根本原因分析在女患者导尿失误的应用

来源 :中国误诊学杂志 | 被引量 : 0次 | 上传用户：dongjun1964

【摘要】

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根本原因分析(Root Cause Analysis;RCA)是一种回溯性失误分析工具,以一套逻辑的程序分析造成事件或事故的根本原因,拟定对策,并改进行动,以避免类似事件再发生[1].2007年我

【作者】

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谭翠莲喻姣花刘义兰

【机构】

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华中科技大学同济医学院附属协和医院胃肠外科,湖北,武汉,430022;华中科技大学同济医学院附属协和医院护理部,湖北,武汉,430022

【出处】

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中国误诊学杂志

【发表日期】

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2010年17期

【关键词】

：

导尿管插入术治疗失误

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根本原因分析(Root Cause Analysis;RCA)是一种回溯性失误分析工具,以一套逻辑的程序分析造成事件或事故的根本原因,拟定对策,并改进行动,以避免类似事件再发生[1].2007年我们采用根本原因分析对2例女患者导尿误入阴道事件进行分析,探究导尿失误的根本原因及防范措施,对导尿术流程和教育培训模式进行了改进,取得了良好效果.报告如下.

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