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【关键词】 动脉导管未闭合；妊娠；重症心衰
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.183 文章编号：1004-7484（2013）-11-6293-01
1 资料与方法
1.1 临床资料 患者何某某，女性，37岁。主因“妊娠37周伴心慌气短双下肢浮肿半月”入住我院妇产科诊疗，入院前未接受任何孕期检查。近半月来，患者自觉心慌气短，并双下肢浮肿，全身乏力，夜间不能平卧，稍活动后上述症状未显著加重，拟人工分娩入住妇产科。
1.2 入院查体 口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，双下肢浮肿，血压120/70mmHg，脉搏98次/分。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，心前区无隆起，心界向左侧扩大，心率98次/分，律齐，于胸骨左缘第二肋间可闻及4/6级以上，连续性机械样杂音，P2>A2。腹部膨隆，触及胎体，宫底剑下两横指，胎心可闻及。
1.3 X线胸片示 心胸比率0.58，双肺下野淤血，双肺纹理增重。肺动脉段略膨隆，心界向左侧扩大。
1.4 心电图示 窦性心律106次/分，律齐。
1.5 心脏彩超示
1.5.1 先天性心脏病 动脉导管未闭（管型最窄处8mm，长13mm）。
1.5.2 肺动脉高压 （收缩压59mmHg，平均压33mmHg）。
1.5.3 左心室射血分数（LVEF）47%，左室短轴缩短率（FS）32%。
1.5.4 CDFI ①大动脉水平左向右分流；②二尖瓣返流（轻—中度）；③三尖瓣返流（轻度）；④肺动脉瓣返流（轻度）。
1.6 入院诊断 ①妊娠37周：存活儿。②先天性心脏病、动脉导管未闭、肺动脉高压、心功能IV级（NYHA）根据患者病情无论正常分娩或人工终止妊娠母婴均有高度风险，现阶段治疗应以矫正心血管畸形纠正心衰为主，遂转入我科治疗。2009年9月18日在局麻下行动脉导管未闭介入封堵术，术中常规行常规主动脉造影，明确动脉导管的形态及大小，选择12-14mm国产封堵器进行封堵，再次主动脉造影未见残余分流。术中为减少X线对胎儿的辐射，孕妇腹部加盖铅衣保护。术后继续强心利尿治疗，一周后患者心衰症状消失，转妇产科行剖宫产手术产一男婴，母子平安，产后一周出院。术后随访一年，产妇恢复良好，男婴发育正常，心脏彩超检查未见异常。
2 讨 论
动脉导管未闭是一种常见的先天性心血管疾病，其发病率约占先心病的15%-21%，女性是男性的二倍。由于主动脉压高于肺动脉压，故无并发症的未闭动脉导管，不论收缩期或舒张期，血流均由主动脉流向肺动脉。形成主动脉与肺动脉间的左向右分流。分流量大小取决于导管的直径大小与主、肺动脉间的压力价差，每分钟可达4-18L。
流入肺动脉的血流再回流至左心室，使左心排血量增加2-4倍，左心室负荷加重，而引起左心室肥厚及扩张。血液分流入肺动脉使其扩张，右心室肥大及扩张。
大量左向右的血液分流引起肺动脉高压。开始时为充血性肺动脉高压。如此时未能施行手术阻断分流，则上述改变将进一步加重，血管阻力进一步增高，肺小动脉发生硬化，造成永久性病理改变，而成为阻塞性动脉高压。当肺动脉压接近或超过主动脉压，则使分流减少或停止，甚至肺动脉血逆流入主动脉，产生双向或右向左分流，从而引起紫绀或杵状指（趾）。
动脉导管未闭患者合并妊娠时，随着妊娠的进展，全身的容量负荷逐步增加，形成高容量高血流动力学改变，致使肺动脉压进一步升高，左右心负荷进一步加重，进而出现心功能不全、心力衰竭。此时如不能及时纠正心血管畸形，异常的血流动力学改变及心力衰竭将无法纠正，必然对母婴产生不利影响，导致孕妇妊娠和分娩的危险性增加，孕期有心源性猝死的可能，胎儿则可能发生围产期的疾病或死亡。如能及时纠正心血管畸形，则随着循环途径逐渐趋于正常，患者的心功能将得到改善，与正常者差别减小，从而会提高患者妊娠和分娩的安全性，同时也会为胎儿提供了良好的发育环境，减少患者子代先心病的发生率。
通过本病例中对孕妇的介入封堵治疗及术后随访，我们认为动脉导管未闭合并妊娠的患者如出现肺动脉高压并心功能不全时应积极予以干预治疗，必要时通过介入治疗矫正心血管畸形，以提高患者妊娠和分娩的安全性，使孕妇及其子代获益。
参考文献
[1] 中华儿科杂志编辑委员会，先天性心脏病经导管介入治疗指南[J].中华儿科杂志，2004，42：234-239.
[2] 孔祥清，先天性心脏病介入治疗[M].南京：江苏科学技术出版社，2003：123-124.
[3] 蒋世良，黄连军，徐仲英等.先天性心脏病介入治疗的严重并发症分析及其防治[J].中国循环杂志，2005，20：21-24.
[4] 张玉顺，李寰，刘建平.膜周部室间隔缺损介入治疗并发症和防治[J].心脏杂志，2004，16：40-43.
[5] 邓东安，候传举，韩秀敏，等.继发孔型房间隔缺损介入性封堵术27例临床报告[J].中华心血管病杂志，2000，28：99-101.
[6] 胡大军，李传昶，蒲晓群，等.经导管封堵治疗50例室间隔缺损的疗效和安全性[J].中南大学学报（医学版），2005，30：587-589.
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.183 文章编号：1004-7484（2013）-11-6293-01
1 资料与方法
1.1 临床资料 患者何某某，女性，37岁。主因“妊娠37周伴心慌气短双下肢浮肿半月”入住我院妇产科诊疗，入院前未接受任何孕期检查。近半月来，患者自觉心慌气短，并双下肢浮肿，全身乏力，夜间不能平卧，稍活动后上述症状未显著加重，拟人工分娩入住妇产科。
1.2 入院查体 口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，双下肢浮肿，血压120/70mmHg，脉搏98次/分。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，心前区无隆起，心界向左侧扩大，心率98次/分，律齐，于胸骨左缘第二肋间可闻及4/6级以上，连续性机械样杂音，P2>A2。腹部膨隆，触及胎体，宫底剑下两横指，胎心可闻及。
1.3 X线胸片示 心胸比率0.58，双肺下野淤血，双肺纹理增重。肺动脉段略膨隆，心界向左侧扩大。
1.4 心电图示 窦性心律106次/分，律齐。
1.5 心脏彩超示
1.5.1 先天性心脏病 动脉导管未闭（管型最窄处8mm，长13mm）。
1.5.2 肺动脉高压 （收缩压59mmHg，平均压33mmHg）。
1.5.3 左心室射血分数（LVEF）47%，左室短轴缩短率（FS）32%。
1.5.4 CDFI ①大动脉水平左向右分流；②二尖瓣返流（轻—中度）；③三尖瓣返流（轻度）；④肺动脉瓣返流（轻度）。
1.6 入院诊断 ①妊娠37周：存活儿。②先天性心脏病、动脉导管未闭、肺动脉高压、心功能IV级（NYHA）根据患者病情无论正常分娩或人工终止妊娠母婴均有高度风险，现阶段治疗应以矫正心血管畸形纠正心衰为主，遂转入我科治疗。2009年9月18日在局麻下行动脉导管未闭介入封堵术，术中常规行常规主动脉造影，明确动脉导管的形态及大小，选择12-14mm国产封堵器进行封堵，再次主动脉造影未见残余分流。术中为减少X线对胎儿的辐射，孕妇腹部加盖铅衣保护。术后继续强心利尿治疗，一周后患者心衰症状消失，转妇产科行剖宫产手术产一男婴，母子平安，产后一周出院。术后随访一年，产妇恢复良好，男婴发育正常，心脏彩超检查未见异常。
2 讨 论
动脉导管未闭是一种常见的先天性心血管疾病，其发病率约占先心病的15%-21%，女性是男性的二倍。由于主动脉压高于肺动脉压，故无并发症的未闭动脉导管，不论收缩期或舒张期，血流均由主动脉流向肺动脉。形成主动脉与肺动脉间的左向右分流。分流量大小取决于导管的直径大小与主、肺动脉间的压力价差，每分钟可达4-18L。
流入肺动脉的血流再回流至左心室，使左心排血量增加2-4倍，左心室负荷加重，而引起左心室肥厚及扩张。血液分流入肺动脉使其扩张，右心室肥大及扩张。
大量左向右的血液分流引起肺动脉高压。开始时为充血性肺动脉高压。如此时未能施行手术阻断分流，则上述改变将进一步加重，血管阻力进一步增高，肺小动脉发生硬化，造成永久性病理改变，而成为阻塞性动脉高压。当肺动脉压接近或超过主动脉压，则使分流减少或停止，甚至肺动脉血逆流入主动脉，产生双向或右向左分流，从而引起紫绀或杵状指（趾）。
动脉导管未闭患者合并妊娠时，随着妊娠的进展，全身的容量负荷逐步增加，形成高容量高血流动力学改变，致使肺动脉压进一步升高，左右心负荷进一步加重，进而出现心功能不全、心力衰竭。此时如不能及时纠正心血管畸形，异常的血流动力学改变及心力衰竭将无法纠正，必然对母婴产生不利影响，导致孕妇妊娠和分娩的危险性增加，孕期有心源性猝死的可能，胎儿则可能发生围产期的疾病或死亡。如能及时纠正心血管畸形，则随着循环途径逐渐趋于正常，患者的心功能将得到改善，与正常者差别减小，从而会提高患者妊娠和分娩的安全性，同时也会为胎儿提供了良好的发育环境，减少患者子代先心病的发生率。
通过本病例中对孕妇的介入封堵治疗及术后随访，我们认为动脉导管未闭合并妊娠的患者如出现肺动脉高压并心功能不全时应积极予以干预治疗，必要时通过介入治疗矫正心血管畸形，以提高患者妊娠和分娩的安全性，使孕妇及其子代获益。
参考文献
[1] 中华儿科杂志编辑委员会，先天性心脏病经导管介入治疗指南[J].中华儿科杂志，2004，42：234-239.
[2] 孔祥清，先天性心脏病介入治疗[M].南京：江苏科学技术出版社，2003：123-124.
[3] 蒋世良，黄连军，徐仲英等.先天性心脏病介入治疗的严重并发症分析及其防治[J].中国循环杂志，2005，20：21-24.
[4] 张玉顺，李寰，刘建平.膜周部室间隔缺损介入治疗并发症和防治[J].心脏杂志，2004，16：40-43.
[5] 邓东安，候传举，韩秀敏，等.继发孔型房间隔缺损介入性封堵术27例临床报告[J].中华心血管病杂志，2000，28：99-101.
[6] 胡大军，李传昶，蒲晓群，等.经导管封堵治疗50例室间隔缺损的疗效和安全性[J].中南大学学报（医学版），2005，30：587-589.