功能失常，痰湿瘀浊等病理产物的形成紧密相关，其中根本在于脾肾两脏亏虚。 2 治法
2.1 健脾益肾、扶正固本
《杂病会心录》云：“脾元健运，则散精于肺，而肌腠坚固，外湿无由而入；肾气充实，则阴阳调和有度，内湿何由而生。”肾为先天之本，主藏精，主水。肾元亏虚，封藏失职，精气不藏，则精微外泄。脾胃为后天之本，气血生化之源，主运化，为一身气机升降之枢纽。王师认为，本病根本在于脾肾亏虚，阴阳气血逆乱。临床上，尿酸性肾病患者在稳定期常表现为面色无华，倦怠乏力，气短懒言，头晕，腰膝酸软，食少纳差，双下肢浮肿，口淡不渴，尿频，舌淡、边有齿痕，苔薄，脉沉细等脾肾两虚症候。其中脾肾气虚者，常选用黄芪、茯苓、白术、莲子肉、党参、山药、白扁豆、金樱子、菟丝子等健脾益肾补气之品；脾肾气阴两虚者，常选太子参、麦冬、石斛、沙参、玉竹、玄参、牡丹皮、熟地黄等；脾肾阳虚者，常用肉桂、淫羊藿、巴戟天、鹿茸、牛膝、仙茅等；脾肾阴阳两虚者，常用黄芪、女贞子、墨旱莲、山萸肉、牡丹皮、肉苁蓉、巴戟天等；肾精不足者，常用黄精、枸杞子、菟丝子、沙苑子、茺蔚子等益肾填精之品；肾中精气严重亏虚者，以血肉有情之品，如鹿角胶、紫河车、龟甲等填精益髓、益气养血、培补精气。
2.2 化痰祛湿、升清降浊
《张氏医通》称“肥人肢节病，多是风湿痰饮流注……壮年人性燥亲嗜膏粱厚味”。《医学入门·痛风》载：“形肥勇者，多外因风湿生痰。”饮酒过度、偏食膏粱厚味、甘美甜腻食品，使脾运失健，助湿生痰，痰湿流注肌体，形成肥胖，故有“肥人多湿多痰”之说。临床上，痰湿困脾者，常表现为关节肿胀，甚则关节周围漫肿，局部酸麻疼痛，头蒙目眩，身倦困重，胸脘痞闷，口淡不欲饮，口黏多痰，舌胖质黯，苔白腻，脉弦滑或缓。若痰湿困脾者，常用陈皮、法半夏、茯苓、苍术、薏苡仁、猪苓等健脾化痰之品。朱丹溪云：“善治痰者不治痰而治气，气顺则一身津液亦隨之而顺矣。”痰气交阻者，常选用枳壳、厚朴、砂仁、木香等健脾行气之品升清降浊，气机调畅，则痰湿易除。
《临证指南医案》有“湿为重浊有质之邪”，《素问·太阳阳明论篇》“伤于湿者，下先受之”，即湿邪具有黏滞、重浊、趋下的特性，湿邪可从外受或由内生，可从寒化可从热化，均可导致脾肾功能失调。临床上，尿酸性肾病急性发作期常有寒化和热化表现。其中寒湿困阻者，常表现为形寒畏冷、关节疼痛重着、屈伸不利、遇寒痛增、得热稍减、痛处不红、昼轻夜重、天气变化时明显，舌淡，苔白，脉弦紧，常用桂枝、威灵仙、羌活、桑枝、细辛、紫苏叶等散寒除湿通络；湿热留恋者，常表现为足趾、足背、踝、手指、膝关节等全身多处关节红肿疼痛，伴发热、恶寒、口干、尿黄、便秘，舌红，苔黄腻，脉弦滑数，常用茵陈、藿香、佩兰、土茯苓、泽泻、赤小豆、车前子、萆薢、蒲公英、瞿麦、萹蓄、滑石、栀子等清热利湿及芳香化湿之品，因势利导，导邪外出，使邪去有通路。
2.3 活血化瘀、利水通络
《金匮要略·水气病脉证并治》有“血不利则为水”，《血证论》云：“血结亦病水，水结亦病血”，“瘀血化水，亦发水肿，是血病兼水也。”《医林改错》有“久病入络为血瘀”。临床上，瘀水互结者，常表现为面色黧黑，全身关节刺痛，痛有定处、拒按，肌肤甲错，腰痛，唇色瘀黯，舌紫黯，舌下脉络瘀滞，脉细涩。王师认为，尿酸性肾病日久必导致脏腑虚弱，正气亏损，气虚无力行血，血行不畅，则瘀阻脉络。血瘀又极易导致病情迁延反复，形成恶性循环。对此，可用赤芍、当归、桃仁、牛膝、红花、鸡血藤、三七、益母草等活血化瘀之品。痹证日久，血脉不通者，可少佐烫水蛭、土鳖虫、穿山甲、地龙、蜈蚣、全蝎等血肉有情之品，性善走窜，搜风通络；伴皮下结节者，可选用贝母、皂角刺、山慈菇、连翘等软坚散结之品。
2.4 合理饮食，综合调理
尿酸性肾病的形成及演变与不合理的饮食习惯密切相关，因此，健康合理的饮食习惯是预防尿酸性肾病的基础。①严格控制饮食，忌高嘌呤饮食，如动物内脏、豆类及豆制品、菠菜、海鲜、啤酒、老火汤等，从根本上减少尿酸的生成；②养成勤喝水的习惯，每日至少2000～3000 mL，促进尿酸排泄；③对慢性尿酸性肾病患者，可灵活选用碳酸氢钠，碱化尿液，以及别嘌呤醇、非布司他等降尿酸药抑制尿酸生成，西药治疗可有效弥补中药治疗的不足，两者相辅相成；④患者应避免久居阴冷潮湿之地，保持居住环境干燥整洁，进行适度的锻炼，养成乐观向上的人生态度。
3 典型病例
案例1：患者，男，27岁，2013年9月5日初诊。双侧足趾跖关节疼痛，皮肤发热红肿间作2年余，3 d前进食海鲜后出现双侧足趾跖关节红肿疼痛，于外院查“血肌酐189 μmol/L，血尿酸768 μmol/L，血尿素氮12 mmol/L”，经服双氯芬酸钠、秋水仙碱等，症状稍缓解，但偶有发作。刻下：精神萎靡，疲倦乏力，双侧足趾跖关节红肿疼痛、痛无定处，形体肥胖，舌黯红，苔黄微腻，脉弦滑。西医诊断：痛风性关节炎，痛风性肾病，慢性肾功能不全。中医诊断：痹证（湿浊蕴结，痰瘀阻络）。治以祛湿利浊、化痰行瘀为法。方药：当归15 g，赤芍10 g，黄芪30 g，猪苓30 g，女贞子15 g，墨旱莲30 g，鸡血藤15 g，荷叶10 g，乌梅10 g，桑枝30 g，炮山甲5 g，莪术10 g，威灵仙15 g，百部10 g。7剂，每日1剂，水煎，分2次服。嘱患者低嘌呤饮食，忌肥甘厚味，勤饮水，多运动。
2013年9月15日二诊：精神状态一般，面有色泽，无关节红肿疼痛，舌黯红，苔腻，脉弦滑。守方去炮山甲、莪术，加桂枝15 g、防风10 g、苍术30 g。继服10剂。
2013年9月25日三诊：无特殊不适，舌质红，苔薄腻，脉弦细。查血肌酐148 μmol/L，血尿酸461 μmol/L，血尿素氮11 mmol/L。守方去苍术，加萆薢15 g。继服7剂。嘱患者合理控制饮食，适度锻炼，至今痛风未复发。
按：本案患者为年轻男性，形体偏胖，嗜食肥甘厚味，痰湿困脾，加之岭南之地气候炎热潮湿，湿气上蒸，停留机体，日久入络，痰瘀湿浊之邪阻滞经脉、关节，不通则痛而发为本病。法当祛湿利浊、化痰行瘀。方中黄芪大补元气，气行则血行，气畅则痰湿易除；当归、鸡血藤、赤芍活血利水通络；猪苓、荷叶利水祛湿化浊；女贞子、墨旱莲、乌梅益气养阴，兼有活血之功；桑枝、威灵仙善祛风除湿、通络止痛；炮山甲、莪术破血行气、通经散结；百部甘寒润肺祛痰。二诊时，患者关节疼痛消失，故改用桂枝温通通络，防风、苍术祛风除湿。三诊时，加萆薢祛风湿、利小便，因势利导，使湿浊之邪从下焦排出。诸药合用，标本同治，扶正祛邪，虚实兼顾。 案例2：患者，男，39岁，2013年9月10日初诊。有痛风病史4年，左足第一跖趾关节明显肿大变形，遇天寒潮湿季节则痛风反复发作，外院西医治疗不甚理想。刻下：面色晦黯，双膝关节肿胀疼痛、屈伸不利，遇寒加剧，腰膝酸软，头昏乏力，双下肢浮肿，全身皮肤多处可见黑斑样色素沉着，纳眠一般，夜尿清长，大便可，舌淡胖、边有齿痕，苔白，脉弦滑。查：血肌酐225 μmol/L，尿素氮8.5 mmol/L，尿酸521 μmol/L，尿蛋白158 g/L。西医诊断：痛风性关节炎，痛风性肾病，慢性肾功能不全。中医诊断：痹证（脾肾阳虚，湿浊内盛）。治以温脾暖肾、祛湿化浊为法。方药如下：柴胡15 g，桑枝30 g，威灵仙10 g，紫苏叶10 g，桂枝10 g，女贞子30 g，墨旱莲30 g，当归15 g，淫羊藿10 g，猪苓30 g，阿胶10 g，麻黄10 g，连翘10 g，白芷10 g，山慈菇15 g，巴戟天10 g，仙茅10 g。7剂，每日1剂，水煎，分2次服。嘱患者禁食豆制品、海鲜、动物内脏、老火汤等，避免劳累和情绪波动。
2013年9月17日二诊：关节肿胀疼痛减轻，双下肢浮肿、腰膝酸软缓解，面部色斑、色素沉着较前改善，舌淡，苔白，脉弦细。复查血肌酐183 μmol/L，尿素氮8.0 mmol/L，尿酸467 μmol/L，尿蛋白135 g/L。守方加芥子10 g。继服7剂。
2013年9月30日三诊：无关节疼痛，无双下肢浮肿，腰膝酸软明显减轻，面部色黑变浅，双膝关节畏寒，舌淡，苔白，脉弦细。复查血肌酐167 μmol/L，尿素氮6.9 mmol/L，尿酸421 μmol/L。守方去阿胶、白芷，加鹿角胶10 g、常山5 g。继服7剂。
2013年12月15日四诊：3个月来痛风未发，面部色黑明显改善，舌淡，苔白，脉弦细。复查血肌酐127 μmol/L，尿素氮5.7 mmol/L，尿酸386 μmol/L。守方随证加减以巩固疗效，随访至今未复发。
按：本案患者为中年男性，病程日久，脾肾亏虚，湿浊内盛，痹阻肢体关节，经络气血不通则痛。法当温脾暖肾、祛湿化浊。方中淫羊藿、巴戟天、仙茅温肾助阳；女贞子、墨旱莲、当归、阿胶益气养阴补血，阴中求阳，阳中求阴；麻黄、桂枝温经通络；威灵仙、桑枝、白芷祛风除湿、通络止痛；柴胡、紫苏叶行气除湿；猪苓淡渗利湿，使邪有出路；连翘、山慈菇化痰软坚散结。二诊时加芥子，性善走散，祛痰利气、散结消肿。三诊时，加鹿角胶补血益精、温补肝肾，常山利气除痰。诸药加减，补虚泻实，标本兼顾。
4 结语
目前，本病西医治疗仍以抑制尿酸合成及促进尿酸排泄为主，但疗效不甚理想，且不良反应较大，长期服用甚至可能损害肾功能。王师认为，本病以脾肾亏虚、三焦气化功能失调为本，痰湿瘀浊等机体代谢障碍形成的病理产物为标，治疗应先分清标本虚实，从脾肾虧虚及痰湿瘀浊的病机和病理特点出发，灵活应用健脾益肾、化痰除湿、活血利水等法，可极大减少长期服用相关西药的不良反应，减少痛风发作。
（收稿日期：2016-09-19；编辑：梅智胜）
关键词：名医经验；王孟庸；尿酸性肾病
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.10.024
中图分类号：R272.969.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）10-0099-03
Summary of Clinical Experience of Professor WANG Meng-yong in Treating Uric Acid Nephropathy ZHOU Dao-cheng1， ZHAO Heng-xia1， LI Hui-lin1， LIU De-liang1， Qu Xin1， Li Zeng-ying1， WU Mu-ying1， CHEN Ye2， ZHANG Yao-ting3， Instructor： WANG Meng-yong1 （1. Traditional Chinese Medicine Hospital of Shenzhen， Shenzhen 518033， China； 2. Longhua Central Hospital of Shenzhen， Shenzhen 518000， China； 3. Traditional Chinese Medicine Hospital of Pingxiang， Pingxiang 337000， China）
Abstract： To summarize the clinical experience of Professor WANG Meng-yong in the treatment of uric acid nephropathy. Professor WANG believes that the disease is mainly caused by spleen and kidney deficiency， disorder of function of Sanjiao， and pathological products， such as phlegm dampness and blood stasis and other metabolic disorders. Therefore， the treatment should distinguish symptoms and essence. Starting from pathogenesis and pathological features of spleen and kidney deficiency and phlegm dampness and blood stasis， the treatment should flexibly apply the methods of nourishing spleen and kidney， reducing phlegm and dispelling humidity， and activating blood and using diuretic of hydragogue to alleviate water retention， which can greatly reduce side effects caused by the long-term use of Western medicine and the onset of gout， and then to help disease recovery.
Key words： experience of famous doctors； WANG Meng-yong； uric acid nephropathy
尿酸性腎病（亦称痛风性肾病）是指由于嘌呤代谢紊乱，血尿酸升高，引起尿酸及其结晶沉积于肾脏，造成肾损害的一类疾病。病变主要累及肾小管和间质，临床表现为慢性高尿酸血症、轻中度蛋白尿、酸性尿、肉眼或镜下血尿，多伴肥胖、高血压、血脂紊乱、水肿、关节肿胀不利等。
深圳市中医院王孟庸教授是国家名中医药专家、广东省名中医、深圳市首批名老中医药专家经验传承指导老师，早年师承近代名医姚正平先生，从事中医肾病临床、教学、科研已60年，承古而不泥古，注重创新，观点新颖，严谨客观，擅长治疗难治性肾病
基金项目：国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目（2012年）
通讯作者：赵恒侠，E-mail：2073558282@qq.com
综合征、肾功能不全、糖尿病肾病等肾内科疾病及糖尿病、甲状腺疾病等内分泌疾病。在治疗尿酸性肾病的过程中，对疾病的病因病机、发展演变形成了独特的学术见解，且临床疗效显著。笔者有幸跟师侍诊，获益匪浅。现将其治疗尿酸性肾病经验整理如下。
1 病因病机
中医古籍无“尿酸性肾病”病名，根据其临床特点可归属于中医学“痹证”“腰痛”“石淋”“水肿”“虚劳”“关格”等范畴。王师认为，本病的病因有内外之分：内因主要为内伤七情、饮食不节、嗜食肥甘厚味等，使脾胃运化失常，则湿浊内生，肾司二便，排泄湿浊失常，则湿浊内聚，肝失疏泄，则气机升降失调，气血津液等运行障碍；外因多为风、寒、湿、热等外邪侵袭，闭阻经络关节，气血运行不畅，湿凝则为痰。痰湿内阻，影响气血运行，且发病日久则多瘀。本病基本病机为肝、脾、肾三脏亏虚，痰湿瘀浊内停，正虚邪实，虚实夹杂。内外合邪，均易产生痰湿瘀浊等机体代谢的病理产物，其停留体内又使脾之运化失常，肾之气化不利，肝之疏泄不畅，排泄湿浊功能减退，进一步加重病情，故痰湿瘀浊在本病的形成、发展演变过程中具有重要作用。总之，本病病位在肾，但与肝、脾等脏腑代谢功能失常，痰湿瘀浊等病理产物的形成紧密相关，其中根本在于脾肾两脏亏虚。 2 治法
2.1 健脾益肾、扶正固本
《杂病会心录》云：“脾元健运，则散精于肺，而肌腠坚固，外湿无由而入；肾气充实，则阴阳调和有度，内湿何由而生。”肾为先天之本，主藏精，主水。肾元亏虚，封藏失职，精气不藏，则精微外泄。脾胃为后天之本，气血生化之源，主运化，为一身气机升降之枢纽。王师认为，本病根本在于脾肾亏虚，阴阳气血逆乱。临床上，尿酸性肾病患者在稳定期常表现为面色无华，倦怠乏力，气短懒言，头晕，腰膝酸软，食少纳差，双下肢浮肿，口淡不渴，尿频，舌淡、边有齿痕，苔薄，脉沉细等脾肾两虚症候。其中脾肾气虚者，常选用黄芪、茯苓、白术、莲子肉、党参、山药、白扁豆、金樱子、菟丝子等健脾益肾补气之品；脾肾气阴两虚者，常选太子参、麦冬、石斛、沙参、玉竹、玄参、牡丹皮、熟地黄等；脾肾阳虚者，常用肉桂、淫羊藿、巴戟天、鹿茸、牛膝、仙茅等；脾肾阴阳两虚者，常用黄芪、女贞子、墨旱莲、山萸肉、牡丹皮、肉苁蓉、巴戟天等；肾精不足者，常用黄精、枸杞子、菟丝子、沙苑子、茺蔚子等益肾填精之品；肾中精气严重亏虚者，以血肉有情之品，如鹿角胶、紫河车、龟甲等填精益髓、益气养血、培补精气。
2.2 化痰祛湿、升清降浊
《张氏医通》称“肥人肢节病，多是风湿痰饮流注……壮年人性燥亲嗜膏粱厚味”。《医学入门·痛风》载：“形肥勇者，多外因风湿生痰。”饮酒过度、偏食膏粱厚味、甘美甜腻食品，使脾运失健，助湿生痰，痰湿流注肌体，形成肥胖，故有“肥人多湿多痰”之说。临床上，痰湿困脾者，常表现为关节肿胀，甚则关节周围漫肿，局部酸麻疼痛，头蒙目眩，身倦困重，胸脘痞闷，口淡不欲饮，口黏多痰，舌胖质黯，苔白腻，脉弦滑或缓。若痰湿困脾者，常用陈皮、法半夏、茯苓、苍术、薏苡仁、猪苓等健脾化痰之品。朱丹溪云：“善治痰者不治痰而治气，气顺则一身津液亦隨之而顺矣。”痰气交阻者，常选用枳壳、厚朴、砂仁、木香等健脾行气之品升清降浊，气机调畅，则痰湿易除。
《临证指南医案》有“湿为重浊有质之邪”，《素问·太阳阳明论篇》“伤于湿者，下先受之”，即湿邪具有黏滞、重浊、趋下的特性，湿邪可从外受或由内生，可从寒化可从热化，均可导致脾肾功能失调。临床上，尿酸性肾病急性发作期常有寒化和热化表现。其中寒湿困阻者，常表现为形寒畏冷、关节疼痛重着、屈伸不利、遇寒痛增、得热稍减、痛处不红、昼轻夜重、天气变化时明显，舌淡，苔白，脉弦紧，常用桂枝、威灵仙、羌活、桑枝、细辛、紫苏叶等散寒除湿通络；湿热留恋者，常表现为足趾、足背、踝、手指、膝关节等全身多处关节红肿疼痛，伴发热、恶寒、口干、尿黄、便秘，舌红，苔黄腻，脉弦滑数，常用茵陈、藿香、佩兰、土茯苓、泽泻、赤小豆、车前子、萆薢、蒲公英、瞿麦、萹蓄、滑石、栀子等清热利湿及芳香化湿之品，因势利导，导邪外出，使邪去有通路。
2.3 活血化瘀、利水通络
《金匮要略·水气病脉证并治》有“血不利则为水”，《血证论》云：“血结亦病水，水结亦病血”，“瘀血化水，亦发水肿，是血病兼水也。”《医林改错》有“久病入络为血瘀”。临床上，瘀水互结者，常表现为面色黧黑，全身关节刺痛，痛有定处、拒按，肌肤甲错，腰痛，唇色瘀黯，舌紫黯，舌下脉络瘀滞，脉细涩。王师认为，尿酸性肾病日久必导致脏腑虚弱，正气亏损，气虚无力行血，血行不畅，则瘀阻脉络。血瘀又极易导致病情迁延反复，形成恶性循环。对此，可用赤芍、当归、桃仁、牛膝、红花、鸡血藤、三七、益母草等活血化瘀之品。痹证日久，血脉不通者，可少佐烫水蛭、土鳖虫、穿山甲、地龙、蜈蚣、全蝎等血肉有情之品，性善走窜，搜风通络；伴皮下结节者，可选用贝母、皂角刺、山慈菇、连翘等软坚散结之品。
2.4 合理饮食，综合调理
尿酸性肾病的形成及演变与不合理的饮食习惯密切相关，因此，健康合理的饮食习惯是预防尿酸性肾病的基础。①严格控制饮食，忌高嘌呤饮食，如动物内脏、豆类及豆制品、菠菜、海鲜、啤酒、老火汤等，从根本上减少尿酸的生成；②养成勤喝水的习惯，每日至少2000～3000 mL，促进尿酸排泄；③对慢性尿酸性肾病患者，可灵活选用碳酸氢钠，碱化尿液，以及别嘌呤醇、非布司他等降尿酸药抑制尿酸生成，西药治疗可有效弥补中药治疗的不足，两者相辅相成；④患者应避免久居阴冷潮湿之地，保持居住环境干燥整洁，进行适度的锻炼，养成乐观向上的人生态度。
3 典型病例
案例1：患者，男，27岁，2013年9月5日初诊。双侧足趾跖关节疼痛，皮肤发热红肿间作2年余，3 d前进食海鲜后出现双侧足趾跖关节红肿疼痛，于外院查“血肌酐189 μmol/L，血尿酸768 μmol/L，血尿素氮12 mmol/L”，经服双氯芬酸钠、秋水仙碱等，症状稍缓解，但偶有发作。刻下：精神萎靡，疲倦乏力，双侧足趾跖关节红肿疼痛、痛无定处，形体肥胖，舌黯红，苔黄微腻，脉弦滑。西医诊断：痛风性关节炎，痛风性肾病，慢性肾功能不全。中医诊断：痹证（湿浊蕴结，痰瘀阻络）。治以祛湿利浊、化痰行瘀为法。方药：当归15 g，赤芍10 g，黄芪30 g，猪苓30 g，女贞子15 g，墨旱莲30 g，鸡血藤15 g，荷叶10 g，乌梅10 g，桑枝30 g，炮山甲5 g，莪术10 g，威灵仙15 g，百部10 g。7剂，每日1剂，水煎，分2次服。嘱患者低嘌呤饮食，忌肥甘厚味，勤饮水，多运动。
2013年9月15日二诊：精神状态一般，面有色泽，无关节红肿疼痛，舌黯红，苔腻，脉弦滑。守方去炮山甲、莪术，加桂枝15 g、防风10 g、苍术30 g。继服10剂。
2013年9月25日三诊：无特殊不适，舌质红，苔薄腻，脉弦细。查血肌酐148 μmol/L，血尿酸461 μmol/L，血尿素氮11 mmol/L。守方去苍术，加萆薢15 g。继服7剂。嘱患者合理控制饮食，适度锻炼，至今痛风未复发。
按：本案患者为年轻男性，形体偏胖，嗜食肥甘厚味，痰湿困脾，加之岭南之地气候炎热潮湿，湿气上蒸，停留机体，日久入络，痰瘀湿浊之邪阻滞经脉、关节，不通则痛而发为本病。法当祛湿利浊、化痰行瘀。方中黄芪大补元气，气行则血行，气畅则痰湿易除；当归、鸡血藤、赤芍活血利水通络；猪苓、荷叶利水祛湿化浊；女贞子、墨旱莲、乌梅益气养阴，兼有活血之功；桑枝、威灵仙善祛风除湿、通络止痛；炮山甲、莪术破血行气、通经散结；百部甘寒润肺祛痰。二诊时，患者关节疼痛消失，故改用桂枝温通通络，防风、苍术祛风除湿。三诊时，加萆薢祛风湿、利小便，因势利导，使湿浊之邪从下焦排出。诸药合用，标本同治，扶正祛邪，虚实兼顾。 案例2：患者，男，39岁，2013年9月10日初诊。有痛风病史4年，左足第一跖趾关节明显肿大变形，遇天寒潮湿季节则痛风反复发作，外院西医治疗不甚理想。刻下：面色晦黯，双膝关节肿胀疼痛、屈伸不利，遇寒加剧，腰膝酸软，头昏乏力，双下肢浮肿，全身皮肤多处可见黑斑样色素沉着，纳眠一般，夜尿清长，大便可，舌淡胖、边有齿痕，苔白，脉弦滑。查：血肌酐225 μmol/L，尿素氮8.5 mmol/L，尿酸521 μmol/L，尿蛋白158 g/L。西医诊断：痛风性关节炎，痛风性肾病，慢性肾功能不全。中医诊断：痹证（脾肾阳虚，湿浊内盛）。治以温脾暖肾、祛湿化浊为法。方药如下：柴胡15 g，桑枝30 g，威灵仙10 g，紫苏叶10 g，桂枝10 g，女贞子30 g，墨旱莲30 g，当归15 g，淫羊藿10 g，猪苓30 g，阿胶10 g，麻黄10 g，连翘10 g，白芷10 g，山慈菇15 g，巴戟天10 g，仙茅10 g。7剂，每日1剂，水煎，分2次服。嘱患者禁食豆制品、海鲜、动物内脏、老火汤等，避免劳累和情绪波动。
2013年9月17日二诊：关节肿胀疼痛减轻，双下肢浮肿、腰膝酸软缓解，面部色斑、色素沉着较前改善，舌淡，苔白，脉弦细。复查血肌酐183 μmol/L，尿素氮8.0 mmol/L，尿酸467 μmol/L，尿蛋白135 g/L。守方加芥子10 g。继服7剂。
2013年9月30日三诊：无关节疼痛，无双下肢浮肿，腰膝酸软明显减轻，面部色黑变浅，双膝关节畏寒，舌淡，苔白，脉弦细。复查血肌酐167 μmol/L，尿素氮6.9 mmol/L，尿酸421 μmol/L。守方去阿胶、白芷，加鹿角胶10 g、常山5 g。继服7剂。
2013年12月15日四诊：3个月来痛风未发，面部色黑明显改善，舌淡，苔白，脉弦细。复查血肌酐127 μmol/L，尿素氮5.7 mmol/L，尿酸386 μmol/L。守方随证加减以巩固疗效，随访至今未复发。
按：本案患者为中年男性，病程日久，脾肾亏虚，湿浊内盛，痹阻肢体关节，经络气血不通则痛。法当温脾暖肾、祛湿化浊。方中淫羊藿、巴戟天、仙茅温肾助阳；女贞子、墨旱莲、当归、阿胶益气养阴补血，阴中求阳，阳中求阴；麻黄、桂枝温经通络；威灵仙、桑枝、白芷祛风除湿、通络止痛；柴胡、紫苏叶行气除湿；猪苓淡渗利湿，使邪有出路；连翘、山慈菇化痰软坚散结。二诊时加芥子，性善走散，祛痰利气、散结消肿。三诊时，加鹿角胶补血益精、温补肝肾，常山利气除痰。诸药加减，补虚泻实，标本兼顾。
4 结语
目前，本病西医治疗仍以抑制尿酸合成及促进尿酸排泄为主，但疗效不甚理想，且不良反应较大，长期服用甚至可能损害肾功能。王师认为，本病以脾肾亏虚、三焦气化功能失调为本，痰湿瘀浊等机体代谢障碍形成的病理产物为标，治疗应先分清标本虚实，从脾肾虧虚及痰湿瘀浊的病机和病理特点出发，灵活应用健脾益肾、化痰除湿、活血利水等法，可极大减少长期服用相关西药的不良反应，减少痛风发作。
（收稿日期：2016-09-19；编辑：梅智胜）