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[摘要] 目的 研究中西医快速康复技术（fast-track surgery，FTS）在阑尾切除术围手术期的应用价值。 方法 选择2013年8月～2014年10月在我院接受阑尾切除术的118例急性阑尾炎患者作为研究对象，利用随机数字表分成对照组和实验组。对照组围手术期行传统方法处理，实验组围手术期行中西医FTS方法处理；分别评价两组的康复指标、症状、并发症、应激指标、营养指标及患者满意度。 结果 实验组的术后肛门排气时间较对照组快，术后住院时间较对照组短，差异均有统计学意义（P<0.01）；两组间术后30 d内门急诊复诊次数、再入院率和再手术率的差异均无统计学意义（P>0.05）；实验组的疼痛、失眠、口渴、饥饿、恶心呕吐及腹胀等症状均较对照组轻，差异均有统计学意义（P<0.05或P<0.01）；两组间并发症发生率的差异无统计学意义（P>0.05）；术后第1天和第3天，实验组的白介素-6和C-反应蛋白均较对照组低，差异均有统计学意义（P<0.05或P<0.01）；术后第3天，实验组的血清白蛋白较对照组高，差异有统计学意义（P<0.05）；实验组的患者满意度较对照组高，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 中西医FTS技术可以有效促进阑尾炎患者术后康复、缓解患者术后症状、减轻应激反应以及增强营养支持，而且具有良好的安全性，因此获得患者更高的满意度。
[关键词] 中西医；快速康复外科；阑尾切除术
[中图分类号] R656.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）20-0140-06
The effect of integrated traditional Chinese and western medicine fast-track surgery in the perioperative period of appendectomy
HUANG Xiucha GU Yechun CHEN Zhiye YE Qile XU Yan ZHU Renwu JIANG Yi HAN Xiaochao XIA Beibei
Nursing Department， the Affiliated Wenzhou Integrated Chinese and Western Medicine Hospital of Zhejiang Chinese Medical University in Zhejiang Province， Wenzhou 325000， China
[Abstract] Objective To study the effect of integrated traditional Chinese and western medicine fast-track surgery（FTS） in the perioperative period of appendectomy. Methods From August 2013 to October 2014， 118 patients who received open appendectomy in our hospital because of acute appendicitis were recruited and divided randomly into a control group and a experimental group. The control group was treated with routine way in perioperative period， while the experimental group was treated with integrated traditional Chinese and western medicine FTS. Meanwhile， the first flatus after operation， length of stay， times of clinic visit， readmission rate， reoperation rate， symptoms， postoperative complications， levels of IL-6， CRP and ALB， and patient satisfaction were evaluated. Results The first flatus after operation of the experimental group was earlier than that of the control group. The length of stay of the experimental group was shorter than that of the control group. There was no difference between the two groups in the times of clinic visit， readmission rate， and reoperation rate. The pain， insomnia， thirsty， starvation， nausea and vomitting， and abdominal distension of the experimental group were lighter than those of the control group. The level of IL-6 and CRP of the experimental group were lower that those of the control group on the first and third day after operation， while the level of ALB were higher than that of the control group on the third day after operation. The degree of satisfaction of the experimental group was higher than that of the control group. Conclusion Integrated traditional Chinese and western medicine FTS in the perioperative period of appendectomy was safe， could promote recovery， reduce symptoms and operation stress， and improve nutritional support， and is more highly appreciated. [Key words] Integrated traditional Chinese and western medicine； Fast-track surgery； Appendectomy
快速康复外科（fast-track surgery，FTS）最早是由丹麦学者Kehlet等[1]提出，是指在围手术期中采取一系列优化措施，以减轻或减少手术患者心理及生理创伤应激反应，促进患者术后快速康复。虽然FTS技术已成功应用在腹部手术的围手术期中，但是FTS技术的具体实施方案目前尚无统一的标准，效果也远未达到理想状态。根据FTS的核心理念，只要是有循证医学证据证明可以减轻患者的生理及心理创伤应激反应，可以促进患者术后康复的围手术期优化措施都可以纳入FTS体系，自然也就包括经过实践验证的对促进手术康复行之有效的中医药方法。目前有关中西医FTS的研究还很少。本研究将中西医FTS技术应用在普外科最常见的手术之一——阑尾切除术的围手术期中，取得了较为满意的疗效，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
纳入标准：①在我院行开腹阑尾切除术。②临床和病理诊断为急性阑尾炎。③年龄18～80岁。④美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，心功能Ⅰ～Ⅱ级。⑤有正常认知能力。⑥同意参加本研究。排除标准：①有代谢性或免疫性疾病。②有糖尿病或糖耐量异常。③有严重营养不良。④术前有肠梗阻。⑤术前有尿潴留或前列腺肥大症状。⑥正在接受可能延长住院时间的治疗。⑦合并阑尾周围脓肿。⑧合并弥漫性腹膜炎。⑨有腹部手术史。
1.2 样本量计算
本研究将白介素-6（IL-6）作为主要评价指标，预实验中术后第3天对照组（传统方案组，30例）IL-6表达水平为（64.05±20.69）ng/L，实验组（中西医FTS方案组，30例）IL-6表达水平为（51.96±16.78）ng/L。两组拟招募一样多的研究对象，根据公式n1=n2=2[（tα tβ）s/d]2 [8]计算得出每组所需样本量约为51例（s2=354.82225，d=12.09，α=0.05，取双侧，tα=1.96，β=0.10，tβ=1.28）。考虑约有15%的退出率，因此拟每组招募59例，两组共118例。
1.3 招募和分组
2013年8月～2014年10月完成118例急性阑尾炎患者的招募工作。以纳入时间先后为依据进行编号，利用随机数字表按1∶1随机分为对照组和实验组。对照组男33例，女26例；年龄18～75岁，平均（35.08±13.10）岁；单纯性阑尾炎11例，化脓性阑尾炎28例，坏疽性及穿孔性阑尾炎20例；病程（23.02±1.50）h。实验组男36例，女23例；年龄18～69岁，平均（33.65±13.51）岁；单纯性阑尾炎10例，化脓性阑尾炎32例，坏疽性及穿孔性阑尾炎17例；病程（23.77±1.66）h。两组患者的人口学特点、病理类型、病程及基础疾病等方面的差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究获得院伦理委员会的同意。
1.4 治疗方法
1.4.1 对照组 （1）术前准备：①常规术前检查、准备及抗生素使用。②术前教育：常规交流。③一般进食6 h，禁饮2 h。（2）术中管理：①麻醉方式：连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉。②置导尿管：连续硬膜外麻醉后部分留置，腰硬联合麻醉后常规留置。③术中保温：手术室环境温度不低于25℃。④术中补液：未特别限制。⑤手术操作：行开腹手术，据探查需要决定切口长短。⑥置引流管：单纯性阑尾炎均不留置，化脓性阑尾炎和坏疽性阑尾炎在渗液>50 mL时常规留置，穿孔性阑尾炎常规留置。（3）术后康复：①术后止痛：使用经静脉患者自控镇痛泵和（或）阿片类药物止痛。②术后活动：术后12 h鼓励床上活动，下床活动依患者意愿决定，一般术后第1～2天。③促胃肠法：恶心呕吐时用胃复安（10 mg im st）。若术后第3天肛门未排气，开始经肛给予促肠蠕动剂。④术后营养：常规进行周围静脉营养支持，肛门排气后改半流饮食，停静脉营养支持。⑤术后补液：未特别限制，一般2500 mL/d 左右。⑥拔引流管：一般术后第1～3天。⑦拔除尿管：一般术后第1～2天。⑧应用抗生素：单纯性阑尾炎一般使用至术后第3～5天，化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎一般使用至术后第5～7天。
1.4.2 实验组 （1）术前准备：①常规术前检查、准备及抗生素使用。②术前教育：分析疾病的起因，详细告知当前的病情、可能的发展以及一般的预后；详尽介绍拟采取的治疗措施，尤其是手术方式、手术风险以及风险预防措施等；详细告知康复各个阶段可能需要的时间、可能出现的情况及原因、相关注意事项以及促进康复的方法（如分析早期下床活动及经口进食的益处）；介绍手术室环境和手术主要流程。③一般进食6 h，禁饮2 h，术前2～3 h口服10%葡萄糖液250 mL。
中医处理：由护士为患者进行耳穴压豆，主穴取神门、皮质下、交感和心等。首先用酒精棉球消毒耳廓皮肤，然后用探棒在反应区探查找到压痛点，期间手法要求轻、慢、均匀，最后夹取含王不留行籽的抗过敏胶布粘在压痛点。用拇指和食指对压耳穴，手法由轻到重，使患者感到酸、麻、胀、痛即为得气，以患者能耐受为度。单侧取穴，每穴按压5 min。
（2）术中管理：①麻醉方式：连续硬膜外麻醉。②置导尿管：一般不留置。③术中保温：重视保温。手术室环境温度不低于25℃；45℃输液加温器预热输液；腹腔冲洗液温度不低于40℃；必要时使用加热毯。④术中补液：在不影响患者血流动力学稳定的前提下控制术中输液量，一般在500 mL以内。⑤手术操作：在不影响显露的情况下尽量缩短切口，减少不必要的操作，减少对肠管和腹壁的牵拉和触摸；切口用可吸收缝线皮内缝合，不需拆线；缝合前切口内注射布比卡因以便术后镇痛。⑥置引流管：单纯性阑尾炎均不留置，化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎均只在渗液>100 mL时留置。 （3）术后康复：①术后止痛：术后24 h内持续硬膜外镇痛。避免阿片类药物使用。②术后活动：术后6～8 h鼓励患者适当床上活动，如翻身及活动四肢（尤其是下肢）等。术后12 h要求患者下床活动，之后在护士指导下逐渐增加活动量。③促胃肠法：术后即开始口香糖假饲。术后6～8 h常规开始口服西沙比利片（10 mg bid）。对进食后腹胀或恶心者积极行胃复安针治疗。较重的化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎术后第1天口服乳果糖以刺激肠功能恢复。若肛门未排气，则术后第2天开始经肛给予促肠蠕动剂，如番泻叶15 g 浸泡后灌肠。④术后营养：术后6～8 h经口摄入肠内营养乳剂或流质饮食（20 mL/h），以后根据患者的耐受情况逐渐增加营养液摄入量。通过周围静脉营养补充肠内营养的不足部分。肛门排气后改半流饮食，停静脉营养补充，后逐渐改为普通饮食。⑤术后补液：注意限制补液，保持血液动力学稳定，维持尿量1000～1500 mL即可，避免液体过载，开始每天2000 mL左右，改半流饮食后即停止静脉营养补液。⑥拔引流管：引出量<30 mL/d后即拔除，一般术后第1～2天。⑦拔导尿管：偶有留置者术后第1天清晨即拔除。⑧用抗生素：单纯性阑尾炎一般使用至术后1～3天，化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎一般使用至术后第3～5天。
中医处理：①耳穴压豆：主穴取神门、皮质下、交感、心、贲门、胃和小肠等，根据患者证候作适当加减，一般取5～6个穴。术后6～8 h开始，每日2～3次（午睡和夜睡前各1次），至术后第3天。每穴按压5 min，单侧取穴，双耳交替。由护士和家属合作实施。②中药足浴：红藤20 g、败酱草20 g、当归15 g、蒲公英30 g、川芎9 g、赤芍9 g、大黄3 g、丹皮6 g、甘草6 g，根据患者证候作适当加减。手术当天开始，每日夜睡前1次，至术后第3天。③足底反射区按摩：选择心、肺、脾、肾上腺、甲状腺、失眠点、胃及小肠等为重点反射区，根据患者病情作适当加减，一般取6～8个反射区。手术当天开始，每日夜睡前1次，至术后第3天。由护士和中医师合作实施。④中药贴敷：根据患者证候，由中医师辨证论治，开出中药方和选择穴位（如芒硝、木香、枳壳、白术按1.5∶1∶1∶1研磨成粉后加植物油调和成膏药，贴于天枢等穴位，根据患者证候具体选择），由本院中药房进行药材加工，由护士实施贴敷。术后6～8 h开始，每日贴6～8 h，每日1次，至术后第3天。⑤中药口服：根据患者证候，由中医师辨证论治，开出健脾通腑汤（如大黄10 g、当归10 g、枳实10 g、厚朴10 g、丹皮10 g、木香10 g、白术10 g、莱菔子10 g、红藤10 g、败酱草10 g、黄芪20 g、甘草3 g，根据患者证候作适当加减），由本院煎药房制成每剂100 mL的药液。术后6～8 h开始少量（5 mL/h）服用，术后第1天开始每日1剂（以患者耐受为度，必要时适当减量），至肛门排气排便。
1.4.3 出院标准 对两组患者执行相同出院标准：①生命体征正常。②无疼痛或轻微疼痛。③能经口进食，无需静脉补液。④术后至少有1次排便。⑤无任何引流管。⑥可自由活动。⑦无手术并发症。⑧患者愿意并希望回家。
1.4.4 出院后随访 对两组患者执行相同随访计划（均至术后30 d），包括电话随访、门诊随访及随时联系等。
1.5评价方法
1.5.1 康复指标 记录两组患者术后首次肛门排气时间、住院时间、30 d内门急诊复诊次数（不包括常规门诊随访）、30 d内再入院率及30 d内再手术率。
1.5.2 症状指标 评价两组患者的术后症状，如①疼痛：采用Prince-Henry 评分法[2]，分5级，即咳嗽时无疼痛、咳嗽时疼痛、深呼吸时疼痛、静息时轻微疼痛（可忍受）、静息时剧烈痛（难以忍受），计0～4分。②失眠：记录夜间睡眠时间。③口渴感：分3级，即无口渴、一般口渴、很口渴，计0～2分。④饥饿感：分3个等级，即无饥饿、一般饥饿、很饥饿感，计0～2分。⑤恶心呕吐：分5级，即无恶心呕吐、有恶心无呕吐、呕吐1次/d、呕吐（2～3）次/d、呕吐3次/d以上，计0～4分。⑥腹胀：分3级，即无腹胀、一般腹胀、很腹胀，计0～2分。术后第1～3天每天评价以上指标，取平均值。
1.5.3 并发症 记录两组患者术后30 d内的并发症发生率。
1.5.4 应激指标和营养指标 术前和术后第1天、术后第3天清晨空腹抽取两组患者的静脉血检测白介素-6（IL-6）和C-反应蛋白（CRP）。IL-6检测采用酶联免疫法（试剂盒购自美国BD公司），CRP检测采用速率散射比浊法。术前和术后第3天清晨空腹抽取两组患者的静脉血检测血清白蛋白（ALB）。
1.5.5 患者满意度 在术后第30天采用Likert 5级评分法评价两组患者的满意程度，即非常不满意、不满意、一般、满意及非常满意。
1.6 统计学方法
因不能按研究方案接受治疗、评价或随访，对照组有3例退出研究，实验组有6例。因为两组间未退出患者的基线资料仍然具有可比性（P>0.05），所以按照符合方案集分析（Per-protocol，PP）原则处理了退出问题——不统计退出患者的数据。
所有实验数据用SPSS18.0软件分析，正态计量资料用（x±s）描述，非正态计量资料用中位数和四分位数描述，两组正态计量资料的比较用t检验，计数资料的比较用χ2检验，等级资料和非正态计量资料的比较用Wilcoxon W秩和检验。
2 结果
2.1 两组康复指标比较
见表1。实验组的术后肛门排气时间较对照组快，术后住院时间较对照组短，差异均有统计学意义（P<0.01）；两组术后30 d内门急诊复诊次数的差异无统计学意义（P>0.05）；两组术后30 d内均无再入院和再手术病例，差异均无统计学意义（P>0.05）。 表1 两组康复指标比较
2.2 两组症状指标比较
见表2。实验组的疼痛、失眠、口渴感、饥饿感、恶心呕吐及腹胀等症状均较对照组轻，差异均有统计学意义（P<0.05或0.01）。
2.3 两组并发症比较
对照组有6例切口感染、1例切口出血、2例发生肠梗阻形成，共9例，发生率为16.07%；实验组有5例切口感染，发生率为9.43%，两组差异无统计学意义（P>0.05）。
2.4 两组应激指标和营养指标比较
见表3。术前两组间IL-6、CRP和ALB的差异均无统计学意义（P>0.05）。术后第1天，实验组的IL-6和CRP均较对照组低，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后第3天，实验组的IL-6和CRP均较对照组低，差异均有统计学意义（P<0.01）；术后第3 天，实验组的ALB较对照组高，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.5 两组满意度比较
对照组非常不满意2例、不满意6例、一般13例，满意26例、非常满意9例；实验组非常不满意0例、不满意5例、一般9例，满意18例、非常满意21例，差异有统计学意义（Z=-2.327，P=0.020）。
3 讨论
FTS是指在围手术期采取一系列优化措施，包括加强手术前后的心理辅导、改进麻醉方式、注意术中保温、减少水钠潴留、提前拔管和早期下床活动等[3-5]。FTS已经成功应用在肿瘤外科、普外科、泌尿外科、妇科、骨科等手术的围手术期中[6-8]，被证实具有良好的安全性和可行性，可以增加患者舒适感，减少手术并发症，促进术后康复，缩短住院时间节省治疗费用，从而获得患者更高的满意度[3-5]。FTS需要医生和护士的团队合作才能顺利完成。其中护士在术前教育、术中保温、限制补液以及术后康复护理等方面均发挥着不可或缺的作用。就中医FTS技术而言，同样需要由护士来实施。目前大部分医院的手术科室均无专有的中医师，而且因为手术时间的不确定性，很难保证让中医师为每个手术患者及时实施中医诊治。因此，由中医师制定治疗方案，由护士负责具体实施，似乎是一种更可行的方式。中医是我院临床诊疗中一个极其重要的部分，全院所有临床一线护士均接受了系统的中医理论和操作培训。耳穴埋豆、中药足浴、足底反射区按摩及中药贴敷等中医技术都是我院临床日常开展的中医护理项目，而且疗效和安全性均较为理想，因此本研究将这4项中医技术纳入本研究的FTS方案。另外由于健脾通腑方剂具有术后营养支持和促进胃肠道功能恢复等作用[9]，亦将其纳入FTS方案。本研究发现，中西医FTS技术可以促进患者术后肛门排气和缩短患者术后住院时间，加快患者术后康复；可以缓解患者术后疼痛、失眠、饥饿、口渴、恶心呕吐以及腹胀等症状；可以减轻患者的应激反应和增强对患者的营养支持。另外，中西医FTS技术并未增加术后30 d内复诊次数、再入院率以及再手术率，表明中西医FTS技术具有很好的安全性。因此，中西医FTS技术比传统围手术期技术获得了更高的患者满意度。已报道的阑尾切除术FTS研究[10，11]和本研究对于FTS技术促进肛门排气、缩短住院时间及减轻术后症状等方面的发现是一致的，但是目前未发现已报道的阑尾切除术FTS研究对出院后门急诊复诊次数和FTS营养支持等两方面进行评价研究。在门急诊复诊方面，在本研究中非计划性复诊主要是因为发生并发症者返院接受门急诊处理，实验组虽然发生率更低，但因为出院更早，所以出院后发现率更高，而且少数无并发症的患者也因不放心返院复诊，导致平均复诊次数在数值上更高，统计学分析后其差异无明显意义；在营养支持方面，急性阑尾炎患者往往有恶心呕吐及纳差等症状，一般术前病程中进食很少或已自行禁食较长时间，实验组在术前补饮10%葡萄糖液，术后早期口服营养，而对照组不仅术前未口服碳水化合物，术后也进食较晚，甚至在医嘱改半流后因为胃肠道症状等原因实际进食量也有限，而且临床上一般是在判断禁食时间超过5 d以上才会进行正规的肠外营养支持[12]，所以对照组患者的营养支持存在不足，最终导致两者术后营养指标的差异。
3.1 西医方法促进手术康复的作用
①术前教育：充分的术前教育可以缓解患者的恐惧和焦虑，减轻患者的手术应激反应，也可以使患者更好地配合治疗，促进患者术后恢复[3]。②术前补饮：术前饮用碳水化合物可有助缓解患者术前的口渴感和焦虑，有助减少禁食引起的消耗，维持患者的抵抗力，有助减轻患者术后的胰岛素抵抗，而且不会增加麻醉时的误吸风险，甚至术后恶心呕吐的发生率更低[3]。③麻醉方式：硬膜外麻醉不仅可以阻断交感神经对应激的反应，还可以保护肺功能、减少心血管负担、减轻术后肠麻痹和更有效地进行术后止痛等[4]。④术中保温：术中长时间低温可以通过抑制血小板功能损害凝血功能，甚至可以引发低温、凝血功能障碍以及代谢性酸中毒等致死三联征[5]。术中保温可以有效降低术中出血、术后感染以及心脏并发症的发生，也可以有效抑制分解代谢[4]。⑤手术方式：FTS主张尽可能采用小切口，尽量减少不必要的操作，以减轻手术导致的应激反应。⑥引流管和导尿管使用：FTS不主张腹部手术后预防性留置腹腔引流管，即使留置，也建议术后早期拔除[3]。若有留置导尿时，FTS主张术后早期拔除导尿管，以便于术后早期下床活动及恢复进食[13]，同时也可降低泌尿系感染的发生率。⑦术后止痛：术后充分止痛是FTS体系中的一个重要环节，既有利于早期下床活动及进食，也有助于减轻手术应激反应。神经阻滞一方面是术后最有效的止痛方法，另一方面还能有效抑制手术引起的内分泌和神经应激反应。另外，FTS不主张使用阿片类药物，因其可产生肠道反应，影响术后早期口服进食。本研究中实验组患者的恶心、呕吐及腹胀等胃肠道症状相对较轻，未使用阿片类药物可能就是其中一个原因。⑧早期活动：术后早期下床活动可以促进机体合成代谢，有利于体力恢复和营养补充[13]。⑨早期口服营养：Zhuang CL等[14]对结直肠手术后患者早期经口进食进行了Meta分析，发现早期经口进食和传统经口进食比较，可以减少并发症发生，缩短术后住院时间，而且不会增加吻合口漏、恶心呕吐、胃管重新留置、肺炎、切口感染及死亡率，认为早期经口进食具有良好的有效性及安全性。本研究亦发现早期经口进食可以发挥更有效的营养支持作用，可以促进患者更快康复，缩短患者住院时间。⑩控制性补液：FTS主张在生命体征稳定的情况下，在围手术期限制静脉补液。Abraham-Nordling M等[15]研究发现在结直肠手术围手术期控制补液可以降低术后并发症的发生率。本研究中实验组的并发症发生率为9.43%，对照组为16.07%，但两组间差异无统计学意义，这可能和样本量不足有关。本研究组拟以并发症发生率为主要评价指标，参照本次研究中的并发症发生率，应用样本量公式计算出所需的样本量，然后补充样本量进行深入的研究来得出确切的结论。 3.2 中医方法促进手术康复的作用
①耳穴压豆：中医理论认为，贴压耳穴能疏通经络和调理脏腑，起到治病的作用[16]。现代研究表明，刺激神门穴可以调节大脑皮层的兴奋与抑制过程，具有镇痛、镇静和消炎等作用[17]；刺激皮质下穴可以调节大脑皮质及皮质下植物神经中枢的兴奋及抑制过程，具有镇静和镇痛等作用[17]；刺激交感穴可以调节植物神经功能，能缓解烦躁、紧张和植物神经功能紊乱的症状[18]。心主神明，取心穴可宁心神；贲门穴是止吐要穴，具有止吐的作用；刺激胃穴可发挥调中焦、和脾胃及理气降逆的作用；刺激小肠穴可起到调节肠道功能和改善胃纳的作用。所以，耳穴压豆取神门、皮质下、交感、心、贲门、胃和小肠等穴位，能改善睡眠以及缓解疼痛、恶心呕吐和纳差等症状。②中药足浴：在浸泡的过程中，借助药力和热力作用，通过毛孔吸收、经络传递，使机体气血运行通畅。血脉通畅后，药物随热而性，乘热吸收，通过静脉循环，直达病所[19]。本研究方剂中红藤、败酱草清热解毒、活血化瘀；蒲公英、川芎、赤勺、丹皮清热凉血，散瘀消痈，配伍大黄用于消阑尾炎之痈肿疮毒；当归补血活血，增强免疫功能；甘草调和诸药。③足底反射区按摩：足部按摩产生的刺激可循经络传至全身，起到疏通经络、调和气血以及平衡阴阳等作用，从而使生理功能恢复正常[20]。本研究中选择心、肺、脾、肾上腺、甲状腺、失眠点、胃和小肠作为按摩的重点反射区，其中按摩心和肺反射区能提高患者的心肺功能，促进全身气血运行；按摩脾、肾上腺和甲状腺反射区能提高患者的免疫和内分泌功能；按摩失眠点反射区，能改善患者的睡眠；按摩胃和小肠反射区能促进术后胃肠功能的恢复。④中药贴敷：中药穴位贴敷可以直接刺激穴位，激发经络之气，通过经络调节发挥作用，也可以通过药物由表入里，循经络传至脏腑，发挥药物之作用[21]。本研究选用芒硝、枳壳和木香，可起到破气行气的作用，白术则可起到健脾燥湿的作用。⑤健脾通腑方剂：本研究方剂中大黄祛瘀通腑；丹皮清热凉血，活血祛瘀；当归养血活血；黄芪、白术健脾燥湿；枳实、厚朴、木香、莱菔子通肠行气；红藤、败酱草清热解毒、活血化瘀；甘草调和诸药。全方合用，共奏通腑解毒、理气化瘀之功。
综上，中西医FTS技术可以有效促进阑尾炎患者术后康复、缓解患者术后症状、减轻应激反应以及增强营养支持，而且具有良好的安全性，从而获得了患者更高的满意度，因此值得进一步研究和推广。
[参考文献]
[1] Kehlet H，Wilmore DW. Fast-track surgery[J]. Br J Surg， 2005，92（1）：3-4.
[2] 朱仁武，姜阳贵，赵茂森. 三孔线扎法腹腔镜胆囊切除术的临床研究[J]. 中国微创外科杂志，2007，7（12）： 1169-1170.
[3] 何志国. 快速康复外科应用进展[J]. 中国现代医药杂志，2009，11（7）：136-138.
[4] 江志伟，李宁，黎介寿. 快速康复外科的概念及临床意义[J]. 中国实用外科杂志，2007，27（2）： 131-133.
[5] 姜洪池，孙备，王刚. 快速康复外科的新理念值得重视[J].中华外科杂志，2007，45（9）：577-579.
[6] Kehlet H，Thienpont E. Fast-track knee arthroplasty-status and future challenges[J]. Knee，2013，20（Suppl 1）： S29-33.
[7] Cerruto MA，De Marco V，D’Elia C，et al. Fast track surgery to reduce short-term complications following radical cystectomy and intestinal urinary diversion with vescica ileale padovana neobladder：Proposal for a tailored enhanced recovery protocol and preliminary report from a pilot study[J]. Urol Int，2013，30（2）：57-59.
[8] Relph S，Bell A，Sivashanmugarajan V，et al. Cost effectiveness of enhanced recovery after surgery programme for vaginal hysterectomy：A comparison of pre and post-implementation expenditures[J]. Int J Health Plann Manage，2013，5（4）：91-93.
[9] 裘华森，顾锡冬，张勤，等. 构建中西医结合胃肠道快速康复外科体系[J]. 医学研究杂志，2011，40（9）：9-11.
[10] 张科明. 加速康复在阑尾切除手术患者围手术期的应用研究[J]. 辽宁医学杂志，2011，25（1）：4-6.
[11] 殷祖进. 快速康复理论在腹腔镜阑尾切除术中的应用[J].吉林医学，2014，35（33）：7518-7519.
[12] 吴在德，吴肇汉. 外科学[M]. 第7版. 北京：人民卫生出版社，2007：141-143.
[13] 江志伟，黎介寿. 快速康复外科——优化的临床路径[J].中华胃肠外科杂志，2012，15（1）：12-13.
[14] Zhuang CL，Ye XZ，Zhang CJ，et al. Early versus traditional postoperative oral feeding in patients undergoing elective colorectal surgery：A meta-analysis of randomized clinical trials[J]. Dig Surg，2013，30（3）：225-232.
[15] Abraham-Nordling M，Hjern F，Pollack J，et al. Randomized clinical trial of fluid restriction in colorectal surgery[J].Br J Surg，2012，99（2）：186-191.
[16] 曹琳，邵媚媚，刘智艳. 针刺配合耳穴对提高COPD急性加重期患者生活质量的研究[J]. 云南中医中药杂志，2012，33（4）：53-55.
[17] 杨珠英，张旭玲. 耳穴埋豆法减轻混合痔术后疼痛疗效观察[J]. 河南中医，2011，31（5）：504-505.
[18] 孙宏伟，李琳. 耳穴压豆配合辩证施护治疗不寐36例[J].光明中医，2011，26（2）：317-318.
[19] 费敏. 中药泡足联合穴位按摩对剖宫术后缓解疼痛的效果观察[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2008，29（5）：628-629.
[20] 俞伟珍，王亚莲，唐喜珍，等. 足部按摩结合穴位按揉治疗便秘的临床研究[J]. 现代中西医结合杂志，2007， 16（29）：4316-4317.
[21] 胡金霞，张磊，胡晓灵，等. 应用中药穴位贴敷治疗不寐的临床疗效观察[J]. 光明中医，2013，28（10）：2103-2105.
（收稿日期：2015-02-27）
[关键词] 中西医；快速康复外科；阑尾切除术
[中图分类号] R656.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）20-0140-06
The effect of integrated traditional Chinese and western medicine fast-track surgery in the perioperative period of appendectomy
HUANG Xiucha GU Yechun CHEN Zhiye YE Qile XU Yan ZHU Renwu JIANG Yi HAN Xiaochao XIA Beibei
Nursing Department， the Affiliated Wenzhou Integrated Chinese and Western Medicine Hospital of Zhejiang Chinese Medical University in Zhejiang Province， Wenzhou 325000， China
[Abstract] Objective To study the effect of integrated traditional Chinese and western medicine fast-track surgery（FTS） in the perioperative period of appendectomy. Methods From August 2013 to October 2014， 118 patients who received open appendectomy in our hospital because of acute appendicitis were recruited and divided randomly into a control group and a experimental group. The control group was treated with routine way in perioperative period， while the experimental group was treated with integrated traditional Chinese and western medicine FTS. Meanwhile， the first flatus after operation， length of stay， times of clinic visit， readmission rate， reoperation rate， symptoms， postoperative complications， levels of IL-6， CRP and ALB， and patient satisfaction were evaluated. Results The first flatus after operation of the experimental group was earlier than that of the control group. The length of stay of the experimental group was shorter than that of the control group. There was no difference between the two groups in the times of clinic visit， readmission rate， and reoperation rate. The pain， insomnia， thirsty， starvation， nausea and vomitting， and abdominal distension of the experimental group were lighter than those of the control group. The level of IL-6 and CRP of the experimental group were lower that those of the control group on the first and third day after operation， while the level of ALB were higher than that of the control group on the third day after operation. The degree of satisfaction of the experimental group was higher than that of the control group. Conclusion Integrated traditional Chinese and western medicine FTS in the perioperative period of appendectomy was safe， could promote recovery， reduce symptoms and operation stress， and improve nutritional support， and is more highly appreciated. [Key words] Integrated traditional Chinese and western medicine； Fast-track surgery； Appendectomy
快速康复外科（fast-track surgery，FTS）最早是由丹麦学者Kehlet等[1]提出，是指在围手术期中采取一系列优化措施，以减轻或减少手术患者心理及生理创伤应激反应，促进患者术后快速康复。虽然FTS技术已成功应用在腹部手术的围手术期中，但是FTS技术的具体实施方案目前尚无统一的标准，效果也远未达到理想状态。根据FTS的核心理念，只要是有循证医学证据证明可以减轻患者的生理及心理创伤应激反应，可以促进患者术后康复的围手术期优化措施都可以纳入FTS体系，自然也就包括经过实践验证的对促进手术康复行之有效的中医药方法。目前有关中西医FTS的研究还很少。本研究将中西医FTS技术应用在普外科最常见的手术之一——阑尾切除术的围手术期中，取得了较为满意的疗效，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
纳入标准：①在我院行开腹阑尾切除术。②临床和病理诊断为急性阑尾炎。③年龄18～80岁。④美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，心功能Ⅰ～Ⅱ级。⑤有正常认知能力。⑥同意参加本研究。排除标准：①有代谢性或免疫性疾病。②有糖尿病或糖耐量异常。③有严重营养不良。④术前有肠梗阻。⑤术前有尿潴留或前列腺肥大症状。⑥正在接受可能延长住院时间的治疗。⑦合并阑尾周围脓肿。⑧合并弥漫性腹膜炎。⑨有腹部手术史。
1.2 样本量计算
本研究将白介素-6（IL-6）作为主要评价指标，预实验中术后第3天对照组（传统方案组，30例）IL-6表达水平为（64.05±20.69）ng/L，实验组（中西医FTS方案组，30例）IL-6表达水平为（51.96±16.78）ng/L。两组拟招募一样多的研究对象，根据公式n1=n2=2[（tα tβ）s/d]2 [8]计算得出每组所需样本量约为51例（s2=354.82225，d=12.09，α=0.05，取双侧，tα=1.96，β=0.10，tβ=1.28）。考虑约有15%的退出率，因此拟每组招募59例，两组共118例。
1.3 招募和分组
2013年8月～2014年10月完成118例急性阑尾炎患者的招募工作。以纳入时间先后为依据进行编号，利用随机数字表按1∶1随机分为对照组和实验组。对照组男33例，女26例；年龄18～75岁，平均（35.08±13.10）岁；单纯性阑尾炎11例，化脓性阑尾炎28例，坏疽性及穿孔性阑尾炎20例；病程（23.02±1.50）h。实验组男36例，女23例；年龄18～69岁，平均（33.65±13.51）岁；单纯性阑尾炎10例，化脓性阑尾炎32例，坏疽性及穿孔性阑尾炎17例；病程（23.77±1.66）h。两组患者的人口学特点、病理类型、病程及基础疾病等方面的差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究获得院伦理委员会的同意。
1.4 治疗方法
1.4.1 对照组 （1）术前准备：①常规术前检查、准备及抗生素使用。②术前教育：常规交流。③一般进食6 h，禁饮2 h。（2）术中管理：①麻醉方式：连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉。②置导尿管：连续硬膜外麻醉后部分留置，腰硬联合麻醉后常规留置。③术中保温：手术室环境温度不低于25℃。④术中补液：未特别限制。⑤手术操作：行开腹手术，据探查需要决定切口长短。⑥置引流管：单纯性阑尾炎均不留置，化脓性阑尾炎和坏疽性阑尾炎在渗液>50 mL时常规留置，穿孔性阑尾炎常规留置。（3）术后康复：①术后止痛：使用经静脉患者自控镇痛泵和（或）阿片类药物止痛。②术后活动：术后12 h鼓励床上活动，下床活动依患者意愿决定，一般术后第1～2天。③促胃肠法：恶心呕吐时用胃复安（10 mg im st）。若术后第3天肛门未排气，开始经肛给予促肠蠕动剂。④术后营养：常规进行周围静脉营养支持，肛门排气后改半流饮食，停静脉营养支持。⑤术后补液：未特别限制，一般2500 mL/d 左右。⑥拔引流管：一般术后第1～3天。⑦拔除尿管：一般术后第1～2天。⑧应用抗生素：单纯性阑尾炎一般使用至术后第3～5天，化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎一般使用至术后第5～7天。
1.4.2 实验组 （1）术前准备：①常规术前检查、准备及抗生素使用。②术前教育：分析疾病的起因，详细告知当前的病情、可能的发展以及一般的预后；详尽介绍拟采取的治疗措施，尤其是手术方式、手术风险以及风险预防措施等；详细告知康复各个阶段可能需要的时间、可能出现的情况及原因、相关注意事项以及促进康复的方法（如分析早期下床活动及经口进食的益处）；介绍手术室环境和手术主要流程。③一般进食6 h，禁饮2 h，术前2～3 h口服10%葡萄糖液250 mL。
中医处理：由护士为患者进行耳穴压豆，主穴取神门、皮质下、交感和心等。首先用酒精棉球消毒耳廓皮肤，然后用探棒在反应区探查找到压痛点，期间手法要求轻、慢、均匀，最后夹取含王不留行籽的抗过敏胶布粘在压痛点。用拇指和食指对压耳穴，手法由轻到重，使患者感到酸、麻、胀、痛即为得气，以患者能耐受为度。单侧取穴，每穴按压5 min。
（2）术中管理：①麻醉方式：连续硬膜外麻醉。②置导尿管：一般不留置。③术中保温：重视保温。手术室环境温度不低于25℃；45℃输液加温器预热输液；腹腔冲洗液温度不低于40℃；必要时使用加热毯。④术中补液：在不影响患者血流动力学稳定的前提下控制术中输液量，一般在500 mL以内。⑤手术操作：在不影响显露的情况下尽量缩短切口，减少不必要的操作，减少对肠管和腹壁的牵拉和触摸；切口用可吸收缝线皮内缝合，不需拆线；缝合前切口内注射布比卡因以便术后镇痛。⑥置引流管：单纯性阑尾炎均不留置，化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎均只在渗液>100 mL时留置。 （3）术后康复：①术后止痛：术后24 h内持续硬膜外镇痛。避免阿片类药物使用。②术后活动：术后6～8 h鼓励患者适当床上活动，如翻身及活动四肢（尤其是下肢）等。术后12 h要求患者下床活动，之后在护士指导下逐渐增加活动量。③促胃肠法：术后即开始口香糖假饲。术后6～8 h常规开始口服西沙比利片（10 mg bid）。对进食后腹胀或恶心者积极行胃复安针治疗。较重的化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎术后第1天口服乳果糖以刺激肠功能恢复。若肛门未排气，则术后第2天开始经肛给予促肠蠕动剂，如番泻叶15 g 浸泡后灌肠。④术后营养：术后6～8 h经口摄入肠内营养乳剂或流质饮食（20 mL/h），以后根据患者的耐受情况逐渐增加营养液摄入量。通过周围静脉营养补充肠内营养的不足部分。肛门排气后改半流饮食，停静脉营养补充，后逐渐改为普通饮食。⑤术后补液：注意限制补液，保持血液动力学稳定，维持尿量1000～1500 mL即可，避免液体过载，开始每天2000 mL左右，改半流饮食后即停止静脉营养补液。⑥拔引流管：引出量<30 mL/d后即拔除，一般术后第1～2天。⑦拔导尿管：偶有留置者术后第1天清晨即拔除。⑧用抗生素：单纯性阑尾炎一般使用至术后1～3天，化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎一般使用至术后第3～5天。
中医处理：①耳穴压豆：主穴取神门、皮质下、交感、心、贲门、胃和小肠等，根据患者证候作适当加减，一般取5～6个穴。术后6～8 h开始，每日2～3次（午睡和夜睡前各1次），至术后第3天。每穴按压5 min，单侧取穴，双耳交替。由护士和家属合作实施。②中药足浴：红藤20 g、败酱草20 g、当归15 g、蒲公英30 g、川芎9 g、赤芍9 g、大黄3 g、丹皮6 g、甘草6 g，根据患者证候作适当加减。手术当天开始，每日夜睡前1次，至术后第3天。③足底反射区按摩：选择心、肺、脾、肾上腺、甲状腺、失眠点、胃及小肠等为重点反射区，根据患者病情作适当加减，一般取6～8个反射区。手术当天开始，每日夜睡前1次，至术后第3天。由护士和中医师合作实施。④中药贴敷：根据患者证候，由中医师辨证论治，开出中药方和选择穴位（如芒硝、木香、枳壳、白术按1.5∶1∶1∶1研磨成粉后加植物油调和成膏药，贴于天枢等穴位，根据患者证候具体选择），由本院中药房进行药材加工，由护士实施贴敷。术后6～8 h开始，每日贴6～8 h，每日1次，至术后第3天。⑤中药口服：根据患者证候，由中医师辨证论治，开出健脾通腑汤（如大黄10 g、当归10 g、枳实10 g、厚朴10 g、丹皮10 g、木香10 g、白术10 g、莱菔子10 g、红藤10 g、败酱草10 g、黄芪20 g、甘草3 g，根据患者证候作适当加减），由本院煎药房制成每剂100 mL的药液。术后6～8 h开始少量（5 mL/h）服用，术后第1天开始每日1剂（以患者耐受为度，必要时适当减量），至肛门排气排便。
1.4.3 出院标准 对两组患者执行相同出院标准：①生命体征正常。②无疼痛或轻微疼痛。③能经口进食，无需静脉补液。④术后至少有1次排便。⑤无任何引流管。⑥可自由活动。⑦无手术并发症。⑧患者愿意并希望回家。
1.4.4 出院后随访 对两组患者执行相同随访计划（均至术后30 d），包括电话随访、门诊随访及随时联系等。
1.5评价方法
1.5.1 康复指标 记录两组患者术后首次肛门排气时间、住院时间、30 d内门急诊复诊次数（不包括常规门诊随访）、30 d内再入院率及30 d内再手术率。
1.5.2 症状指标 评价两组患者的术后症状，如①疼痛：采用Prince-Henry 评分法[2]，分5级，即咳嗽时无疼痛、咳嗽时疼痛、深呼吸时疼痛、静息时轻微疼痛（可忍受）、静息时剧烈痛（难以忍受），计0～4分。②失眠：记录夜间睡眠时间。③口渴感：分3级，即无口渴、一般口渴、很口渴，计0～2分。④饥饿感：分3个等级，即无饥饿、一般饥饿、很饥饿感，计0～2分。⑤恶心呕吐：分5级，即无恶心呕吐、有恶心无呕吐、呕吐1次/d、呕吐（2～3）次/d、呕吐3次/d以上，计0～4分。⑥腹胀：分3级，即无腹胀、一般腹胀、很腹胀，计0～2分。术后第1～3天每天评价以上指标，取平均值。
1.5.3 并发症 记录两组患者术后30 d内的并发症发生率。
1.5.4 应激指标和营养指标 术前和术后第1天、术后第3天清晨空腹抽取两组患者的静脉血检测白介素-6（IL-6）和C-反应蛋白（CRP）。IL-6检测采用酶联免疫法（试剂盒购自美国BD公司），CRP检测采用速率散射比浊法。术前和术后第3天清晨空腹抽取两组患者的静脉血检测血清白蛋白（ALB）。
1.5.5 患者满意度 在术后第30天采用Likert 5级评分法评价两组患者的满意程度，即非常不满意、不满意、一般、满意及非常满意。
1.6 统计学方法
因不能按研究方案接受治疗、评价或随访，对照组有3例退出研究，实验组有6例。因为两组间未退出患者的基线资料仍然具有可比性（P>0.05），所以按照符合方案集分析（Per-protocol，PP）原则处理了退出问题——不统计退出患者的数据。
所有实验数据用SPSS18.0软件分析，正态计量资料用（x±s）描述，非正态计量资料用中位数和四分位数描述，两组正态计量资料的比较用t检验，计数资料的比较用χ2检验，等级资料和非正态计量资料的比较用Wilcoxon W秩和检验。
2 结果
2.1 两组康复指标比较
见表1。实验组的术后肛门排气时间较对照组快，术后住院时间较对照组短，差异均有统计学意义（P<0.01）；两组术后30 d内门急诊复诊次数的差异无统计学意义（P>0.05）；两组术后30 d内均无再入院和再手术病例，差异均无统计学意义（P>0.05）。 表1 两组康复指标比较
2.2 两组症状指标比较
见表2。实验组的疼痛、失眠、口渴感、饥饿感、恶心呕吐及腹胀等症状均较对照组轻，差异均有统计学意义（P<0.05或0.01）。
2.3 两组并发症比较
对照组有6例切口感染、1例切口出血、2例发生肠梗阻形成，共9例，发生率为16.07%；实验组有5例切口感染，发生率为9.43%，两组差异无统计学意义（P>0.05）。
2.4 两组应激指标和营养指标比较
见表3。术前两组间IL-6、CRP和ALB的差异均无统计学意义（P>0.05）。术后第1天，实验组的IL-6和CRP均较对照组低，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后第3天，实验组的IL-6和CRP均较对照组低，差异均有统计学意义（P<0.01）；术后第3 天，实验组的ALB较对照组高，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.5 两组满意度比较
对照组非常不满意2例、不满意6例、一般13例，满意26例、非常满意9例；实验组非常不满意0例、不满意5例、一般9例，满意18例、非常满意21例，差异有统计学意义（Z=-2.327，P=0.020）。
3 讨论
FTS是指在围手术期采取一系列优化措施，包括加强手术前后的心理辅导、改进麻醉方式、注意术中保温、减少水钠潴留、提前拔管和早期下床活动等[3-5]。FTS已经成功应用在肿瘤外科、普外科、泌尿外科、妇科、骨科等手术的围手术期中[6-8]，被证实具有良好的安全性和可行性，可以增加患者舒适感，减少手术并发症，促进术后康复，缩短住院时间节省治疗费用，从而获得患者更高的满意度[3-5]。FTS需要医生和护士的团队合作才能顺利完成。其中护士在术前教育、术中保温、限制补液以及术后康复护理等方面均发挥着不可或缺的作用。就中医FTS技术而言，同样需要由护士来实施。目前大部分医院的手术科室均无专有的中医师，而且因为手术时间的不确定性，很难保证让中医师为每个手术患者及时实施中医诊治。因此，由中医师制定治疗方案，由护士负责具体实施，似乎是一种更可行的方式。中医是我院临床诊疗中一个极其重要的部分，全院所有临床一线护士均接受了系统的中医理论和操作培训。耳穴埋豆、中药足浴、足底反射区按摩及中药贴敷等中医技术都是我院临床日常开展的中医护理项目，而且疗效和安全性均较为理想，因此本研究将这4项中医技术纳入本研究的FTS方案。另外由于健脾通腑方剂具有术后营养支持和促进胃肠道功能恢复等作用[9]，亦将其纳入FTS方案。本研究发现，中西医FTS技术可以促进患者术后肛门排气和缩短患者术后住院时间，加快患者术后康复；可以缓解患者术后疼痛、失眠、饥饿、口渴、恶心呕吐以及腹胀等症状；可以减轻患者的应激反应和增强对患者的营养支持。另外，中西医FTS技术并未增加术后30 d内复诊次数、再入院率以及再手术率，表明中西医FTS技术具有很好的安全性。因此，中西医FTS技术比传统围手术期技术获得了更高的患者满意度。已报道的阑尾切除术FTS研究[10，11]和本研究对于FTS技术促进肛门排气、缩短住院时间及减轻术后症状等方面的发现是一致的，但是目前未发现已报道的阑尾切除术FTS研究对出院后门急诊复诊次数和FTS营养支持等两方面进行评价研究。在门急诊复诊方面，在本研究中非计划性复诊主要是因为发生并发症者返院接受门急诊处理，实验组虽然发生率更低，但因为出院更早，所以出院后发现率更高，而且少数无并发症的患者也因不放心返院复诊，导致平均复诊次数在数值上更高，统计学分析后其差异无明显意义；在营养支持方面，急性阑尾炎患者往往有恶心呕吐及纳差等症状，一般术前病程中进食很少或已自行禁食较长时间，实验组在术前补饮10%葡萄糖液，术后早期口服营养，而对照组不仅术前未口服碳水化合物，术后也进食较晚，甚至在医嘱改半流后因为胃肠道症状等原因实际进食量也有限，而且临床上一般是在判断禁食时间超过5 d以上才会进行正规的肠外营养支持[12]，所以对照组患者的营养支持存在不足，最终导致两者术后营养指标的差异。
3.1 西医方法促进手术康复的作用
①术前教育：充分的术前教育可以缓解患者的恐惧和焦虑，减轻患者的手术应激反应，也可以使患者更好地配合治疗，促进患者术后恢复[3]。②术前补饮：术前饮用碳水化合物可有助缓解患者术前的口渴感和焦虑，有助减少禁食引起的消耗，维持患者的抵抗力，有助减轻患者术后的胰岛素抵抗，而且不会增加麻醉时的误吸风险，甚至术后恶心呕吐的发生率更低[3]。③麻醉方式：硬膜外麻醉不仅可以阻断交感神经对应激的反应，还可以保护肺功能、减少心血管负担、减轻术后肠麻痹和更有效地进行术后止痛等[4]。④术中保温：术中长时间低温可以通过抑制血小板功能损害凝血功能，甚至可以引发低温、凝血功能障碍以及代谢性酸中毒等致死三联征[5]。术中保温可以有效降低术中出血、术后感染以及心脏并发症的发生，也可以有效抑制分解代谢[4]。⑤手术方式：FTS主张尽可能采用小切口，尽量减少不必要的操作，以减轻手术导致的应激反应。⑥引流管和导尿管使用：FTS不主张腹部手术后预防性留置腹腔引流管，即使留置，也建议术后早期拔除[3]。若有留置导尿时，FTS主张术后早期拔除导尿管，以便于术后早期下床活动及恢复进食[13]，同时也可降低泌尿系感染的发生率。⑦术后止痛：术后充分止痛是FTS体系中的一个重要环节，既有利于早期下床活动及进食，也有助于减轻手术应激反应。神经阻滞一方面是术后最有效的止痛方法，另一方面还能有效抑制手术引起的内分泌和神经应激反应。另外，FTS不主张使用阿片类药物，因其可产生肠道反应，影响术后早期口服进食。本研究中实验组患者的恶心、呕吐及腹胀等胃肠道症状相对较轻，未使用阿片类药物可能就是其中一个原因。⑧早期活动：术后早期下床活动可以促进机体合成代谢，有利于体力恢复和营养补充[13]。⑨早期口服营养：Zhuang CL等[14]对结直肠手术后患者早期经口进食进行了Meta分析，发现早期经口进食和传统经口进食比较，可以减少并发症发生，缩短术后住院时间，而且不会增加吻合口漏、恶心呕吐、胃管重新留置、肺炎、切口感染及死亡率，认为早期经口进食具有良好的有效性及安全性。本研究亦发现早期经口进食可以发挥更有效的营养支持作用，可以促进患者更快康复，缩短患者住院时间。⑩控制性补液：FTS主张在生命体征稳定的情况下，在围手术期限制静脉补液。Abraham-Nordling M等[15]研究发现在结直肠手术围手术期控制补液可以降低术后并发症的发生率。本研究中实验组的并发症发生率为9.43%，对照组为16.07%，但两组间差异无统计学意义，这可能和样本量不足有关。本研究组拟以并发症发生率为主要评价指标，参照本次研究中的并发症发生率，应用样本量公式计算出所需的样本量，然后补充样本量进行深入的研究来得出确切的结论。 3.2 中医方法促进手术康复的作用
①耳穴压豆：中医理论认为，贴压耳穴能疏通经络和调理脏腑，起到治病的作用[16]。现代研究表明，刺激神门穴可以调节大脑皮层的兴奋与抑制过程，具有镇痛、镇静和消炎等作用[17]；刺激皮质下穴可以调节大脑皮质及皮质下植物神经中枢的兴奋及抑制过程，具有镇静和镇痛等作用[17]；刺激交感穴可以调节植物神经功能，能缓解烦躁、紧张和植物神经功能紊乱的症状[18]。心主神明，取心穴可宁心神；贲门穴是止吐要穴，具有止吐的作用；刺激胃穴可发挥调中焦、和脾胃及理气降逆的作用；刺激小肠穴可起到调节肠道功能和改善胃纳的作用。所以，耳穴压豆取神门、皮质下、交感、心、贲门、胃和小肠等穴位，能改善睡眠以及缓解疼痛、恶心呕吐和纳差等症状。②中药足浴：在浸泡的过程中，借助药力和热力作用，通过毛孔吸收、经络传递，使机体气血运行通畅。血脉通畅后，药物随热而性，乘热吸收，通过静脉循环，直达病所[19]。本研究方剂中红藤、败酱草清热解毒、活血化瘀；蒲公英、川芎、赤勺、丹皮清热凉血，散瘀消痈，配伍大黄用于消阑尾炎之痈肿疮毒；当归补血活血，增强免疫功能；甘草调和诸药。③足底反射区按摩：足部按摩产生的刺激可循经络传至全身，起到疏通经络、调和气血以及平衡阴阳等作用，从而使生理功能恢复正常[20]。本研究中选择心、肺、脾、肾上腺、甲状腺、失眠点、胃和小肠作为按摩的重点反射区，其中按摩心和肺反射区能提高患者的心肺功能，促进全身气血运行；按摩脾、肾上腺和甲状腺反射区能提高患者的免疫和内分泌功能；按摩失眠点反射区，能改善患者的睡眠；按摩胃和小肠反射区能促进术后胃肠功能的恢复。④中药贴敷：中药穴位贴敷可以直接刺激穴位，激发经络之气，通过经络调节发挥作用，也可以通过药物由表入里，循经络传至脏腑，发挥药物之作用[21]。本研究选用芒硝、枳壳和木香，可起到破气行气的作用，白术则可起到健脾燥湿的作用。⑤健脾通腑方剂：本研究方剂中大黄祛瘀通腑；丹皮清热凉血，活血祛瘀；当归养血活血；黄芪、白术健脾燥湿；枳实、厚朴、木香、莱菔子通肠行气；红藤、败酱草清热解毒、活血化瘀；甘草调和诸药。全方合用，共奏通腑解毒、理气化瘀之功。
综上，中西医FTS技术可以有效促进阑尾炎患者术后康复、缓解患者术后症状、减轻应激反应以及增强营养支持，而且具有良好的安全性，从而获得了患者更高的满意度，因此值得进一步研究和推广。
[参考文献]
[1] Kehlet H，Wilmore DW. Fast-track surgery[J]. Br J Surg， 2005，92（1）：3-4.
[2] 朱仁武，姜阳贵，赵茂森. 三孔线扎法腹腔镜胆囊切除术的临床研究[J]. 中国微创外科杂志，2007，7（12）： 1169-1170.
[3] 何志国. 快速康复外科应用进展[J]. 中国现代医药杂志，2009，11（7）：136-138.
[4] 江志伟，李宁，黎介寿. 快速康复外科的概念及临床意义[J]. 中国实用外科杂志，2007，27（2）： 131-133.
[5] 姜洪池，孙备，王刚. 快速康复外科的新理念值得重视[J].中华外科杂志，2007，45（9）：577-579.
[6] Kehlet H，Thienpont E. Fast-track knee arthroplasty-status and future challenges[J]. Knee，2013，20（Suppl 1）： S29-33.
[7] Cerruto MA，De Marco V，D’Elia C，et al. Fast track surgery to reduce short-term complications following radical cystectomy and intestinal urinary diversion with vescica ileale padovana neobladder：Proposal for a tailored enhanced recovery protocol and preliminary report from a pilot study[J]. Urol Int，2013，30（2）：57-59.
[8] Relph S，Bell A，Sivashanmugarajan V，et al. Cost effectiveness of enhanced recovery after surgery programme for vaginal hysterectomy：A comparison of pre and post-implementation expenditures[J]. Int J Health Plann Manage，2013，5（4）：91-93.
[9] 裘华森，顾锡冬，张勤，等. 构建中西医结合胃肠道快速康复外科体系[J]. 医学研究杂志，2011，40（9）：9-11.
[10] 张科明. 加速康复在阑尾切除手术患者围手术期的应用研究[J]. 辽宁医学杂志，2011，25（1）：4-6.
[11] 殷祖进. 快速康复理论在腹腔镜阑尾切除术中的应用[J].吉林医学，2014，35（33）：7518-7519.
[12] 吴在德，吴肇汉. 外科学[M]. 第7版. 北京：人民卫生出版社，2007：141-143.
[13] 江志伟，黎介寿. 快速康复外科——优化的临床路径[J].中华胃肠外科杂志，2012，15（1）：12-13.
[14] Zhuang CL，Ye XZ，Zhang CJ，et al. Early versus traditional postoperative oral feeding in patients undergoing elective colorectal surgery：A meta-analysis of randomized clinical trials[J]. Dig Surg，2013，30（3）：225-232.
[15] Abraham-Nordling M，Hjern F，Pollack J，et al. Randomized clinical trial of fluid restriction in colorectal surgery[J].Br J Surg，2012，99（2）：186-191.
[16] 曹琳，邵媚媚，刘智艳. 针刺配合耳穴对提高COPD急性加重期患者生活质量的研究[J]. 云南中医中药杂志，2012，33（4）：53-55.
[17] 杨珠英，张旭玲. 耳穴埋豆法减轻混合痔术后疼痛疗效观察[J]. 河南中医，2011，31（5）：504-505.
[18] 孙宏伟，李琳. 耳穴压豆配合辩证施护治疗不寐36例[J].光明中医，2011，26（2）：317-318.
[19] 费敏. 中药泡足联合穴位按摩对剖宫术后缓解疼痛的效果观察[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2008，29（5）：628-629.
[20] 俞伟珍，王亚莲，唐喜珍，等. 足部按摩结合穴位按揉治疗便秘的临床研究[J]. 现代中西医结合杂志，2007， 16（29）：4316-4317.
[21] 胡金霞，张磊，胡晓灵，等. 应用中药穴位贴敷治疗不寐的临床疗效观察[J]. 光明中医，2013，28（10）：2103-2105.
（收稿日期：2015-02-27）