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编制改革是大势所趋，但“单纯去编不如不去”。
7月底，人社部发布消息，将研究制定高校、公立医院不纳入编制管理后的人事管理衔接办法。公立医院“无编”时代或将到来。
随着医改不断深化，公立医院的补偿机制、医疗服务结构、管理模式等已发生变化，传统的编制管理难以适应医院发展，而编制管理下僵化的人事和薪酬制度也已成为医生多点执业、医院管办分开的绊脚石。
因此，在不少地区，公立医院去编制改革已破局。例如，山东、安徽、福建等省正在试行编制备案制，北京提出将逐步收回公立医院编制，深圳则提出全面取消公立医院编制管理。
然而，“‘去编’不是单一的改革，需要事业单位人事管理制度系统改革的配套。”镇江市卫计委主任林枫表示，单纯去编制不如不去。
多位受访专家也表示，公立医院“去编”牵一发动全身，改革后政府责任怎么履行、医院公益性如何保持、编制内外人员待遇如何确定、医生队伍如何稳定等一系列问题和争议必须尽早谋划应对。
编制改革是大趋势
“目前，编制管理已经成为束缚医疗服务行业发展的‘壳’。”中国社科院公共政策研究中心副主任王震告诉《财经国家周刊》记者。
他认为，随着收入水平的提高，人们对医疗服务的需求大幅增加，但在编制管理下的公立医院难以对医护人员形成有效激励和监管，因此难以满足需求。
国内公立医院是差额拨款的事业单位，编制是其岗位设置、核定收支和财政给予补助的依据。政府通过核定医院编制并根据在编人员数量进行财政拨款，监管和保障其发展。而编外人员则享受不到国家财政的“庇护”。
据了解，现行医院编制制度起源于1978年，原卫生部发布《综合医院组织编制原则试行草案》，确定了按床位定人的基本原则。例如，300张床位以下的综合医院病床数与工作人员比例为1：1.3～1.4，300～500张床位的比例为1：1.4～1.5，500张床位以上的按1：1.6～1.7。此外，该草案对公立医院的基本任务、机构设置、病床分配比例、人员编制、工作量及人员配备都做了详细规定。
“经过30多年的发展，医疗服务需求快速释放，原有的配置满足不了需求，所以很多医院扩大规模、增加床位，但人员编制量却没有根据配置标准随之增加。”国家卫计委卫生发展研究中心卫生人力研究室主任张光鹏表示，床位规模与人员编制总量配置比例不断下降，核编数量难以满足快速增长的医疗服务需求。
张光鹏提供的调研数据显示，2015年全国范围内，城市公立医院超编32%，县级公立医院超编25%；床位编制比仅1：0.9，床位实际人员比为1：1.19，远低于1978年规定的标准。
张光鹏认为，除了编制数量不足，目前编制管理还存在三个问题：一是用编自主权不够，公立医院即便有空余编制，如果要使用依然需要报批，程序繁琐；二是不能按照医院具体需求进行招聘，因为编制内人员的录用都由人事主管部门统一招聘，往往考虑学历、报名比例、考试比例、面试比例等通用要求，而基层卫生机构、医院小科室的应聘人员较少，经常难以满足这些要求，导致招不到人；三是有编制和没编制的人员在工作稳定性、基础工资、养老保障、职称评定等待遇方面差别很大，而且公立医院岗位设置一般基于编制人数核定，这导致各级岗位职数尤其是高级岗位职数与实际人数不匹配，挫伤医务人员工作积极性。
在林枫看来，目前编制内外人员的矛盾才刚刚显现，主要原因在于医院大量引进临聘人员是从2006年开始的，这部分人员职称刚到中级，后面的职称聘用矛盾会愈发突出。
此外，由于编制有限，财政拨款无法再增加，尤其到县级医院层面，财政拨款存在不到位的现象，政府对公立医院的保障作用并不大。
“政府对医院的经费保障不够，管得却很宽，影响医院良性发展，不如取消编制，给予医院充分自主权。”安徽阜阳市阜南县人民医院院长陈雷表示。
目前，业内人士大多认同，公立医院应取消事业单位编制，将医生群体由“单位人”解放为“职业人”，但保留事业单位性质。但对于去编制后，政府办医责任如何落实、原编制内外人员的待遇怎样确定等问题，目前尚未有共识，地方试点举措也各有不同。
“单纯去编不如不去”
“如果事业单位政策不做相应调整，去编制只是改变医生事业身份，可能会造成混乱，不如不去。”林枫认为，去编制的本质是改革编制背后的一系列捆绑政策，包括财政投入、医务人员聘用、岗位设置、收入分配及退休养老等政策。
首先，财政投入政策需要明确。
根据国务院办公厅去年发布的《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》和《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，政府对公立医院的财政投入责任包括基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴投入等7个方面。
“目前编制是各级财政部门拟定财政预算和核拨经费的主要依据。”张光鹏介绍，编外人员的经费则一般来源于公立医院业务收入。
取消编制后，医院担心财政拨款能否到位，医院运行如何保障？对此，政府需要探索新的办法履行办医责任。
王震认为，财政投入可通过政府购买服务的机制进行保障，但政府购买服务不应局限于公立医院，而应将范围扩至整个医疗行业，“不论姓公姓私，只要提供良好的医疗服务，就应该给予扶持。”
例如，在去编试点改革中，深圳提出，将按人定补的财政投入方式转变为按事定补，根据医院的基本医疗服务数量、手术难度、病床周转率、转诊量、科研水平、满意度及行政岗位与医疗医护岗位比等指标核定补助经费，并根据考评结果进行动态调整。
其次，去编后公立医院和医务人员监管问题。受访专家表示，用人自主权交给医院后，政府一方面依然需要核定用人总量和工资总额；另一方面，需制定和完善医院绩效考核办法。医院自身也需要制定详细的医务人员专业技术绩效考核体系和标准。 第三，去编后医院人事管理制度改革至关重要。
“岗位设置根据现有编制量还是核定人员总量来定？新进人员签订事业单位的聘用合同还是企业的劳动合同？薪酬体系按照事业薪酬体系还是企业薪酬体系走？”林枫认为这些问题必须尽快明确和解决。
在他看来，如果要去编制，公立医院岗位设置和岗位聘用政策必须调整，比如岗位设置根据核定人员总量定，编制内外均有岗位；新人招聘应该签订企业的劳动合同；工资标准按照绩效来评定，而不应根据事业档案工资制度定。
“最为关键最为矛盾还是养老保险问题。”林枫说。
一直以来，医院在编人员是事业单位养老轨道，临聘人员进入的是企业养老轨道，而从现行标准来看，企业养老保险比同年资事业单位工作的编制人员退休金要低得多。
目前，养老并轨改革正在全国范围内推进，具体实施中多采用“老人老办法、新人新办法”。“事业单位养老制度改革让编制内外逐步统一，去编制化障碍大大减小。”王震表示。
但在林枫看来，不少地区的养老并轨改革中所谓的“新人新办法”实行并不彻底，新人其实不是“新办法”，而是“中办法”。据了解，目前不少地区医院新进人员养老保险金依然是交到事业单位养老保险基金中，而不是企业职工养老保险基金，“表面看来是为了让事业单位养老改革平稳过渡，实际上产生了很多新矛盾。”林枫说。
有专家更直白地表示，这样做是因为事业单位养老金抚养比越来越高，收支不平衡矛盾突出，所以通过企业新增人员的缴费弥补亏空。
“事业单位养老保险基金不能平衡的问题，应该由财政来解决。新人缴费应该到企业职工养老保险基金中，这才是彻底的改革。”林枫表示，老人保留编，等到老人退休、辞退之后自然减员，逐步收回编制，而新人不进编，未来将实现全员合同聘任制。
此外，在“老人老办法、新人新办法”的过渡期间，同样存在同院同岗不同待遇，如何调动新人积极性、有效管理老人，依然考验决策者智慧。
去编难以承受之重
不少地区将去编制改革作为推动公立医院改革的发力点，而编制备案制成为改革首选方案。
例如，江苏省探索推行审批管理和备案管理相结合，安徽省保留现有审批编制的前提下设立备案编制，山东、湖南、福建等省则在核定人员总量前提下实行备案制管理。各地均提出，“备案制人员在岗位聘用、收入分配、职称评定、工资福利、养老保险、进修培训、考核奖励等方面与原事业编制人员同等对待”，并表示“在人员控制总量下，公立医院自主用人”。
福建三明市卫计委副主任于修芹告诉《财经国家周刊》记者，福建编制备案制在具体落实中，医院先向编办和人社局打报告，根据医院床位数、服务量等因素确定需要的医护人员总数，总数经过审批后，医院可在总数范围内进行自主招聘、定岗，之后向上述部门备案即可。
张光鹏认为，作为去编制的过渡手段，编制备案制应遵循四大原则：一是科学核定总量，不论编制取消与否，政府依然需要根据服务需求调控医疗行业用人总量；二是保障医院用人自主权；三是落实岗位管理；四是突出同岗同待遇，同工同酬。
与编制备案制相比，深圳的改革更为彻底，根据《深圳市深化公立医院综合改革实施方案》，深圳市公立医院将不再实行编制管理，取消行政级别，实行全员合同制管理。
有观点认为，去编制让医务人员从“单位人”变为“职业人”，将鼓励医生多点执业、自由执业，进而促进社会办医和医疗资源下沉，推动公立医院改革和分级诊疗格局的形成。
但多位受访专家表示，简单去编制可能难以承受上述预期。
“更有可能的情况是，去编制之后，基层或落后地区的优秀人才会往条件好的地区流动，基层和落后地区缺人的情况短期可能还会加剧。”张光鹏告诉《财经国家周刊》记者，但这不代表落后地区的编制就不能松绑，相反，去编制应该全国一盘棋。对于区域不平衡问题，政府可通过一些行政手段改善基层环境、提高待遇，留住人才。
王震认为，要想推动医务人员多点执业，光靠去编制不够，还需做好几项配套改革。首先，废除有关医疗机构设置的区域卫生规划以及对非公医疗机构位置、规模和数量的限制，让医生自主选择执业地点、执业方式和规模大小；第二，推行医保医师制度，让医保跟着医生而非医院走；第三，改革医疗事故责任保险制度。
7月底，人社部发布消息，将研究制定高校、公立医院不纳入编制管理后的人事管理衔接办法。公立医院“无编”时代或将到来。
随着医改不断深化，公立医院的补偿机制、医疗服务结构、管理模式等已发生变化，传统的编制管理难以适应医院发展，而编制管理下僵化的人事和薪酬制度也已成为医生多点执业、医院管办分开的绊脚石。
因此，在不少地区，公立医院去编制改革已破局。例如，山东、安徽、福建等省正在试行编制备案制，北京提出将逐步收回公立医院编制，深圳则提出全面取消公立医院编制管理。
然而，“‘去编’不是单一的改革，需要事业单位人事管理制度系统改革的配套。”镇江市卫计委主任林枫表示，单纯去编制不如不去。
多位受访专家也表示，公立医院“去编”牵一发动全身，改革后政府责任怎么履行、医院公益性如何保持、编制内外人员待遇如何确定、医生队伍如何稳定等一系列问题和争议必须尽早谋划应对。
编制改革是大趋势
“目前，编制管理已经成为束缚医疗服务行业发展的‘壳’。”中国社科院公共政策研究中心副主任王震告诉《财经国家周刊》记者。
他认为，随着收入水平的提高，人们对医疗服务的需求大幅增加，但在编制管理下的公立医院难以对医护人员形成有效激励和监管，因此难以满足需求。
国内公立医院是差额拨款的事业单位，编制是其岗位设置、核定收支和财政给予补助的依据。政府通过核定医院编制并根据在编人员数量进行财政拨款，监管和保障其发展。而编外人员则享受不到国家财政的“庇护”。
据了解，现行医院编制制度起源于1978年，原卫生部发布《综合医院组织编制原则试行草案》，确定了按床位定人的基本原则。例如，300张床位以下的综合医院病床数与工作人员比例为1：1.3～1.4，300～500张床位的比例为1：1.4～1.5，500张床位以上的按1：1.6～1.7。此外，该草案对公立医院的基本任务、机构设置、病床分配比例、人员编制、工作量及人员配备都做了详细规定。
“经过30多年的发展，医疗服务需求快速释放，原有的配置满足不了需求，所以很多医院扩大规模、增加床位，但人员编制量却没有根据配置标准随之增加。”国家卫计委卫生发展研究中心卫生人力研究室主任张光鹏表示，床位规模与人员编制总量配置比例不断下降，核编数量难以满足快速增长的医疗服务需求。
张光鹏提供的调研数据显示，2015年全国范围内，城市公立医院超编32%，县级公立医院超编25%；床位编制比仅1：0.9，床位实际人员比为1：1.19，远低于1978年规定的标准。
张光鹏认为，除了编制数量不足，目前编制管理还存在三个问题：一是用编自主权不够，公立医院即便有空余编制，如果要使用依然需要报批，程序繁琐；二是不能按照医院具体需求进行招聘，因为编制内人员的录用都由人事主管部门统一招聘，往往考虑学历、报名比例、考试比例、面试比例等通用要求，而基层卫生机构、医院小科室的应聘人员较少，经常难以满足这些要求，导致招不到人；三是有编制和没编制的人员在工作稳定性、基础工资、养老保障、职称评定等待遇方面差别很大，而且公立医院岗位设置一般基于编制人数核定，这导致各级岗位职数尤其是高级岗位职数与实际人数不匹配，挫伤医务人员工作积极性。
在林枫看来，目前编制内外人员的矛盾才刚刚显现，主要原因在于医院大量引进临聘人员是从2006年开始的，这部分人员职称刚到中级，后面的职称聘用矛盾会愈发突出。
此外，由于编制有限，财政拨款无法再增加，尤其到县级医院层面，财政拨款存在不到位的现象，政府对公立医院的保障作用并不大。
“政府对医院的经费保障不够，管得却很宽，影响医院良性发展，不如取消编制，给予医院充分自主权。”安徽阜阳市阜南县人民医院院长陈雷表示。
目前，业内人士大多认同，公立医院应取消事业单位编制，将医生群体由“单位人”解放为“职业人”，但保留事业单位性质。但对于去编制后，政府办医责任如何落实、原编制内外人员的待遇怎样确定等问题，目前尚未有共识，地方试点举措也各有不同。
“单纯去编不如不去”
“如果事业单位政策不做相应调整，去编制只是改变医生事业身份，可能会造成混乱，不如不去。”林枫认为，去编制的本质是改革编制背后的一系列捆绑政策，包括财政投入、医务人员聘用、岗位设置、收入分配及退休养老等政策。
首先，财政投入政策需要明确。
根据国务院办公厅去年发布的《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》和《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，政府对公立医院的财政投入责任包括基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴投入等7个方面。
“目前编制是各级财政部门拟定财政预算和核拨经费的主要依据。”张光鹏介绍，编外人员的经费则一般来源于公立医院业务收入。
取消编制后，医院担心财政拨款能否到位，医院运行如何保障？对此，政府需要探索新的办法履行办医责任。
王震认为，财政投入可通过政府购买服务的机制进行保障，但政府购买服务不应局限于公立医院，而应将范围扩至整个医疗行业，“不论姓公姓私，只要提供良好的医疗服务，就应该给予扶持。”
例如，在去编试点改革中，深圳提出，将按人定补的财政投入方式转变为按事定补，根据医院的基本医疗服务数量、手术难度、病床周转率、转诊量、科研水平、满意度及行政岗位与医疗医护岗位比等指标核定补助经费，并根据考评结果进行动态调整。
其次，去编后公立医院和医务人员监管问题。受访专家表示，用人自主权交给医院后，政府一方面依然需要核定用人总量和工资总额；另一方面，需制定和完善医院绩效考核办法。医院自身也需要制定详细的医务人员专业技术绩效考核体系和标准。 第三，去编后医院人事管理制度改革至关重要。
“岗位设置根据现有编制量还是核定人员总量来定？新进人员签订事业单位的聘用合同还是企业的劳动合同？薪酬体系按照事业薪酬体系还是企业薪酬体系走？”林枫认为这些问题必须尽快明确和解决。
在他看来，如果要去编制，公立医院岗位设置和岗位聘用政策必须调整，比如岗位设置根据核定人员总量定，编制内外均有岗位；新人招聘应该签订企业的劳动合同；工资标准按照绩效来评定，而不应根据事业档案工资制度定。
“最为关键最为矛盾还是养老保险问题。”林枫说。
一直以来，医院在编人员是事业单位养老轨道，临聘人员进入的是企业养老轨道，而从现行标准来看，企业养老保险比同年资事业单位工作的编制人员退休金要低得多。
目前，养老并轨改革正在全国范围内推进，具体实施中多采用“老人老办法、新人新办法”。“事业单位养老制度改革让编制内外逐步统一，去编制化障碍大大减小。”王震表示。
但在林枫看来，不少地区的养老并轨改革中所谓的“新人新办法”实行并不彻底，新人其实不是“新办法”，而是“中办法”。据了解，目前不少地区医院新进人员养老保险金依然是交到事业单位养老保险基金中，而不是企业职工养老保险基金，“表面看来是为了让事业单位养老改革平稳过渡，实际上产生了很多新矛盾。”林枫说。
有专家更直白地表示，这样做是因为事业单位养老金抚养比越来越高，收支不平衡矛盾突出，所以通过企业新增人员的缴费弥补亏空。
“事业单位养老保险基金不能平衡的问题，应该由财政来解决。新人缴费应该到企业职工养老保险基金中，这才是彻底的改革。”林枫表示，老人保留编，等到老人退休、辞退之后自然减员，逐步收回编制，而新人不进编，未来将实现全员合同聘任制。
此外，在“老人老办法、新人新办法”的过渡期间，同样存在同院同岗不同待遇，如何调动新人积极性、有效管理老人，依然考验决策者智慧。
去编难以承受之重
不少地区将去编制改革作为推动公立医院改革的发力点，而编制备案制成为改革首选方案。
例如，江苏省探索推行审批管理和备案管理相结合，安徽省保留现有审批编制的前提下设立备案编制，山东、湖南、福建等省则在核定人员总量前提下实行备案制管理。各地均提出，“备案制人员在岗位聘用、收入分配、职称评定、工资福利、养老保险、进修培训、考核奖励等方面与原事业编制人员同等对待”，并表示“在人员控制总量下，公立医院自主用人”。
福建三明市卫计委副主任于修芹告诉《财经国家周刊》记者，福建编制备案制在具体落实中，医院先向编办和人社局打报告，根据医院床位数、服务量等因素确定需要的医护人员总数，总数经过审批后，医院可在总数范围内进行自主招聘、定岗，之后向上述部门备案即可。
张光鹏认为，作为去编制的过渡手段，编制备案制应遵循四大原则：一是科学核定总量，不论编制取消与否，政府依然需要根据服务需求调控医疗行业用人总量；二是保障医院用人自主权；三是落实岗位管理；四是突出同岗同待遇，同工同酬。
与编制备案制相比，深圳的改革更为彻底，根据《深圳市深化公立医院综合改革实施方案》，深圳市公立医院将不再实行编制管理，取消行政级别，实行全员合同制管理。
有观点认为，去编制让医务人员从“单位人”变为“职业人”，将鼓励医生多点执业、自由执业，进而促进社会办医和医疗资源下沉，推动公立医院改革和分级诊疗格局的形成。
但多位受访专家表示，简单去编制可能难以承受上述预期。
“更有可能的情况是，去编制之后，基层或落后地区的优秀人才会往条件好的地区流动，基层和落后地区缺人的情况短期可能还会加剧。”张光鹏告诉《财经国家周刊》记者，但这不代表落后地区的编制就不能松绑，相反，去编制应该全国一盘棋。对于区域不平衡问题，政府可通过一些行政手段改善基层环境、提高待遇，留住人才。
王震认为，要想推动医务人员多点执业，光靠去编制不够，还需做好几项配套改革。首先，废除有关医疗机构设置的区域卫生规划以及对非公医疗机构位置、规模和数量的限制，让医生自主选择执业地点、执业方式和规模大小；第二，推行医保医师制度，让医保跟着医生而非医院走；第三，改革医疗事故责任保险制度。