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【摘要】 目的:探讨重症急性胰腺炎(SAP)的治疗方法。方法: 2006年8月～2008年3月我院收治的SAP患者24例,对其治疗情况进行临床分析。结果:非手术组11例,治愈9例,死亡2例,死亡率18.18 %。手术组13例,治愈8例,死亡5例,死亡率38.46 %。结论:非手术疗法和手术治疗是SAP治疗中相辅相成、不可偏废的两种治疗措施,是SAP不同病理阶段的不同要求。非手术疗法是SAP治疗的基础,手术治疗应掌握好时机和指征,手术方式应以简单易行、创伤干扰小、保证充分引流为原则。
【关键词】 重症急性胰腺炎;非手术治疗;手术时机;手术方式
【中图分类号】 R657.5+1【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8517(2009)24-0102-01
重症急性胰腺炎( severe acute pancreatitis,SAP) 虽然只占急性胰腺炎的20% ～30%, 但由于其病程中启动了全身严重的炎症反应综合征(SIRS) ,致使体内的多脏器发生功能衰竭, 死亡率高达10%～30%[1]。
1 临床资料
1.1 一般资料2006年2月~2008年12月共收治患者24例, 其中胆源性例16例, 非胆源性8例。全部病例均有剧烈上腹痛及恶心、呕吐, 并出现上腹部局限性腹膜炎体征。伴有胰性腹水9例, 胸水7例, 中毒性肠麻痹5例, 休克3例, 成人呼吸窘迫综合征5例, 胰性脑病3例,同一患者可有两个以上并发症。实验室及器械检查全部病例WBC>18×109/L,肝功能异常12例,低钙血症9例,高脂血症3例。均进行CT等影像学检查,提示胰腺增大,胰腺周围有渗出或腹腔积液。
1. 2 治疗方法:分非手术治疗和手术治疗。非手术治疗主要包括禁食、胃肠减压, 抗休克治疗, 维持水电解质平衡, 生长抑素抑制胰腺外分泌, 采用能通过血胰屏障的抗生素预防感染并应用氟康唑预防真菌感染, 镇静、解痉、止痛等处理, 中药生大黄胃管内灌注或直肠内滴注, 早期营养支持等[2]。手术治疗采用传统手术结合内镜介入治疗,SAP先行逆行胰胆管造影术(ERCP)检查,明确病因后,行胰腺坏死组织清除术4例, 胰腺被膜切开减压加腹腔引流3 例, 单纯腹腔引流2 例, 胰腺假性囊肿感染引流1 例。3例行ENBD或EST,或Oddi括约肌球囊扩张术、取石等。而对于胆囊多发结石(尤以小结石为主,直径< 0. 5 cm) 、胆总管多发结石且直径. 1. 0 cm、肝内胆管多发结石、年老体弱无法耐受较长时间的内镜操作等,则分期分步骤序贯进行内镜介入治疗,可考虑先作ENBD,以缓解胰腺炎病情,减少并发症,待患者度过危重期,再行二期内镜取石术[3]。
2 结果
非手术组11例, 治愈9例, 死亡2例, 死亡率18.18 % ,死亡原因为肺部感染1 例,肠瘘和真菌性败血症1例。手术组13 例,治愈8 例,死亡5 例,死亡率38.46 % ,死亡原因为ARDS 1 例,ARF 1例,MOF 1 例,感染性休克2 例。
3 讨论
3.1 非手术治疗 本组11 例SAP 患者经非手术治愈,仅2 例死亡,病死率18.18 %。治疗总结为:(1) 在标准的补液原则下,在SAP 急性反应期给予含高渗钠溶液的补液。(2) “胰腺休息疗法”, 早期应用肠道内营养。空肠营养的优点是既能支持全身营养又能保护肠黏膜屏障, 防止细菌异位, 而且价格便宜。应用的关键是空肠营养管必须放置到屈氏韧带以下20cm左右, 才能保证不刺激胰液分泌。放置鼻空肠管, 可以通过内镜的方法,也可以应用X线透视引导的方法。(3) 思他宁等生长抑素的应用,能够抑制炎性因子表达和促进蛋白质合成,从而减少并发症,降低病死率。(4) 血、咽喉、痰、尿、胆汁、创口脓液等多处标本涂片找到真菌或培养出真菌,诊断一经明确就应及时应用抗真菌药物。首选氟康唑,如无效,再改用两性霉素B。对疑诊为真菌感染和可能并发真菌感染的高危病例, 可采用预防性抗真菌治疗。(5)短时血液滤过重建、促炎细胞因子平衡, 有助于病情控制或者创造手术条件。针对高血脂存在, 应当采用针对性治疗,去除高血脂的病因,采用降脂治疗。
3. 2手术治疗 手术时机和指征: 部分SAP 患者非手术治疗无效, 最终需手术治疗。由于SAP 的病理改变和实际病情并非完全一致, 手术时机较难掌握。手术组1 例患者因手术适应证掌握不当, 早期进行手术治疗, 未能阻断病情进展, 胰腺继续坏死, 二次手术后,并发三处肠瘘, 又无条件营养支持而死亡。SAP 的手术指征[4]: (1) 胆源性胰腺炎伴胆道梗阻,为解除梗阻需行急诊或早期手术。(2) 暴发性急性胰腺炎,需在发生腹腔间隔室综合征(ACS) 之前急诊手术。(3) 胰腺坏死伴感染,在正规非手术治疗24 小时,病情继续恶化者。(4)SAP Ⅱ级,经最大限度ICU治疗仍不能改善者,虽无感染,仍主张手术。手术方式: 胰腺的微循环障碍是急性胰腺炎的始动因素,因此,过分追求扩大手术企图一次性彻底清除坏死组织,可能会进一步加重胰腺缺血, 加重胰腺炎的病变。急性胰腺炎外科处理指南不主张14 天内手术(手术指征明确者例外) , 认为3～4 周已具备手术条件, 此时胰腺坏死组织分界清楚。目的是为了最大限度保存器官,因此,手术方式应以简单易行、创伤干扰小、保证充分引流为原则。
总之, 非手术疗法和手术治疗是SAP 治疗中相辅相成、不可偏废的两种治疗措施, 是SAP 不同病理阶段的不同要求, 没有谁优谁劣之分, 手术也不是SAP 治疗的最后一道防线, 而是在一定阶段的必要措施。非手术疗法是SAP 治疗的基础,手术治疗应掌握好时机和指征, 手术方式应以简单易行、创伤干扰小、保证充分引流为原则。
参考文献
[1] McKay CJ, Imrie CW. The continuing challenge of early mortality in acute pancreatitis. Br J Surg 2004;91:1243- 1244.
【关键词】 重症急性胰腺炎;非手术治疗;手术时机;手术方式
【中图分类号】 R657.5+1【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8517(2009)24-0102-01
重症急性胰腺炎( severe acute pancreatitis,SAP) 虽然只占急性胰腺炎的20% ～30%, 但由于其病程中启动了全身严重的炎症反应综合征(SIRS) ,致使体内的多脏器发生功能衰竭, 死亡率高达10%～30%[1]。
1 临床资料
1.1 一般资料2006年2月~2008年12月共收治患者24例, 其中胆源性例16例, 非胆源性8例。全部病例均有剧烈上腹痛及恶心、呕吐, 并出现上腹部局限性腹膜炎体征。伴有胰性腹水9例, 胸水7例, 中毒性肠麻痹5例, 休克3例, 成人呼吸窘迫综合征5例, 胰性脑病3例,同一患者可有两个以上并发症。实验室及器械检查全部病例WBC>18×109/L,肝功能异常12例,低钙血症9例,高脂血症3例。均进行CT等影像学检查,提示胰腺增大,胰腺周围有渗出或腹腔积液。
1. 2 治疗方法:分非手术治疗和手术治疗。非手术治疗主要包括禁食、胃肠减压, 抗休克治疗, 维持水电解质平衡, 生长抑素抑制胰腺外分泌, 采用能通过血胰屏障的抗生素预防感染并应用氟康唑预防真菌感染, 镇静、解痉、止痛等处理, 中药生大黄胃管内灌注或直肠内滴注, 早期营养支持等[2]。手术治疗采用传统手术结合内镜介入治疗,SAP先行逆行胰胆管造影术(ERCP)检查,明确病因后,行胰腺坏死组织清除术4例, 胰腺被膜切开减压加腹腔引流3 例, 单纯腹腔引流2 例, 胰腺假性囊肿感染引流1 例。3例行ENBD或EST,或Oddi括约肌球囊扩张术、取石等。而对于胆囊多发结石(尤以小结石为主,直径< 0. 5 cm) 、胆总管多发结石且直径. 1. 0 cm、肝内胆管多发结石、年老体弱无法耐受较长时间的内镜操作等,则分期分步骤序贯进行内镜介入治疗,可考虑先作ENBD,以缓解胰腺炎病情,减少并发症,待患者度过危重期,再行二期内镜取石术[3]。
2 结果
非手术组11例, 治愈9例, 死亡2例, 死亡率18.18 % ,死亡原因为肺部感染1 例,肠瘘和真菌性败血症1例。手术组13 例,治愈8 例,死亡5 例,死亡率38.46 % ,死亡原因为ARDS 1 例,ARF 1例,MOF 1 例,感染性休克2 例。
3 讨论
3.1 非手术治疗 本组11 例SAP 患者经非手术治愈,仅2 例死亡,病死率18.18 %。治疗总结为:(1) 在标准的补液原则下,在SAP 急性反应期给予含高渗钠溶液的补液。(2) “胰腺休息疗法”, 早期应用肠道内营养。空肠营养的优点是既能支持全身营养又能保护肠黏膜屏障, 防止细菌异位, 而且价格便宜。应用的关键是空肠营养管必须放置到屈氏韧带以下20cm左右, 才能保证不刺激胰液分泌。放置鼻空肠管, 可以通过内镜的方法,也可以应用X线透视引导的方法。(3) 思他宁等生长抑素的应用,能够抑制炎性因子表达和促进蛋白质合成,从而减少并发症,降低病死率。(4) 血、咽喉、痰、尿、胆汁、创口脓液等多处标本涂片找到真菌或培养出真菌,诊断一经明确就应及时应用抗真菌药物。首选氟康唑,如无效,再改用两性霉素B。对疑诊为真菌感染和可能并发真菌感染的高危病例, 可采用预防性抗真菌治疗。(5)短时血液滤过重建、促炎细胞因子平衡, 有助于病情控制或者创造手术条件。针对高血脂存在, 应当采用针对性治疗,去除高血脂的病因,采用降脂治疗。
3. 2手术治疗 手术时机和指征: 部分SAP 患者非手术治疗无效, 最终需手术治疗。由于SAP 的病理改变和实际病情并非完全一致, 手术时机较难掌握。手术组1 例患者因手术适应证掌握不当, 早期进行手术治疗, 未能阻断病情进展, 胰腺继续坏死, 二次手术后,并发三处肠瘘, 又无条件营养支持而死亡。SAP 的手术指征[4]: (1) 胆源性胰腺炎伴胆道梗阻,为解除梗阻需行急诊或早期手术。(2) 暴发性急性胰腺炎,需在发生腹腔间隔室综合征(ACS) 之前急诊手术。(3) 胰腺坏死伴感染,在正规非手术治疗24 小时,病情继续恶化者。(4)SAP Ⅱ级,经最大限度ICU治疗仍不能改善者,虽无感染,仍主张手术。手术方式: 胰腺的微循环障碍是急性胰腺炎的始动因素,因此,过分追求扩大手术企图一次性彻底清除坏死组织,可能会进一步加重胰腺缺血, 加重胰腺炎的病变。急性胰腺炎外科处理指南不主张14 天内手术(手术指征明确者例外) , 认为3～4 周已具备手术条件, 此时胰腺坏死组织分界清楚。目的是为了最大限度保存器官,因此,手术方式应以简单易行、创伤干扰小、保证充分引流为原则。
总之, 非手术疗法和手术治疗是SAP 治疗中相辅相成、不可偏废的两种治疗措施, 是SAP 不同病理阶段的不同要求, 没有谁优谁劣之分, 手术也不是SAP 治疗的最后一道防线, 而是在一定阶段的必要措施。非手术疗法是SAP 治疗的基础,手术治疗应掌握好时机和指征, 手术方式应以简单易行、创伤干扰小、保证充分引流为原则。
参考文献
[1] McKay CJ, Imrie CW. The continuing challenge of early mortality in acute pancreatitis. Br J Surg 2004;91:1243- 1244.