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[摘要] 目的 观察纳米银敷料治疗供皮区创面的疗效。方法 将2012年9月～2014年12月我院收治的120例患者根据病情需要采用随机数字表法分为刃厚纳米银组30例，刃厚凡士林组30例，中厚纳米银组30例，中厚纳米银组30例，分别采用纳米银敷料及凡士林纱布覆盖供皮区创面。观察创面感染情况及创面愈合时间。结果刃厚纳米银组及中厚纳米银组在创面愈合过程中未发生创面感染现象；刃厚凡士林组（5例）及中厚凡士林组（6例）术后均出现部分感染病例，与纳米银组（0例）比较，差异有统计学意义（P<0.05）；刃厚、中厚纳米银组供皮区分别与刃厚、中厚凡士林组愈合时间比较[（9.5±1.5）、（13.4±0.8）及（14.6±2.4）、（18.3±2.5）]明显缩短，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 供皮区创面使用纳米银抗菌敷料治疗，可以有效减少创面感染，缩短愈合时间。
[关键词] 纳米银敷料；供皮区创面；皮片移植；愈合时间
[中图分类号] R644 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）04-0050-04
Analysis of curative effect of nano-silver wound dressing on the wound of skin graft donor site
MOU Jun
Department of Burn Surgery， Taizhou First People ’s Hospital in Zhejiang Province，Taizhou 318020，China
[Abstract] Objective To observe the effect of nano silver dressing in the treatment of the wound of skin graft donor site.Methods 120 patients from September 2012 to December 2014 were randomly divided into three groups： the epidermal-thickness nano silver group（n=30）， the epidermal-thickness Vaseline group（n=30），the split-thickness nano silver group（n=30）， and the split-thickness Vaseline group （n=30）.Nano-silver wound dressings and Vaseline gauze were used respectively to the wound of skin graft donor site.Then the wound infection and wound healing time were observed.Results There was no wound infection in the epidermal-thickness nano-silver and the split-thickness nano silver group in the wound healing process.Some cases of infection were showed both in the epidermal-thickness Vaseline group（5 cases）and the split-thickness Vaseline group（6 cases），statistically significant compared with the nano silver group （0 cases）（P<0.05）.The healing time of the epidermal-thickness and split-thickness nano silver group （9.5±1.5），（13.4±0.8）was respectively shorter than that of the epidermal-thickness and split-thickness Vaseline group（14.6±2.4），（18.3±2.5），and there was statistical significance（P<0.05）. Conclusion The usage of nano silver antibacterial wound dressing treatmentr for the wound of skin graft donor site， can effectively reduce the wound infection and shorten the healing time.
[Key words] Nano-silver wound dressing；The wound of skin graft donor site；Skin graft；Healing time
皮片移植是治療烧伤及慢性创面最常用的治疗方法。供皮区创面按所供皮片厚度分为刃厚皮创面、中厚皮创面及全厚皮创面。除外全厚皮创面，刃厚皮创面和中厚皮创面均需通过覆盖创面敷料促进创面愈合。传统的供皮区创面的治疗方法是采用凡士林纱布覆盖，棉垫加压包扎，但存在创面渗出多、易发生细菌感染、愈合缓慢等问题。纳米银敷料是近年来较常用的烧伤创面覆盖敷料，具有控制感染、促进创面愈合的作用[1]，但纳米银敷料治疗供皮区创面的疗效鲜有报道。我院自2012年9月～2014年12月采用纳米银敷料治疗供皮区创面，取得良好疗效，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2012年9月～2014年12月120例烧伤或慢性创面需植皮治疗患者，其中男68例，女52例，年龄18～66岁，平均46.5岁。供皮区均选取大腿，供皮区面积限定≤3%，3>%的患者不纳入本研究范围，并排除糖尿病、皮肤病等。120例患者根据病情需要分为刃厚皮组60例及中厚皮组60例。刃厚皮组采用随机数字表法分为纳米银组30例（刃厚纳米银组），凡士林组30例（刃厚凡士林组），纳米银组采用纳米银敷料覆盖供皮区创面，凡士林组采用凡士林纱布覆盖供皮区创面。中厚皮组同上随机分为纳米银组30例（中厚纳米银组），凡士林组30例（中厚凡士林组）。各组在性别、年龄、供皮区面积方面比较差异无统计学意义。本研究获得我单位伦理委员会批准，所有患者均告知创面覆盖物情况，取得患者知情同意。
1.2 材料
纳米银敷料由深圳市爱杰特医药科技有限公司生产，奥食药监械（准）字2005第2640486号，大小规格为10 cm×15 cm。凡士林纱布为绍兴振德医用敷料有限公司生产，国食药监械（准）字2008第3640565号，大小规格为10 cm×20 cm。
1.3 治疗方法
刃厚纳米银组及中厚纳米银组在取皮后使用纳米银敷料覆盖创面，刃厚凡士林组及中厚凡士林组在取皮后使用凡士林纱布覆盖创面，4组创面棉垫加压包扎，术后第2天去除棉垫，保留供皮区的纳米银或凡士林纱布敷料，采用GSX高效辐射烧伤治疗机治疗30 min，每天2次，直至创面愈合，外敷料脱落。
1.4 评价指标
1.4.1 生命体征、创面情况及实验室检查 术后每天记录患者生命体征，观察创面情况，注意创面渗出及创面周围有无红肿表现，分别在术前、术后第1天、术后第3天、术后第10天检测患者肝肾功能及电解质。
1.4.2 创面感染情况 术后第2天、术后第4天、术后第7天作创面分泌物培养，明确有无创面感染。
1.4.3 创面愈合时间 4组均记录创面愈合、外敷料脱落时间。愈合标准：创面完全上皮化，无渗出，创面周围无红肿[2]。
1.4.4 创面疼痛情况 根据世界卫生组织疼痛程度标准[3]，将疼痛程度分为5度，0度：不痛；I度：轻度痛，为间歇痛，可不用药；Ⅱ度：中度痛，为持续痛，影响休息，需用止痛药；Ⅲ度：重度痛，为持续痛，不用药不能缓解疼痛；Ⅳ度：严重痛，为持续剧痛伴血压、脉搏等变化。
1.5 统计学方法
应用SPSS 16.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，行重复测量方差分析，表4中創面愈合时间采用t检验，细菌检出率、疼痛程度计数资料采用χ2检验； P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组肝肾功能、电解质比较
各组供皮区创面治疗后均愈合，所有病例在术前、术后第1天、术后第3天、术后第10天检测患者肝、肾功能、电解质。所有检查均基本正常，各组间及与术前比较均无统计学意义（P>0.05）。见表1～3。
2.2 创面感染情况
刃厚纳米银组及中厚纳米银组在创面愈合过程中未发生创面感染现象；刃厚凡士林组在术后第4天分泌物培养2例感染，术后第7天分泌物培养3例感染；中厚凡士林组术后第4天分泌物培养2例感染，术后第7天分泌物培养4例感染，与纳米银组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。细菌培养分别为金黄色葡萄球菌4例，铜绿假单胞菌3例，表皮葡萄球菌2例，大肠杆菌1例，摩氏摩根菌1例。见表4。
2.3 愈合时间
刃厚纳米银组供皮区愈合时间为（9.5±1.5）d，与刃厚凡士林组（13.4±0.8）d比较差异有统计学意义（P<0.05）。中厚纳米银组供皮区愈合时间为（14.6±2.4）d，与中厚凡士林组（18.3±2.5）d比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
2.4 创面疼痛情况
各组创面疼痛情况主要在Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度；无0度及Ⅳ度疼痛，各组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
3 讨论
自体皮移植是深度烧伤创面及溃疡创面修复过程中的主要方法之一，其供皮区创面的愈合质量直接关系到患者的预后[4]。供皮区创面的快速愈合有助于减轻患者的痛苦，缩短病程，减少患者住院时间。传统的供皮区治疗方是采用凡士林纱布外加棉垫绷带加压包扎的方法，以凡士林纱布覆盖创面的传统方法只能隔离外环境，但是存在着上皮化进程慢、创面感染发生率高、供区愈合延迟等一系列问题，对创面愈合无促进作用[4]。因此，凡士林纱布内衬加棉垫绷带加压包扎供皮区创面的方法迫切需要改进。
银制剂作为创面外用药物已有数十年历史，银可阻断细菌内的电子传输系统，增强细菌DNA的稳定性，从而减弱细菌的细胞复制，同时可破坏细菌本身结构，及其存在的受体功能，生成无效代谢化合物，具不可溶性，更加有利于预防及控制感染，减轻伤口炎症反应，促进创面愈合[5]。近年来随着创面敷料的发展，纳米银敷料受到临床的广大关注。纳米银敷料保留了银离子的强效抗菌特性。纳米银敷料是利用高技术将25 nm银颗粒种植在棉纤维上，使用过程中银离子逐渐释放，与带负电荷的菌体蛋白质结合使其变性沉淀，同时与酶的琉基结合形成稳定的硫酸盐，从而使一系列琉基的酶活性受到抑制，從而破坏细胞结构导致细胞死亡[6-9]，由此产生杀菌和抑菌作用。纳米银具有颗粒小、熔点低、活性大、表面积大等特点，不仅渗透力强，且抗菌作用较传统的银离子抑菌剂更强[10-13]。纳米银具有高效、广谱、不易耐药等特点，特别是针对烧伤创面常见的多种耐药菌株，如甲氧西林耐金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌等[14-16]，其抗菌活性已取得较为肯定的结果，而且具有毒性小、不良反应少等特点，其细胞毒性评价已基本被学术界认可[17-18]。 另一些研究表明，纳米银可以加速烧伤浅Ⅱ度创面的愈合，缩短住院时间，减少医疗费用[19]。本研究中可以看出，在对患者肝、肾功能、电解质的影响方面，纳米银组和凡士林组均无明显的影响，说明纳米银敷料在临床小面积供皮区的使用上是安全的[20，21]。通过数据发现，在供皮区感染控制方面，纳米银组创面感染率明显优于普通凡士林组，可以看出纳米银敷料比传统的凡士林纱布具有明显的抗感染效果，能有效的减少创面的感染；同时关于创面愈合时间，发现纳米银组创面愈合时间明显短于普通凡士林组，纳米级银离子纱布能明显减轻创面局部感染，改善了创面局部的微环境，从而间接地促进了创面愈合，缩短愈合時间，减少供皮区创面瘢痕的发生几率。在使用过程中，纳米银敷料也不会对供皮区创面造成更加严重的疼痛，也易被患者接受。
综上，供皮区创面使用纳米银抗菌敷料治疗，可以有效减少创面感染，缩短愈合时间，值得临床推广。
[参考文献]
[1] 蒋瑞明，张元海，叶春江，等. 纳米银烧伤敷料与磺胺嘧啶银乳膏治疗深Ⅱ度烧伤患者创面感染的研究[J].中华医院感染学杂志，2015，25（22）：5228-5230.
[2] 陆树良.烧伤创面愈合机制与新技术[M].北京：人民军医出版社，2003：1-106.
[3] 汪乐，林雪松，黄璐.痊愈妥敷料在烧伤患者刃厚皮供皮区的应用[J].实用医学杂志，2011，27（22）：4178-4179.
[4] 代明盛，王李云，沈华强.湿性敷料与干性敷料在中厚供皮区上应用的对比研究[J].实用医学杂志，2011，27（1）：58-60.
[5] ESTEBAN-TIED L，MALARIA F，ESTEBAN-CABRILOA，et al.The antibacterial and antifungal activity of a soda-lime glass containing silver Nan particle[J].Nanotechnology，2009，20（8）：85-103.
[6] Jacobs E. Mycoplasma pneumoniae： Now in the focus of clinicians and epidemiologists[J]. Euro Surveill，2012，17（6）：1-3.
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[8] Doggen K，Van Acker K，Beele H，et al. Implementation of a quality improvement initiative in Belgian diabetic foot clinics：Feasibility and initial results[J]. Diabetes Metab Res Rev，2014，30（5）：137-142.
[9] Fumei Z. Moderate senile dementia patients in rehabilitation nursing model on[J]. Contem Porary Med，2012，6（142）：105-111.
[10] 张德清，司民真，刘仁明，等.基于宽表面等离子体吸收带纳米银膜的制备及其SERS 活性研究[J].光谱学与光谱分析，2012，32（9）：2438 -2441.
[11] Cheng L，Zhang K，Weir MD，et al. Effects of antibacterial primers with quaternary ammonium and nano-silver on Streptococcus mutans impregnated in human dentin blocks[J]. Dent Mater，2013，29（4）：462-472.
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[19] 陈炯，韩春茂，林小玮，等.纳米银敷料在修复Ⅱ度烧伤创面的应用研究[J].中华外科杂志，2006，44（1）：50-52.
[20] 胡骁骅，张普柱，孙永华，等.纳米银抗菌医用敷料银离子吸收和临床应用[J].中华医学杂志，2003，83（24）：2178-2179.
[21] 陈炯，韩春茂，张力成，等.纳米银用于Ⅱ度烧伤创面的疗效及安全性评价[J].中华创伤杂志，2009，25（5）：451-455.
（收稿日期：2016-10-12）
[关键词] 纳米银敷料；供皮区创面；皮片移植；愈合时间
[中图分类号] R644 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）04-0050-04
Analysis of curative effect of nano-silver wound dressing on the wound of skin graft donor site
MOU Jun
Department of Burn Surgery， Taizhou First People ’s Hospital in Zhejiang Province，Taizhou 318020，China
[Abstract] Objective To observe the effect of nano silver dressing in the treatment of the wound of skin graft donor site.Methods 120 patients from September 2012 to December 2014 were randomly divided into three groups： the epidermal-thickness nano silver group（n=30）， the epidermal-thickness Vaseline group（n=30），the split-thickness nano silver group（n=30）， and the split-thickness Vaseline group （n=30）.Nano-silver wound dressings and Vaseline gauze were used respectively to the wound of skin graft donor site.Then the wound infection and wound healing time were observed.Results There was no wound infection in the epidermal-thickness nano-silver and the split-thickness nano silver group in the wound healing process.Some cases of infection were showed both in the epidermal-thickness Vaseline group（5 cases）and the split-thickness Vaseline group（6 cases），statistically significant compared with the nano silver group （0 cases）（P<0.05）.The healing time of the epidermal-thickness and split-thickness nano silver group （9.5±1.5），（13.4±0.8）was respectively shorter than that of the epidermal-thickness and split-thickness Vaseline group（14.6±2.4），（18.3±2.5），and there was statistical significance（P<0.05）. Conclusion The usage of nano silver antibacterial wound dressing treatmentr for the wound of skin graft donor site， can effectively reduce the wound infection and shorten the healing time.
[Key words] Nano-silver wound dressing；The wound of skin graft donor site；Skin graft；Healing time
皮片移植是治療烧伤及慢性创面最常用的治疗方法。供皮区创面按所供皮片厚度分为刃厚皮创面、中厚皮创面及全厚皮创面。除外全厚皮创面，刃厚皮创面和中厚皮创面均需通过覆盖创面敷料促进创面愈合。传统的供皮区创面的治疗方法是采用凡士林纱布覆盖，棉垫加压包扎，但存在创面渗出多、易发生细菌感染、愈合缓慢等问题。纳米银敷料是近年来较常用的烧伤创面覆盖敷料，具有控制感染、促进创面愈合的作用[1]，但纳米银敷料治疗供皮区创面的疗效鲜有报道。我院自2012年9月～2014年12月采用纳米银敷料治疗供皮区创面，取得良好疗效，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2012年9月～2014年12月120例烧伤或慢性创面需植皮治疗患者，其中男68例，女52例，年龄18～66岁，平均46.5岁。供皮区均选取大腿，供皮区面积限定≤3%，3>%的患者不纳入本研究范围，并排除糖尿病、皮肤病等。120例患者根据病情需要分为刃厚皮组60例及中厚皮组60例。刃厚皮组采用随机数字表法分为纳米银组30例（刃厚纳米银组），凡士林组30例（刃厚凡士林组），纳米银组采用纳米银敷料覆盖供皮区创面，凡士林组采用凡士林纱布覆盖供皮区创面。中厚皮组同上随机分为纳米银组30例（中厚纳米银组），凡士林组30例（中厚凡士林组）。各组在性别、年龄、供皮区面积方面比较差异无统计学意义。本研究获得我单位伦理委员会批准，所有患者均告知创面覆盖物情况，取得患者知情同意。
1.2 材料
纳米银敷料由深圳市爱杰特医药科技有限公司生产，奥食药监械（准）字2005第2640486号，大小规格为10 cm×15 cm。凡士林纱布为绍兴振德医用敷料有限公司生产，国食药监械（准）字2008第3640565号，大小规格为10 cm×20 cm。
1.3 治疗方法
刃厚纳米银组及中厚纳米银组在取皮后使用纳米银敷料覆盖创面，刃厚凡士林组及中厚凡士林组在取皮后使用凡士林纱布覆盖创面，4组创面棉垫加压包扎，术后第2天去除棉垫，保留供皮区的纳米银或凡士林纱布敷料，采用GSX高效辐射烧伤治疗机治疗30 min，每天2次，直至创面愈合，外敷料脱落。
1.4 评价指标
1.4.1 生命体征、创面情况及实验室检查 术后每天记录患者生命体征，观察创面情况，注意创面渗出及创面周围有无红肿表现，分别在术前、术后第1天、术后第3天、术后第10天检测患者肝肾功能及电解质。
1.4.2 创面感染情况 术后第2天、术后第4天、术后第7天作创面分泌物培养，明确有无创面感染。
1.4.3 创面愈合时间 4组均记录创面愈合、外敷料脱落时间。愈合标准：创面完全上皮化，无渗出，创面周围无红肿[2]。
1.4.4 创面疼痛情况 根据世界卫生组织疼痛程度标准[3]，将疼痛程度分为5度，0度：不痛；I度：轻度痛，为间歇痛，可不用药；Ⅱ度：中度痛，为持续痛，影响休息，需用止痛药；Ⅲ度：重度痛，为持续痛，不用药不能缓解疼痛；Ⅳ度：严重痛，为持续剧痛伴血压、脉搏等变化。
1.5 统计学方法
应用SPSS 16.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，行重复测量方差分析，表4中創面愈合时间采用t检验，细菌检出率、疼痛程度计数资料采用χ2检验； P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组肝肾功能、电解质比较
各组供皮区创面治疗后均愈合，所有病例在术前、术后第1天、术后第3天、术后第10天检测患者肝、肾功能、电解质。所有检查均基本正常，各组间及与术前比较均无统计学意义（P>0.05）。见表1～3。
2.2 创面感染情况
刃厚纳米银组及中厚纳米银组在创面愈合过程中未发生创面感染现象；刃厚凡士林组在术后第4天分泌物培养2例感染，术后第7天分泌物培养3例感染；中厚凡士林组术后第4天分泌物培养2例感染，术后第7天分泌物培养4例感染，与纳米银组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。细菌培养分别为金黄色葡萄球菌4例，铜绿假单胞菌3例，表皮葡萄球菌2例，大肠杆菌1例，摩氏摩根菌1例。见表4。
2.3 愈合时间
刃厚纳米银组供皮区愈合时间为（9.5±1.5）d，与刃厚凡士林组（13.4±0.8）d比较差异有统计学意义（P<0.05）。中厚纳米银组供皮区愈合时间为（14.6±2.4）d，与中厚凡士林组（18.3±2.5）d比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
2.4 创面疼痛情况
各组创面疼痛情况主要在Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度；无0度及Ⅳ度疼痛，各组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
3 讨论
自体皮移植是深度烧伤创面及溃疡创面修复过程中的主要方法之一，其供皮区创面的愈合质量直接关系到患者的预后[4]。供皮区创面的快速愈合有助于减轻患者的痛苦，缩短病程，减少患者住院时间。传统的供皮区治疗方是采用凡士林纱布外加棉垫绷带加压包扎的方法，以凡士林纱布覆盖创面的传统方法只能隔离外环境，但是存在着上皮化进程慢、创面感染发生率高、供区愈合延迟等一系列问题，对创面愈合无促进作用[4]。因此，凡士林纱布内衬加棉垫绷带加压包扎供皮区创面的方法迫切需要改进。
银制剂作为创面外用药物已有数十年历史，银可阻断细菌内的电子传输系统，增强细菌DNA的稳定性，从而减弱细菌的细胞复制，同时可破坏细菌本身结构，及其存在的受体功能，生成无效代谢化合物，具不可溶性，更加有利于预防及控制感染，减轻伤口炎症反应，促进创面愈合[5]。近年来随着创面敷料的发展，纳米银敷料受到临床的广大关注。纳米银敷料保留了银离子的强效抗菌特性。纳米银敷料是利用高技术将25 nm银颗粒种植在棉纤维上，使用过程中银离子逐渐释放，与带负电荷的菌体蛋白质结合使其变性沉淀，同时与酶的琉基结合形成稳定的硫酸盐，从而使一系列琉基的酶活性受到抑制，從而破坏细胞结构导致细胞死亡[6-9]，由此产生杀菌和抑菌作用。纳米银具有颗粒小、熔点低、活性大、表面积大等特点，不仅渗透力强，且抗菌作用较传统的银离子抑菌剂更强[10-13]。纳米银具有高效、广谱、不易耐药等特点，特别是针对烧伤创面常见的多种耐药菌株，如甲氧西林耐金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌等[14-16]，其抗菌活性已取得较为肯定的结果，而且具有毒性小、不良反应少等特点，其细胞毒性评价已基本被学术界认可[17-18]。 另一些研究表明，纳米银可以加速烧伤浅Ⅱ度创面的愈合，缩短住院时间，减少医疗费用[19]。本研究中可以看出，在对患者肝、肾功能、电解质的影响方面，纳米银组和凡士林组均无明显的影响，说明纳米银敷料在临床小面积供皮区的使用上是安全的[20，21]。通过数据发现，在供皮区感染控制方面，纳米银组创面感染率明显优于普通凡士林组，可以看出纳米银敷料比传统的凡士林纱布具有明显的抗感染效果，能有效的减少创面的感染；同时关于创面愈合时间，发现纳米银组创面愈合时间明显短于普通凡士林组，纳米级银离子纱布能明显减轻创面局部感染，改善了创面局部的微环境，从而间接地促进了创面愈合，缩短愈合時间，减少供皮区创面瘢痕的发生几率。在使用过程中，纳米银敷料也不会对供皮区创面造成更加严重的疼痛，也易被患者接受。
综上，供皮区创面使用纳米银抗菌敷料治疗，可以有效减少创面感染，缩短愈合时间，值得临床推广。
[参考文献]
[1] 蒋瑞明，张元海，叶春江，等. 纳米银烧伤敷料与磺胺嘧啶银乳膏治疗深Ⅱ度烧伤患者创面感染的研究[J].中华医院感染学杂志，2015，25（22）：5228-5230.
[2] 陆树良.烧伤创面愈合机制与新技术[M].北京：人民军医出版社，2003：1-106.
[3] 汪乐，林雪松，黄璐.痊愈妥敷料在烧伤患者刃厚皮供皮区的应用[J].实用医学杂志，2011，27（22）：4178-4179.
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[5] ESTEBAN-TIED L，MALARIA F，ESTEBAN-CABRILOA，et al.The antibacterial and antifungal activity of a soda-lime glass containing silver Nan particle[J].Nanotechnology，2009，20（8）：85-103.
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（收稿日期：2016-10-12）