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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.019
股骨髁粉碎性骨折是一种高能量创伤，且累及关节面，占股骨骨折的比例不到1%，但在交通事故伤、高处坠落伤日渐增多的今天，也变得比较常见了。2004年4月～2009年10月应用股骨髁钢板治疗股骨髁粉碎性骨折患者30例，皆进行了随访，均取得了满意效果，现报告如下。
资料与方法
本组患者30例，男26例，女4例；年龄19～68岁，平均37.4岁。交通事故伤22例，重物轧砸伤5例，高处坠落伤3例。闭合性骨折9例，开放性骨折21例。按照荣国威等译的AO分类法分类［1］，C1型(T型或Y型)7例，C2型(经髁间、髁上粉碎型骨折)18例，C3型(髁间、髁上粉碎型同时合并髁冠状面骨折)5例。
手术方法：本组30例患者采用连续硬脊膜外麻醉或全身麻醉。采用股骨下端前外侧切口，于髌骨外侧缘绕行至胫骨结节部止，逐层分离，充分显露骨折断端及股骨髁关节面。先直视下复位关节面骨片，使股骨髁冠状关节面与水平关节面均保持解剖复位，关节面光滑平整。用复位钳及克氏针临时维持复位，将其间的碎骨片放置原位填充。再复位股骨髁上骨折，较大骨块先予以皮质骨螺丝钉及克氏针与股骨近断端解剖复位后暂时固定。然后屈膝30°～45°将髁部与股骨近断端复位，恢复股骨干的长度和生物力线轴、机械轴，并注意矫正和维持膝外翻角6°～8°。整个复位过程中注意骨块给予复位到解剖位置，充分利用骨块的形状及与其相连的软组织定位。将股骨髁钢板放置于股骨外侧，使钢板完全解剖形贴附于股骨下端外侧，钢板的耳状缘勿低于股骨外髁关节面。持骨钳维持钢板位置。在保证下肢力线、纠正内外旋转和膝关节内外翻畸形的情况下，先于髁部固定2～3枚松质骨螺丝钉，并使至少2枚通过内外髁骨折线。然后于近断端用皮质骨螺丝钉固定，远近骨折端能适当加压固定的给予适当加压，骨折端部位骨碎块予以原位回填，缺损较多者给予取自体骼骨植骨或用同种异体骨植骨，使骨片呈“堆积木”状。髁部未能完全固定的骨片给予可吸收螺丝钉固定，常规放置引流管引流。
术后处理：术后常规应用广谱抗生素预防感染3天，并辅以抗凝药物，开放性骨折给予适当延长抗生素应用时间。引流管于术后24～48小时拔除。术后24小时即开始股四头肌主动舒缩功能锻炼；未行石膏固定者于术后48～72小时开始膝关节限制性屈伸功能锻炼，在主管医师或康复师的指导下幅度由小到大，部分患者辅助下肢功能康复机(CPM)；石膏固定者于术后4～6周拆除，然后全部辅助下肢功能康复机锻炼。
结 果
本组患者30例，术后随访15～24个月，皆达到骨性愈合，其中1例患者于术后8个月时因车祸导致股骨髁再骨折，经再次切开复位股骨髁钢板内固定后痊愈。按Merchanetal的膝关节功能评价标准：本组优26例，良2例，可2例，优良率93.3%。
讨 论
股骨髁粉碎性骨折的特点及治疗目的：股骨髁粉碎性骨折是一种高能量损伤，常见于交通事故伤、高处坠落伤及重物压砸伤，此类损伤造成股骨髁粉碎性骨折的同时常伴有局部骨质的压缩、缺损以及关节面的破坏。
股骨髁支撑钢板的优点：髁支持钢板完全按照股骨远端外侧的解剖形状设计，能与股骨远端紧密结合而不引起内外翻畸形，支持部将整个外髁完全纳入其固定范围，这种不规则的扇形设计使松质骨螺丝钉能从不同方向进入，直接拧入粉碎的骨折块［2］，既能固定所有骨块，又保证了各骨块的相互应力，不易错位。即便是股骨髁完整性严重破坏的C3型骨折，也能达到非常理想的效果，这是其他钢板、髓内钉等内固定材料无法与其比拟的［3］。近端的侧方钢板提供了坚强的轴向支撑，保证了轴向的长度及力线，也保证了股骨髁与股骨干的牢固固定，并且防止了股骨髁关节面旋转及仰头、低头畸形［4］。
手术应注意的几个问题：手术是一个系统的治疗过程，对于确定需要接受手术的患者，首先需判断其一般情况是否能耐受手术，必要时给予一定的支持措施；对于能耐受手术的患者，需要制定一个缜密的计划，比如骨折的处理、韧带及半月板的探查等；做好植骨准备以及Ⅱ期手术的准备等等，给予患者及家属耐心细致的解释，取得患者及家属的理解和支持，增强患者对手术的信心。
术后早期功能锻炼：手术治疗的目的是恢复肢体组织的的解剖结构，以使术后尽快恢复、重建肢体关节的功能，张熙民等关于膝关节早期功能锻炼是提高骨折疗效的关键的观点［5］，已被广泛验证并接受。在患者无特殊不适情况下，术后24～48小时即开始行股四头肌舒缩功能锻炼，48～72小时即开始限制性被动及主动关节屈伸功能锻炼，对于行石膏固定的患者，鼓励患者早期行肢体肌肉舒缩功能锻炼，石膏拆除后在主管医生及康复师的指导下全部辅助下肢功能康复机锻炼。
总之，对于股骨髁粉碎性骨折，应用髁支持钢板固定操作不复杂，能较容易达到解剖复位，牢固固定的目的，是一种适合普遍应用的方法。
参考文献
1 荣国威,翟桂花,刘沂,等.骨科内固定［M］.北京:人民卫生出版社,1996:102-103.
2 郑琦,于晓文,刘耀升,等.股骨髁上骨折3种内固定方法的临床比较［J］.中国骨伤,2002,15(11):690.
3 吴柏林,祝敬华,刘文德,等.双钢板内固定治疗股骨髁间C2、C3型骨折［J］.中华创伤骨科杂志,2006,8(5):487.
4 王珂,王振昊,魏瑞林.股骨远端骨折的治疗探讨［J］.中华创伤骨科杂志,2006,8(4):387.
5 张熙民,林坚平,姚伦龙,等.角型钢板在股骨髁上和髁间骨折的应用［J］.中国矫形外科杂志,1996,3:261.
股骨髁粉碎性骨折是一种高能量创伤，且累及关节面，占股骨骨折的比例不到1%，但在交通事故伤、高处坠落伤日渐增多的今天，也变得比较常见了。2004年4月～2009年10月应用股骨髁钢板治疗股骨髁粉碎性骨折患者30例，皆进行了随访，均取得了满意效果，现报告如下。
资料与方法
本组患者30例，男26例，女4例；年龄19～68岁，平均37.4岁。交通事故伤22例，重物轧砸伤5例，高处坠落伤3例。闭合性骨折9例，开放性骨折21例。按照荣国威等译的AO分类法分类［1］，C1型(T型或Y型)7例，C2型(经髁间、髁上粉碎型骨折)18例，C3型(髁间、髁上粉碎型同时合并髁冠状面骨折)5例。
手术方法：本组30例患者采用连续硬脊膜外麻醉或全身麻醉。采用股骨下端前外侧切口，于髌骨外侧缘绕行至胫骨结节部止，逐层分离，充分显露骨折断端及股骨髁关节面。先直视下复位关节面骨片，使股骨髁冠状关节面与水平关节面均保持解剖复位，关节面光滑平整。用复位钳及克氏针临时维持复位，将其间的碎骨片放置原位填充。再复位股骨髁上骨折，较大骨块先予以皮质骨螺丝钉及克氏针与股骨近断端解剖复位后暂时固定。然后屈膝30°～45°将髁部与股骨近断端复位，恢复股骨干的长度和生物力线轴、机械轴，并注意矫正和维持膝外翻角6°～8°。整个复位过程中注意骨块给予复位到解剖位置，充分利用骨块的形状及与其相连的软组织定位。将股骨髁钢板放置于股骨外侧，使钢板完全解剖形贴附于股骨下端外侧，钢板的耳状缘勿低于股骨外髁关节面。持骨钳维持钢板位置。在保证下肢力线、纠正内外旋转和膝关节内外翻畸形的情况下，先于髁部固定2～3枚松质骨螺丝钉，并使至少2枚通过内外髁骨折线。然后于近断端用皮质骨螺丝钉固定，远近骨折端能适当加压固定的给予适当加压，骨折端部位骨碎块予以原位回填，缺损较多者给予取自体骼骨植骨或用同种异体骨植骨，使骨片呈“堆积木”状。髁部未能完全固定的骨片给予可吸收螺丝钉固定，常规放置引流管引流。
术后处理：术后常规应用广谱抗生素预防感染3天，并辅以抗凝药物，开放性骨折给予适当延长抗生素应用时间。引流管于术后24～48小时拔除。术后24小时即开始股四头肌主动舒缩功能锻炼；未行石膏固定者于术后48～72小时开始膝关节限制性屈伸功能锻炼，在主管医师或康复师的指导下幅度由小到大，部分患者辅助下肢功能康复机(CPM)；石膏固定者于术后4～6周拆除，然后全部辅助下肢功能康复机锻炼。
结 果
本组患者30例，术后随访15～24个月，皆达到骨性愈合，其中1例患者于术后8个月时因车祸导致股骨髁再骨折，经再次切开复位股骨髁钢板内固定后痊愈。按Merchanetal的膝关节功能评价标准：本组优26例，良2例，可2例，优良率93.3%。
讨 论
股骨髁粉碎性骨折的特点及治疗目的：股骨髁粉碎性骨折是一种高能量损伤，常见于交通事故伤、高处坠落伤及重物压砸伤，此类损伤造成股骨髁粉碎性骨折的同时常伴有局部骨质的压缩、缺损以及关节面的破坏。
股骨髁支撑钢板的优点：髁支持钢板完全按照股骨远端外侧的解剖形状设计，能与股骨远端紧密结合而不引起内外翻畸形，支持部将整个外髁完全纳入其固定范围，这种不规则的扇形设计使松质骨螺丝钉能从不同方向进入，直接拧入粉碎的骨折块［2］，既能固定所有骨块，又保证了各骨块的相互应力，不易错位。即便是股骨髁完整性严重破坏的C3型骨折，也能达到非常理想的效果，这是其他钢板、髓内钉等内固定材料无法与其比拟的［3］。近端的侧方钢板提供了坚强的轴向支撑，保证了轴向的长度及力线，也保证了股骨髁与股骨干的牢固固定，并且防止了股骨髁关节面旋转及仰头、低头畸形［4］。
手术应注意的几个问题：手术是一个系统的治疗过程，对于确定需要接受手术的患者，首先需判断其一般情况是否能耐受手术，必要时给予一定的支持措施；对于能耐受手术的患者，需要制定一个缜密的计划，比如骨折的处理、韧带及半月板的探查等；做好植骨准备以及Ⅱ期手术的准备等等，给予患者及家属耐心细致的解释，取得患者及家属的理解和支持，增强患者对手术的信心。
术后早期功能锻炼：手术治疗的目的是恢复肢体组织的的解剖结构，以使术后尽快恢复、重建肢体关节的功能，张熙民等关于膝关节早期功能锻炼是提高骨折疗效的关键的观点［5］，已被广泛验证并接受。在患者无特殊不适情况下，术后24～48小时即开始行股四头肌舒缩功能锻炼，48～72小时即开始限制性被动及主动关节屈伸功能锻炼，对于行石膏固定的患者，鼓励患者早期行肢体肌肉舒缩功能锻炼，石膏拆除后在主管医生及康复师的指导下全部辅助下肢功能康复机锻炼。
总之，对于股骨髁粉碎性骨折，应用髁支持钢板固定操作不复杂，能较容易达到解剖复位，牢固固定的目的，是一种适合普遍应用的方法。
参考文献
1 荣国威,翟桂花,刘沂,等.骨科内固定［M］.北京:人民卫生出版社,1996:102-103.
2 郑琦,于晓文,刘耀升,等.股骨髁上骨折3种内固定方法的临床比较［J］.中国骨伤,2002,15(11):690.
3 吴柏林,祝敬华,刘文德,等.双钢板内固定治疗股骨髁间C2、C3型骨折［J］.中华创伤骨科杂志,2006,8(5):487.
4 王珂,王振昊,魏瑞林.股骨远端骨折的治疗探讨［J］.中华创伤骨科杂志,2006,8(4):387.
5 张熙民,林坚平,姚伦龙,等.角型钢板在股骨髁上和髁间骨折的应用［J］.中国矫形外科杂志,1996,3:261.