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摘 要 观察米非司酮配伍米索前列醇终止妊娠的临床效果，从而确定不同个体对药物的不同反应。结果证实米非司酮配伍米索前列醇终止妊娠是安全、有效的方法，为临床广泛安全开展药物终止早孕提供了更多的经验。
关键词 米非司酮 米索前列醇 流产
资料与方法
1999年9月～2002年10月选择年龄20～45岁、停经时间为36～50天，共238例患者，妇科检查及尿妊娠试验证明阴道B超检查见到宫内妊娠囊(①排除心、肝、肾疾病；②排除溶血、凝血、血栓性疾病；③无用药禁忌证者均为自愿服药。)。经B超超声检查，将孕囊分别为0.2～0.4cm，0.4～0.6cm，0.6～1.8cm，1.8～2.0cm者选入。对于孕囊和孕周明显不符合者不予选入。
仪器与方法：采用高尖端影像仪，探头为3.5MHz，在膀胱充盈情况下，经腹部探查子宫、附件及整个盆腔。探查子宫周围有无液性暗区、包块及孕囊的大小与周边组织的关系和内部血流信号，排除宫外妊娠。
治疗方案及随访：空腹2小时后，口服25～50mg米非司酮片1日2次，连服2～3天，总量150mg，每次服药后禁食2小时。第4天空腹温水服用米索前列醇600μg，之后留院观察6小时，孕囊排出后方可离院。未见孕囊排出者，可嘱其离院，回家观察。嘱：病人出血量多于平时月经量3倍以上者随访。于服药后7～10天及4～6周常规复诊。了解出血量及有无组织物排出，出血停止时间及月经量的恢复情况。第1次复诊常规B超检查宫内情况，持续妊娠和不全流产者，可行清宫术。
判断标准：大部分孕妇在服用米索后开始出血，仅有少数孕妇在服用米索前即出血。约86%的孕妇在服用米索后4～6小时排出绒毛胚囊。约12%的孕妇在服用米索后8小时～1周内排出妊娠物。约2%的孕妇药物流产失败，需人工终止妊娠。
实验结果
妊娠终止情况：平均停经天数43±7天，服药后少数病人有轻度恶心、呕吐、眩晕、乏力和下腹痛，肛门坠胀感和子宫出血，但不需特殊处理。成功全流产率98%，失败率2%。
胎囊消失情况：用药后见完整胎囊排出者199例；未见明显胎囊排出者，1周后经超声检查示宫内回声欠均匀和混合型暗区者34例，需要清宫，5例未见胎囊排出，需进行人工流产手术。
月经恢复情况：平均月经恢复时间为30±6天，多数病人月经量无明显变化，少数病人月经量增加，与普通人工流产手术后月经恢复情况相似。
讨 论
米非司酮为受体水平抗孕激素药，具有终止早孕、抗着床、诱导月经及促进宫颈成熟等作用，能明显增高妊娠子宫对前列腺素的敏感性。小剂量米非司酮序贯合并前列腺素类药物，可得到满意的终止早孕效果。本品口服吸收迅速，半合成及合成米非司酮血药浓度达峰时间分别为1.5和0.81小时，血药峰值分别为0.8mg/L和2.34mg/L，但有明显个体差异。体内消除缓慢，消除半衰期约20～34小时。服药后72小时血药水平仍可维持在0.2mg/L左右。本品有明显首过效应，口服1～2小时后血中代谢产物水平已可超过母体化合物。
米非司酮片与米索前列醇合并使用，可用于终止停经49天内的妊娠。
米索前列醇对不同时期妊娠均有终止作用。其所致强烈子宫收缩影响胎盘血液供应和胎盘功能而发生流产。收缩子宫平滑肌的机制可能与前列腺素使子宫平滑肌细胞内游离钙释放增加有关。由于PG刺激宫颈纤维细胞，使胶原酶及弹性蛋白酶对宫颈胶原加速裂解，所以对宫颈有软化及扩张作用，可用于人工流产手术前扩张宫颈。此外，也可能是宫颈基质变异使胶原纤维排列改变所致。本品口服吸收迅速，吸收率为70%～80%。由于吸收后很快转化为米索前列醇酸，所以血浆内不易检测到原型药物，口服200～400μg，0.5～1.0小时血浆内米索前列醇达血浓度峰值，用RIA测血浆游离代谢物峰值为0.309～0.685μg/L，用薄层放射法测总放射活性为2～4μg/L。血浆蛋白结合率为81%～89%，胃肠、肝肾组织中的浓度比血浆中低。米索前列醇酸在血浆中的水平变化很大，但使用单次剂量200～400μg后其平均值表现为线性关系。重复给药期间(400μg，2次/日)，未发现米索前列醇酸的积累。血浆浓度与治疗的第1天和第4 天相似。与食物同服时其血浆峰浓度降低，但米索前列醇总量并无明显减少。同时服用抗酸 剂能降低米索前列醇酸的利用率。人体中快速消除相t1/2为1.7±0.06小时，慢速消除相为 157±16.9小时，约80%在24小时以代谢物的形式从尿和粪便中排出。口服放射标记的米索前列醇后，约80%的检测的放射性在尿中出现。米索前列醇酸对肾损害患者的药物动力学研究表明，轻至中度损害与正常肾脏无明显变化，但AUC值几乎为有严重肾损害者的2倍。
以往认为只要月经规律，停经49天以内采用药物流产越早越好，忽视了盲目用药带来的负面影响，在临床常可见到服药后来看病的患者中，宫外孕较多或胚胎仍继续存活以及阴道流血持续时间较长的，甚至造成盆腔感染的患者。询问病史多数都没有在医生的正确指导和B超检查后用药，给患者带来极大的痛苦。所以，我们应用阴道B超检查，以确定孕龄及胎囊、胎芽的大小，正确指导病人应用药物流产，提高完全流产率。本研究说明，使用口服米非司酮配伍米索前列醇，在阴道B超的检查配合下，掌握好孕囊大小，对终止早孕是一种安全、高效、简便、易行的好办法，完全可避免因人工流产手术所致的子宫穿孔，刮宫过深致内膜基底层损伤、宫腔粘连等并发症。本文结果还提示，阴道B超检查结果报告胎囊较小的药流效果不够理想，这与子宫较硬，宫颈较长有关，而孕囊在0.6～1.8cm，1.8～2.0cm者的完全流产率较高，故阴道B超对诊断胎囊大小、准确掌握药物流产时机非常重要。
本组结论表明，米非司酮是一种抗孕激素，从子宫受体水平干扰孕酮对妊娠的支持作用，使妊娠的绒毛组织及蜕膜变性，与米索前列醇配伍使用，可以使发育中的胚囊坏死而发生流产，是一种安全、可靠、有效的非手术终止早孕的方法。
关键词 米非司酮 米索前列醇 流产
资料与方法
1999年9月～2002年10月选择年龄20～45岁、停经时间为36～50天，共238例患者，妇科检查及尿妊娠试验证明阴道B超检查见到宫内妊娠囊(①排除心、肝、肾疾病；②排除溶血、凝血、血栓性疾病；③无用药禁忌证者均为自愿服药。)。经B超超声检查，将孕囊分别为0.2～0.4cm，0.4～0.6cm，0.6～1.8cm，1.8～2.0cm者选入。对于孕囊和孕周明显不符合者不予选入。
仪器与方法：采用高尖端影像仪，探头为3.5MHz，在膀胱充盈情况下，经腹部探查子宫、附件及整个盆腔。探查子宫周围有无液性暗区、包块及孕囊的大小与周边组织的关系和内部血流信号，排除宫外妊娠。
治疗方案及随访：空腹2小时后，口服25～50mg米非司酮片1日2次，连服2～3天，总量150mg，每次服药后禁食2小时。第4天空腹温水服用米索前列醇600μg，之后留院观察6小时，孕囊排出后方可离院。未见孕囊排出者，可嘱其离院，回家观察。嘱：病人出血量多于平时月经量3倍以上者随访。于服药后7～10天及4～6周常规复诊。了解出血量及有无组织物排出，出血停止时间及月经量的恢复情况。第1次复诊常规B超检查宫内情况，持续妊娠和不全流产者，可行清宫术。
判断标准：大部分孕妇在服用米索后开始出血，仅有少数孕妇在服用米索前即出血。约86%的孕妇在服用米索后4～6小时排出绒毛胚囊。约12%的孕妇在服用米索后8小时～1周内排出妊娠物。约2%的孕妇药物流产失败，需人工终止妊娠。
实验结果
妊娠终止情况：平均停经天数43±7天，服药后少数病人有轻度恶心、呕吐、眩晕、乏力和下腹痛，肛门坠胀感和子宫出血，但不需特殊处理。成功全流产率98%，失败率2%。
胎囊消失情况：用药后见完整胎囊排出者199例；未见明显胎囊排出者，1周后经超声检查示宫内回声欠均匀和混合型暗区者34例，需要清宫，5例未见胎囊排出，需进行人工流产手术。
月经恢复情况：平均月经恢复时间为30±6天，多数病人月经量无明显变化，少数病人月经量增加，与普通人工流产手术后月经恢复情况相似。
讨 论
米非司酮为受体水平抗孕激素药，具有终止早孕、抗着床、诱导月经及促进宫颈成熟等作用，能明显增高妊娠子宫对前列腺素的敏感性。小剂量米非司酮序贯合并前列腺素类药物，可得到满意的终止早孕效果。本品口服吸收迅速，半合成及合成米非司酮血药浓度达峰时间分别为1.5和0.81小时，血药峰值分别为0.8mg/L和2.34mg/L，但有明显个体差异。体内消除缓慢，消除半衰期约20～34小时。服药后72小时血药水平仍可维持在0.2mg/L左右。本品有明显首过效应，口服1～2小时后血中代谢产物水平已可超过母体化合物。
米非司酮片与米索前列醇合并使用，可用于终止停经49天内的妊娠。
米索前列醇对不同时期妊娠均有终止作用。其所致强烈子宫收缩影响胎盘血液供应和胎盘功能而发生流产。收缩子宫平滑肌的机制可能与前列腺素使子宫平滑肌细胞内游离钙释放增加有关。由于PG刺激宫颈纤维细胞，使胶原酶及弹性蛋白酶对宫颈胶原加速裂解，所以对宫颈有软化及扩张作用，可用于人工流产手术前扩张宫颈。此外，也可能是宫颈基质变异使胶原纤维排列改变所致。本品口服吸收迅速，吸收率为70%～80%。由于吸收后很快转化为米索前列醇酸，所以血浆内不易检测到原型药物，口服200～400μg，0.5～1.0小时血浆内米索前列醇达血浓度峰值，用RIA测血浆游离代谢物峰值为0.309～0.685μg/L，用薄层放射法测总放射活性为2～4μg/L。血浆蛋白结合率为81%～89%，胃肠、肝肾组织中的浓度比血浆中低。米索前列醇酸在血浆中的水平变化很大，但使用单次剂量200～400μg后其平均值表现为线性关系。重复给药期间(400μg，2次/日)，未发现米索前列醇酸的积累。血浆浓度与治疗的第1天和第4 天相似。与食物同服时其血浆峰浓度降低，但米索前列醇总量并无明显减少。同时服用抗酸 剂能降低米索前列醇酸的利用率。人体中快速消除相t1/2为1.7±0.06小时，慢速消除相为 157±16.9小时，约80%在24小时以代谢物的形式从尿和粪便中排出。口服放射标记的米索前列醇后，约80%的检测的放射性在尿中出现。米索前列醇酸对肾损害患者的药物动力学研究表明，轻至中度损害与正常肾脏无明显变化，但AUC值几乎为有严重肾损害者的2倍。
以往认为只要月经规律，停经49天以内采用药物流产越早越好，忽视了盲目用药带来的负面影响，在临床常可见到服药后来看病的患者中，宫外孕较多或胚胎仍继续存活以及阴道流血持续时间较长的，甚至造成盆腔感染的患者。询问病史多数都没有在医生的正确指导和B超检查后用药，给患者带来极大的痛苦。所以，我们应用阴道B超检查，以确定孕龄及胎囊、胎芽的大小，正确指导病人应用药物流产，提高完全流产率。本研究说明，使用口服米非司酮配伍米索前列醇，在阴道B超的检查配合下，掌握好孕囊大小，对终止早孕是一种安全、高效、简便、易行的好办法，完全可避免因人工流产手术所致的子宫穿孔，刮宫过深致内膜基底层损伤、宫腔粘连等并发症。本文结果还提示，阴道B超检查结果报告胎囊较小的药流效果不够理想，这与子宫较硬，宫颈较长有关，而孕囊在0.6～1.8cm，1.8～2.0cm者的完全流产率较高，故阴道B超对诊断胎囊大小、准确掌握药物流产时机非常重要。
本组结论表明，米非司酮是一种抗孕激素，从子宫受体水平干扰孕酮对妊娠的支持作用，使妊娠的绒毛组织及蜕膜变性，与米索前列醇配伍使用，可以使发育中的胚囊坏死而发生流产，是一种安全、可靠、有效的非手术终止早孕的方法。