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糖尿病周围神经病变是糖尿病的慢性并发症,开始以肢端麻木为主,随着病情的发展,则常以疼痛为主要表现。本文收集56例确诊为糖尿病周围神经病变患者,探讨糖尿病周围神经病变的发生情况及胰岛素控制血糖、周林频谱治疗仪、氦氖激光血管内照射、溶栓酶等治疗对其的影响,现将有关临床观察报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2005~2008年糖尿病周围神经病变患者共56例,男32例,女24例,年龄17~70岁,平均(48.93±15.05)岁。空腹血糖(11.575±3.806)mmol/L,餐后2 h血糖(18.182±5.903)mmol/L,HBAIC(11.647±3.510)%。发病到发生周围神经病变最短1个月,最长10年,平均(2.9±3.173)年,所有病例均达到世界卫生组织(WHO)1999年糖尿病诊断标准,经胰岛素释放试验及C肽释放试验等检测,证实14例为1型糖尿病,42例为2型糖尿病。
1.2 临床特点 56例糖尿病周围神经病变患者,均有不同程度的肢端麻木感,肢端感觉异常,如感觉减退及迟钝、感觉过敏、烧灼感、针刺感、虫咬感、蚂蚁爬、手套、袜套感及温度的感觉功能下降等。其中8例伴有肢体疼痛,6例疼痛特点是对称性下肢腓肠肌疼痛,夜间比白天严重,天气冷比天气热严重,1例以腹壁疼痛为主,表现为腹壁有烧灼感,虫咬感,常为阵发性疼痛,夜间为主,影响睡眠。无恶心呕吐,无反酸嗳气,无腹胀腹泻,曾入院于消化科经纤维胃镜、腹透及B超等检查,排除消化系统疾病。所有患者都无酒精中毒或铅、汞等重金属中毒等所致周围神经炎病史及中枢神经系统、脑干、脊髓等病变的证据,根据肢体对称性神经传导速度减慢、肢端感觉异常如肢端麻木感等而诊断为周围神经病变。
1.3 治疗 在控制饮食的基础上,血糖较高的患者(随机血糖>14 mmol/L),用小剂量胰岛素6~8 IU/h静脉滴注,逐渐将血糖降至10 mmol/L以下;血糖<14 mmol/L者,采用餐前30 min皮下注射胰岛素,控制血糖在空腹<8 mmol/L,餐后2 h<10 mmol/L。配合营养神经药物,每天维生素B1、B12肌肉注射,甲钴胺口服,氦氖激光血管内照射(每天照射30 min,10 d为一疗程)和烟酸肌醇酯口服。如果患者纤维蛋白原升高,血液粘稠度较高,凝血酶原正常,出凝血时间正常,则用溶栓酶0.25 IU+生理盐水100 ml静脉滴注(1次/d,10次为一疗程),肢体疼痛者加用周林频谱治疗仪治疗,治疗2个疗程,时间为2个月。
1.4 测定方法 血糖测定采用葡萄糖氧化酶法,糖化血红蛋白应用层析微柱法测定,采用北京软件公司生物工程部生产的糖化血红蛋白亲和层析试剂盒。肌电图采用丹麦国家丹迪公司出产的CantataTM机检查。测定双测正中神经、双测胫后神经运动传导速度和感觉传导速度。
2 结果
56例糖尿病周围神经病变治疗前后的空腹血糖,餐后2 h血糖,糖化血红蛋白(HBAIC)对比见表1,资料处理采用t检验,血糖与HBAIC呈正相关。
34例作肌电图检查,测量双侧正中神经、双侧胫后神经运动和感觉传导速度。结果均有运动神经、感觉神经传导速度减慢。治疗后,19例复查运动神经、感觉神经传导速度明显好转;所有病例56例均自觉肢端麻木明显减轻,其中36例肢端麻木完全消失;8例肢体疼痛者有6例疼痛消失,2例减轻。
3 讨论
3.1 糖尿病性神经病变以周围神经及植物神经功能障碍较多见,周围神经病变,起病缓慢,隐匿性强,临床表现以肢端麻木感、针刺样疼痛及感觉减退为主,常为对称性,下肢较上肢严重、冷比热严重、夜间比白天严重。其发生的原因:主要是未梢神经病变与血糖有关的代谢异常引起的。Sidenius轴流运输异常中提示,在糖代谢紊乱高血糖作用下神经细胞膜发生糖基化改变,致使末梢神经纤维轴突变性,轴突的逆行运输发生障碍,轴突不能获得一些必需的蛋白质以维持其结构和机能而发生萎缩,细胞轴索内髓鞘变性,节段性脱髓梢,以致轴索消失,雪旺氏细胞破坏,造成神经细胞的结构和机能改变、神经传导速度减慢[1-2];高血糖引起红细胞山梨醇、果糖升高,积聚在神经细胞内,形成细胞内高渗透压,水渗入细胞内,使神经细胞肿胀变性,也可导致神经传导速度减慢[3-4];另外,应激所致神经肽、活性胺的代谢导致神经的进一步损伤。因此,高血糖是糖尿病神经病变发病的根本原因,而轴流运输异常是关键,神经组织中山梨醇的堆积是糖尿病神经病变发病的基础。控制血糖在较理想范围内是治疗周围神经病变的前提,胰岛素的作用:主要是促进葡萄糖进入细胞内,促进葡萄糖磷酸化、氧化及促进糖原合成,使血糖下降,糖进入神经细胞的影响减小,神经功能得到恢复;胰岛素不但有降血糖作用,还是免疫调节剂及神经营养因子,与体内细胞膜上特异性受体结合产生生理效应,从而使机体各器官功能处于正常状态[5]。在一些研究中发现,在糖尿病神经病变的早期阶段,理想的血糖控制可使丧失的神经纤维再生,神经功能有所恢复[6-7],俞莉[8]的研究初诊的2型糖尿病周围神经病变患者经短期的胰岛素强化降糖治疗后,临床体征及肌电图测定均有明显好转,有部分甚至完全恢复正常。HBAIC可以反映取血前8~12周患者血糖的水平,目前认为是观察糖尿病患者长期血糖控制情况的一个可靠指标,56例糖尿病周围神经病变患者,血糖、HBAIC均升高呈正相关,说明血糖长期控制欠佳,与运动感觉神经的神经传导速度呈负相关,血糖升高,神经传导速度减慢。本组采用胰岛素控制血糖,通过胰岛素的治疗,空腹血糖下降(4.996±3.205)mmol/L,餐后2 h血糖下降(10.371±5.720)mmol/L,HBAIC下降(5.007±3.245)%,经统计学t检验,P均<0.01,有显著性差异。说明胰岛素治疗能较快地控制血糖到理想的范围,静脉滴注小剂量胰岛素能使血糖、糖化血红蛋白迅速恢复正常或接近正常[9]。经过胰岛素治疗血糖的良好控制和神经营养剂的应用,大多数患者经数周或数月,神经传导速度得以恢复[10]。
3.2 高血糖除了会对神经细胞造成直接的毒害作用外,还会引起神经组织周围的细小血管发生堵塞。高血糖、高血酯及血小板黏聚性的加强使血液黏稠度增高流动性越差,糖化脂蛋白沉积于血管壁,促使神经的营养血管小动脉、毛细血管基底膜增厚,内皮增生,管腔狭窄,导致动脉硬化,最终致神经纤维的滋养血管微血管闭塞,干扰了神经组织能量代谢,从而其结构和功能发生改变,血供不足,缺血缺氧,加重神经营养不良和变性[11]。给予溶栓酶,氦氖激光血管内照射改善微循环,使神经得到充分的营养,这是治疗糖尿病周围神经病变的根本。肌醇与细胞膜结构的功能有一定的关系,神经细胞内肌醇含量下降缺乏,Na+-K+-ATP酶活性下降[3],Na+-K+-ATP酶是神经系统的冲动正常传导必不可少的,该酶的活性降低,必将导致神经冲动传导速度减慢,给予烟酸肌醇口服,具有烟酸和肌醇二者的药理作用,扩张周围血管,改善神经功能。由于周围神经炎刺激周围神经出现疼痛,冷比热重的特点,晚上用周林频谱仪局部治疗,有利于解除疼痛症状。56例患者中经上述治疗后肢端麻木感均明显减轻,其中36例肢端麻木完全消失;8例肢体疼痛者有6例疼痛消失,2例减轻;治疗前34例患者作肌电图检查,测量双侧正中神经、双侧胫后神经运动和感觉传导速度,结果均有运动神经、感觉神经传导速度减慢,治疗后19例复查发现运动神经、感觉神经传导速度明显好转,说明按上述治疗方案是有效的。
参考文献
[1] Sidenius P.The axonopathy of diabetes neuropathy.Diabetes,1982,31(4):356.
[2] 钱肇仁,钟学礼,朱禧星,等. 2型糖尿病周围神经病变患者的神经传导速度与空腹血糖和糖基化血红蛋制白的关系.中华内分泌代谢杂志,1986,2(4):236-238.
[3] 周云平,张家庆.糖尿病患者红细胞山梨醇含量的变化.中华内分泌代谢杂志,1990,6(1):14-15.
[4] 王洪,陈家伟,张忠帮,等.红细胞山梨醇水平与糖尿病患者糖代谢控制.中华内分泌代谢杂志,1990,6(1):11-13.
[5] 马学毅.糖尿病性神经病变的诊断与治疗.继续医学教育,2005,19(11):47.
[6] 阎蘅,孙海燕.血清CRP、IL-6、TNF-α和血脂与糖尿病大血管并发症的关系研究.中国医刊,2008,43(3):207.
[7] 蒋蕾,孙明晓,国汉邦,等.高密度脂蛋白及亚型与2型糖尿病高血压患者大血管病变相关性研究.中国医刊,2008,43(5):360.
[8] 俞莉,姚美芳,周建玲,等.胰岛素强化降糖治疗与初诊2型糖尿病患者的周围神经病变的关系.中国医刊,2010,45(6):539-540.
[9] 洗苏,韦敏怡,夏宁,等.小剂量胰岛素持续静脉滴注治疗糖尿病性肝肿大10例报告.广西医学院学报,1992,9(1):32-33.
[10] 汪大望.糖尿病酮症酸中毒并发以运动神经障碍为主的急性对称性末梢神经炎一例报告.中华内分泌代谢杂志,1986,2(2):84.
[11] 沈延梅.糖尿病周围神经病变诊治进展.青海医药杂志,2004,34(10):57-58.
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2005~2008年糖尿病周围神经病变患者共56例,男32例,女24例,年龄17~70岁,平均(48.93±15.05)岁。空腹血糖(11.575±3.806)mmol/L,餐后2 h血糖(18.182±5.903)mmol/L,HBAIC(11.647±3.510)%。发病到发生周围神经病变最短1个月,最长10年,平均(2.9±3.173)年,所有病例均达到世界卫生组织(WHO)1999年糖尿病诊断标准,经胰岛素释放试验及C肽释放试验等检测,证实14例为1型糖尿病,42例为2型糖尿病。
1.2 临床特点 56例糖尿病周围神经病变患者,均有不同程度的肢端麻木感,肢端感觉异常,如感觉减退及迟钝、感觉过敏、烧灼感、针刺感、虫咬感、蚂蚁爬、手套、袜套感及温度的感觉功能下降等。其中8例伴有肢体疼痛,6例疼痛特点是对称性下肢腓肠肌疼痛,夜间比白天严重,天气冷比天气热严重,1例以腹壁疼痛为主,表现为腹壁有烧灼感,虫咬感,常为阵发性疼痛,夜间为主,影响睡眠。无恶心呕吐,无反酸嗳气,无腹胀腹泻,曾入院于消化科经纤维胃镜、腹透及B超等检查,排除消化系统疾病。所有患者都无酒精中毒或铅、汞等重金属中毒等所致周围神经炎病史及中枢神经系统、脑干、脊髓等病变的证据,根据肢体对称性神经传导速度减慢、肢端感觉异常如肢端麻木感等而诊断为周围神经病变。
1.3 治疗 在控制饮食的基础上,血糖较高的患者(随机血糖>14 mmol/L),用小剂量胰岛素6~8 IU/h静脉滴注,逐渐将血糖降至10 mmol/L以下;血糖<14 mmol/L者,采用餐前30 min皮下注射胰岛素,控制血糖在空腹<8 mmol/L,餐后2 h<10 mmol/L。配合营养神经药物,每天维生素B1、B12肌肉注射,甲钴胺口服,氦氖激光血管内照射(每天照射30 min,10 d为一疗程)和烟酸肌醇酯口服。如果患者纤维蛋白原升高,血液粘稠度较高,凝血酶原正常,出凝血时间正常,则用溶栓酶0.25 IU+生理盐水100 ml静脉滴注(1次/d,10次为一疗程),肢体疼痛者加用周林频谱治疗仪治疗,治疗2个疗程,时间为2个月。
1.4 测定方法 血糖测定采用葡萄糖氧化酶法,糖化血红蛋白应用层析微柱法测定,采用北京软件公司生物工程部生产的糖化血红蛋白亲和层析试剂盒。肌电图采用丹麦国家丹迪公司出产的CantataTM机检查。测定双测正中神经、双测胫后神经运动传导速度和感觉传导速度。
2 结果
56例糖尿病周围神经病变治疗前后的空腹血糖,餐后2 h血糖,糖化血红蛋白(HBAIC)对比见表1,资料处理采用t检验,血糖与HBAIC呈正相关。
34例作肌电图检查,测量双侧正中神经、双侧胫后神经运动和感觉传导速度。结果均有运动神经、感觉神经传导速度减慢。治疗后,19例复查运动神经、感觉神经传导速度明显好转;所有病例56例均自觉肢端麻木明显减轻,其中36例肢端麻木完全消失;8例肢体疼痛者有6例疼痛消失,2例减轻。
3 讨论
3.1 糖尿病性神经病变以周围神经及植物神经功能障碍较多见,周围神经病变,起病缓慢,隐匿性强,临床表现以肢端麻木感、针刺样疼痛及感觉减退为主,常为对称性,下肢较上肢严重、冷比热严重、夜间比白天严重。其发生的原因:主要是未梢神经病变与血糖有关的代谢异常引起的。Sidenius轴流运输异常中提示,在糖代谢紊乱高血糖作用下神经细胞膜发生糖基化改变,致使末梢神经纤维轴突变性,轴突的逆行运输发生障碍,轴突不能获得一些必需的蛋白质以维持其结构和机能而发生萎缩,细胞轴索内髓鞘变性,节段性脱髓梢,以致轴索消失,雪旺氏细胞破坏,造成神经细胞的结构和机能改变、神经传导速度减慢[1-2];高血糖引起红细胞山梨醇、果糖升高,积聚在神经细胞内,形成细胞内高渗透压,水渗入细胞内,使神经细胞肿胀变性,也可导致神经传导速度减慢[3-4];另外,应激所致神经肽、活性胺的代谢导致神经的进一步损伤。因此,高血糖是糖尿病神经病变发病的根本原因,而轴流运输异常是关键,神经组织中山梨醇的堆积是糖尿病神经病变发病的基础。控制血糖在较理想范围内是治疗周围神经病变的前提,胰岛素的作用:主要是促进葡萄糖进入细胞内,促进葡萄糖磷酸化、氧化及促进糖原合成,使血糖下降,糖进入神经细胞的影响减小,神经功能得到恢复;胰岛素不但有降血糖作用,还是免疫调节剂及神经营养因子,与体内细胞膜上特异性受体结合产生生理效应,从而使机体各器官功能处于正常状态[5]。在一些研究中发现,在糖尿病神经病变的早期阶段,理想的血糖控制可使丧失的神经纤维再生,神经功能有所恢复[6-7],俞莉[8]的研究初诊的2型糖尿病周围神经病变患者经短期的胰岛素强化降糖治疗后,临床体征及肌电图测定均有明显好转,有部分甚至完全恢复正常。HBAIC可以反映取血前8~12周患者血糖的水平,目前认为是观察糖尿病患者长期血糖控制情况的一个可靠指标,56例糖尿病周围神经病变患者,血糖、HBAIC均升高呈正相关,说明血糖长期控制欠佳,与运动感觉神经的神经传导速度呈负相关,血糖升高,神经传导速度减慢。本组采用胰岛素控制血糖,通过胰岛素的治疗,空腹血糖下降(4.996±3.205)mmol/L,餐后2 h血糖下降(10.371±5.720)mmol/L,HBAIC下降(5.007±3.245)%,经统计学t检验,P均<0.01,有显著性差异。说明胰岛素治疗能较快地控制血糖到理想的范围,静脉滴注小剂量胰岛素能使血糖、糖化血红蛋白迅速恢复正常或接近正常[9]。经过胰岛素治疗血糖的良好控制和神经营养剂的应用,大多数患者经数周或数月,神经传导速度得以恢复[10]。
3.2 高血糖除了会对神经细胞造成直接的毒害作用外,还会引起神经组织周围的细小血管发生堵塞。高血糖、高血酯及血小板黏聚性的加强使血液黏稠度增高流动性越差,糖化脂蛋白沉积于血管壁,促使神经的营养血管小动脉、毛细血管基底膜增厚,内皮增生,管腔狭窄,导致动脉硬化,最终致神经纤维的滋养血管微血管闭塞,干扰了神经组织能量代谢,从而其结构和功能发生改变,血供不足,缺血缺氧,加重神经营养不良和变性[11]。给予溶栓酶,氦氖激光血管内照射改善微循环,使神经得到充分的营养,这是治疗糖尿病周围神经病变的根本。肌醇与细胞膜结构的功能有一定的关系,神经细胞内肌醇含量下降缺乏,Na+-K+-ATP酶活性下降[3],Na+-K+-ATP酶是神经系统的冲动正常传导必不可少的,该酶的活性降低,必将导致神经冲动传导速度减慢,给予烟酸肌醇口服,具有烟酸和肌醇二者的药理作用,扩张周围血管,改善神经功能。由于周围神经炎刺激周围神经出现疼痛,冷比热重的特点,晚上用周林频谱仪局部治疗,有利于解除疼痛症状。56例患者中经上述治疗后肢端麻木感均明显减轻,其中36例肢端麻木完全消失;8例肢体疼痛者有6例疼痛消失,2例减轻;治疗前34例患者作肌电图检查,测量双侧正中神经、双侧胫后神经运动和感觉传导速度,结果均有运动神经、感觉神经传导速度减慢,治疗后19例复查发现运动神经、感觉神经传导速度明显好转,说明按上述治疗方案是有效的。
参考文献
[1] Sidenius P.The axonopathy of diabetes neuropathy.Diabetes,1982,31(4):356.
[2] 钱肇仁,钟学礼,朱禧星,等. 2型糖尿病周围神经病变患者的神经传导速度与空腹血糖和糖基化血红蛋制白的关系.中华内分泌代谢杂志,1986,2(4):236-238.
[3] 周云平,张家庆.糖尿病患者红细胞山梨醇含量的变化.中华内分泌代谢杂志,1990,6(1):14-15.
[4] 王洪,陈家伟,张忠帮,等.红细胞山梨醇水平与糖尿病患者糖代谢控制.中华内分泌代谢杂志,1990,6(1):11-13.
[5] 马学毅.糖尿病性神经病变的诊断与治疗.继续医学教育,2005,19(11):47.
[6] 阎蘅,孙海燕.血清CRP、IL-6、TNF-α和血脂与糖尿病大血管并发症的关系研究.中国医刊,2008,43(3):207.
[7] 蒋蕾,孙明晓,国汉邦,等.高密度脂蛋白及亚型与2型糖尿病高血压患者大血管病变相关性研究.中国医刊,2008,43(5):360.
[8] 俞莉,姚美芳,周建玲,等.胰岛素强化降糖治疗与初诊2型糖尿病患者的周围神经病变的关系.中国医刊,2010,45(6):539-540.
[9] 洗苏,韦敏怡,夏宁,等.小剂量胰岛素持续静脉滴注治疗糖尿病性肝肿大10例报告.广西医学院学报,1992,9(1):32-33.
[10] 汪大望.糖尿病酮症酸中毒并发以运动神经障碍为主的急性对称性末梢神经炎一例报告.中华内分泌代谢杂志,1986,2(2):84.
[11] 沈延梅.糖尿病周围神经病变诊治进展.青海医药杂志,2004,34(10):57-58.