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【摘要】 目的：探讨儿童急性下呼吸道感染病原菌分布及耐药性状况，为临床合理抗感染治疗提供依据。方法：对2011-2013年1622例儿科下呼吸道感染的住院患儿的痰标本进行菌株分离培养和药敏试验，统计分析病原菌及耐药性变化。结果：1622例送检标本检出致病菌659株，阳性率40.6%；革兰阴性杆菌420株，占63.7%；革兰阳性球菌203株，占30.8%；产超广谱β-内酰胺酶的肺炎克雷伯菌呈显著增多趋势；前6位的病原菌依次为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌。主要致病菌呈多重耐药性；对金黄色葡萄球菌敏感率较高的抗菌药物有万古霉素、利福平、磺胺类、阿莫西林/克拉维酸等；对肺炎链球菌敏感率较高的抗菌药物有万古霉素、庆大霉素、氯霉素、青霉素、头孢唑啉等；对主要革兰阴性杆菌敏感率由高到低依次为美罗培南、亚胺培南、加酶抑制剂抗菌药物、阿米卡星、头孢他啶、氨苄西林等。结论：革兰阴性杆菌是儿童急性下呼吸道感染的主要致病菌，主要致病菌呈多重耐药性，应根据药敏结果选用抗菌药物进行规范化抗感染治疗，合理使用抗菌药物，减少耐药性的产生。
【关键词】 儿童； 急性下呼吸道感染； 病原菌； 耐药性
对医院儿科急性下呼吸道感染的住院患者分离的病原菌及其耐药性进行统计研究，以了解儿童急性下呼吸道感染的病原菌分布趋势及耐药性状况，为临床合理用药提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 标本来源 选取2011年1月-2013年12月本院儿科收治的急性下呼吸道感染患儿1622例，其中男女比例1.18∶1，年龄1个月～14岁，平均（5.8±7.7岁），入院24 h内或发生院内感染24 h内，无菌方法采集其痰标本，尽快送检。涂片镜检白细胞大于20/低倍视野、上皮细胞小于10/低倍视野为合格标本。
1.2 细菌鉴定及药敏试验 应用湖南长沙天地人ATB自动微生物鉴定及药敏系统进行细菌鉴定和药敏试验，同时进行产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的初筛试验。ESBLs经初筛试验后，参照2006年美国国家临床实验室标准协会（CLSI）文件M100-S16推荐的方法采用双纸片协同试验进行确证。药敏质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923。
1.3 统计学处理 使用WHONET 5.4软件对药敏结果进行耐药性分析，其他数据直接标准化和 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 细菌检出率 1622例送检标本检出病原菌659株，阳性率40.6%，革兰阴性杆菌（GNB）420株占63.7%，革兰阳性球菌（GPB）203株占30.8%。2011-2013年儿童急性下呼吸道感染病原菌分别检出286、182、191株，前6位的病原菌依次为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌。
2.2 细菌耐药率 2011-2013年产ESBLs肺炎克雷伯菌检出率分别为28.9%（22/76）、40.0%（12/30）、54.3%（25/46），呈显著上升趋势（P<0.01）；产ESBLs大肠埃希菌检出率分别为38.5%（20/52）、41.4%（12/29）、39.1%（9/23），无明显变化（P>0.05）。体外药敏情况显示，细菌呈多重耐药性。对金黄色葡萄球菌敏感率较高的抗菌药物有万古霉素、利福平、磺胺类、阿莫西林/克拉维酸等，对肺炎链球菌敏感率较高的抗菌药物有万古霉素、庆大霉素、氯霉素、青霉素、头孢唑啉等，2011-2013年金黄色葡萄球菌及肺炎链球菌药敏统计。3年中，大部分致病菌对左氧氟沙星耐药率显著下降（P<0.05）。对GNB耐药率由低到高依次为美罗培南、亚胺培南、加酶抑制剂抗菌药物、阿米卡星、头孢他啶、氨苄西林等，抗菌药物与相应的加酶抑制剂抗菌药物耐药率形成反差，鲍曼不动杆菌对亚胺培南、美罗培南的耐药性呈显著增长（P<0.05），2011-2013年GNB耐药率统计。
3 讨论
本研究中1622例急性下呼吸道感染患儿检出病原菌659株，阳性率40.6%，GNB检出420株，占63.7%，GPB检出203株，占30.8%，说明GNB是儿童急性下呼吸道感染的主要致病菌，其中以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌为主；GPB感染以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌为主，与张海琼等[1]、邱小华等[2]的报道基本一致。排在前6位的病原菌依次为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等。
大部分致病菌对左氧氟沙星耐药率显著下降（P<0.05），可能与喹诺酮类药物较少在儿科使用有关。主要革兰阴性杆菌对氨苄西林耐药率最高（81.3%～96.6%），对一、二代头孢菌素耐药率超过50.0%，三代头孢菌素的耐药率在41.4%以上，对第四代头孢菌素的耐药率在35.3%～43.5%之间，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等酶抑制剂耐药率在20.0%～42.3%之间，肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对亚胺培南、美罗培南耐药率较低（3.9%～10.9%），阿米卡星对肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌敏感（<40.0%），显示出碳青霉烯类、氨基糖苷类、加酶抑制剂的复合制剂对肠杆菌科细菌良好的抗菌活性，所以对革兰阴性的感染临床用药应尽量使用窄谱类抗菌药物[3]。值得注意的是铜绿假单胞菌对亚胺培南、美罗培南已产生一定的耐药性（21.3%～31.3%），应引起临床高度重视[4]。随着头孢菌素在临床的大量使用，使ESBLs细菌逐步呈现高耐药性，其中铜绿假单胞菌的多重耐药较严重，PCR显示铜绿假单胞菌存在多重耐药基因，铜绿假单胞菌的耐药性甚至与抗假单胞菌药物的使用，有关，常在治疗过程通过突变耐药，临床宜以支持疗法为主，特别对于重度感染的患儿，降阶梯、联合、有效的治疗可以提高治疗效果[5-6]。对于产ESBLs肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌，无论体外药敏结果如何，对一、二、三代头孢及氨曲南均应报告耐药，可用头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南治疗[7-8]。而对于同时产ESBLs和头孢菌素酶（AmPC酶）的革兰阴性杆菌，亚胺培南是唯一可靠的药物[9]。经 字2检验，鲍曼不动杆菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率呈显著性增长（P<0.05），对头孢菌素的耐药率在35.3%～88.2%之间，呈现多重耐药性，给临床治疗此类细菌感染提出了严峻考验，临床治疗上亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、阿米卡星可作为经验用药，限制并合理使用碳青霉烯类药物是控制细菌产生此类耐药性的主要措施[10-11]。
【关键词】 儿童； 急性下呼吸道感染； 病原菌； 耐药性
对医院儿科急性下呼吸道感染的住院患者分离的病原菌及其耐药性进行统计研究，以了解儿童急性下呼吸道感染的病原菌分布趋势及耐药性状况，为临床合理用药提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 标本来源 选取2011年1月-2013年12月本院儿科收治的急性下呼吸道感染患儿1622例，其中男女比例1.18∶1，年龄1个月～14岁，平均（5.8±7.7岁），入院24 h内或发生院内感染24 h内，无菌方法采集其痰标本，尽快送检。涂片镜检白细胞大于20/低倍视野、上皮细胞小于10/低倍视野为合格标本。
1.2 细菌鉴定及药敏试验 应用湖南长沙天地人ATB自动微生物鉴定及药敏系统进行细菌鉴定和药敏试验，同时进行产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的初筛试验。ESBLs经初筛试验后，参照2006年美国国家临床实验室标准协会（CLSI）文件M100-S16推荐的方法采用双纸片协同试验进行确证。药敏质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923。
1.3 统计学处理 使用WHONET 5.4软件对药敏结果进行耐药性分析，其他数据直接标准化和 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 细菌检出率 1622例送检标本检出病原菌659株，阳性率40.6%，革兰阴性杆菌（GNB）420株占63.7%，革兰阳性球菌（GPB）203株占30.8%。2011-2013年儿童急性下呼吸道感染病原菌分别检出286、182、191株，前6位的病原菌依次为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌。
2.2 细菌耐药率 2011-2013年产ESBLs肺炎克雷伯菌检出率分别为28.9%（22/76）、40.0%（12/30）、54.3%（25/46），呈显著上升趋势（P<0.01）；产ESBLs大肠埃希菌检出率分别为38.5%（20/52）、41.4%（12/29）、39.1%（9/23），无明显变化（P>0.05）。体外药敏情况显示，细菌呈多重耐药性。对金黄色葡萄球菌敏感率较高的抗菌药物有万古霉素、利福平、磺胺类、阿莫西林/克拉维酸等，对肺炎链球菌敏感率较高的抗菌药物有万古霉素、庆大霉素、氯霉素、青霉素、头孢唑啉等，2011-2013年金黄色葡萄球菌及肺炎链球菌药敏统计。3年中，大部分致病菌对左氧氟沙星耐药率显著下降（P<0.05）。对GNB耐药率由低到高依次为美罗培南、亚胺培南、加酶抑制剂抗菌药物、阿米卡星、头孢他啶、氨苄西林等，抗菌药物与相应的加酶抑制剂抗菌药物耐药率形成反差，鲍曼不动杆菌对亚胺培南、美罗培南的耐药性呈显著增长（P<0.05），2011-2013年GNB耐药率统计。
3 讨论
本研究中1622例急性下呼吸道感染患儿检出病原菌659株，阳性率40.6%，GNB检出420株，占63.7%，GPB检出203株，占30.8%，说明GNB是儿童急性下呼吸道感染的主要致病菌，其中以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌为主；GPB感染以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌为主，与张海琼等[1]、邱小华等[2]的报道基本一致。排在前6位的病原菌依次为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等。
大部分致病菌对左氧氟沙星耐药率显著下降（P<0.05），可能与喹诺酮类药物较少在儿科使用有关。主要革兰阴性杆菌对氨苄西林耐药率最高（81.3%～96.6%），对一、二代头孢菌素耐药率超过50.0%，三代头孢菌素的耐药率在41.4%以上，对第四代头孢菌素的耐药率在35.3%～43.5%之间，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等酶抑制剂耐药率在20.0%～42.3%之间，肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对亚胺培南、美罗培南耐药率较低（3.9%～10.9%），阿米卡星对肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌敏感（<40.0%），显示出碳青霉烯类、氨基糖苷类、加酶抑制剂的复合制剂对肠杆菌科细菌良好的抗菌活性，所以对革兰阴性的感染临床用药应尽量使用窄谱类抗菌药物[3]。值得注意的是铜绿假单胞菌对亚胺培南、美罗培南已产生一定的耐药性（21.3%～31.3%），应引起临床高度重视[4]。随着头孢菌素在临床的大量使用，使ESBLs细菌逐步呈现高耐药性，其中铜绿假单胞菌的多重耐药较严重，PCR显示铜绿假单胞菌存在多重耐药基因，铜绿假单胞菌的耐药性甚至与抗假单胞菌药物的使用，有关，常在治疗过程通过突变耐药，临床宜以支持疗法为主，特别对于重度感染的患儿，降阶梯、联合、有效的治疗可以提高治疗效果[5-6]。对于产ESBLs肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌，无论体外药敏结果如何，对一、二、三代头孢及氨曲南均应报告耐药，可用头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南治疗[7-8]。而对于同时产ESBLs和头孢菌素酶（AmPC酶）的革兰阴性杆菌，亚胺培南是唯一可靠的药物[9]。经 字2检验，鲍曼不动杆菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率呈显著性增长（P<0.05），对头孢菌素的耐药率在35.3%～88.2%之间，呈现多重耐药性，给临床治疗此类细菌感染提出了严峻考验，临床治疗上亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、阿米卡星可作为经验用药，限制并合理使用碳青霉烯类药物是控制细菌产生此类耐药性的主要措施[10-11]。