论文部分内容阅读
【摘要】 目的 为了探讨跟骨解剖钛板治疗跟骨关节内骨折的疗效。方法 回顾2007年6月至2009年7月 18例21足跟骨关节内骨折,应用跟骨解剖钛板切开复位内固定治疗。结果 所有患者术后均随访,骨折复位满意。按Maryland足部评分标准评价:优7足,良11足,可3足,优良率85.7%。 结论 应用跟骨解剖钛板内固定治疗跟骨关节内骨折可获得满意的临床疗效。
【关键词】跟骨;骨折;固定
跟骨骨折患者以青壮年伤者多见,是最常见的跗骨骨折,约75%为关节内骨折,致残率较高,跟骨外周软组织包绕较少,周围血供不充分,传统采用手法复位、撬拨复位石膏外固定或克氏针内固定治疗,但效果不甚满意,并发症较多。目前多趋向手术治疗。自2007年6月至2009年7月,我科采用跟骨解剖钛板切开复位内固定治疗18例(21足)跟骨关节内骨折患者,疗效满意,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组18例(21足),男14例,女4例;年龄22~52岁;其中单侧15例,双足3例。骨折按Sanders分型[1]:Ⅰ型7例,Ⅱ型5足,Ⅲ型16足。高处坠落伤13例,交通伤4例,其他伤1例。
1.2 治疗方法 手术取侧卧位,在下肢气压止血带控制下进行,采用跟骨外侧“L”形切口。起自外踝上方3~5 cm,沿腓骨后缘或与跟腱后缘连线的中点向下至足底跖背皮肤交界处,向前至第5跖骨基底近侧1 cm。从皮肤直接切至跟骨的外侧壁,然后做跟骨骨膜下锐性分离,分离跟腓韧带和腓骨肌支持带的跟骨附着部,腓肠神经将表面皮瓣连同骨膜一起将皮瓣向上翻转。充分显露跟骨外侧壁,距下关节和跟骰关节。可见移位的后关节面骨块。将跟骨外侧皮质整块掀起,直视下撬起塌陷、旋转的关节面骨块,距骨的下关节面是复位标志,恢复跟骨的Gissane角;若外侧壁相对完整的,沿跟腱外缘在跟骨的后上缘自后外向前内下方经皮穿入斯氏针,达后关节面下骨折块处,跖屈前足,撬动下拉并且外翻结节部骨块,双手对向挤压跟骨的两侧,恢复跟骨高度、跟骨体宽度及Bohler角。跟骨后关节面抬起复位后,残留的骨缺损较大者,取自体髂骨植骨。用数枚克氏针临时固定各骨块,术中行跟骨侧位、轴位、Broden位和足前后位X线透视或摄片,观察各个关节面骨折的复位及Bohler角、Gissane角等的恢复情况。复位满意后,在外侧用合适的跟骨钛钢板固定,固定跟骨丘部的螺钉要打入载距突。放止血带,充分止血,局部放置引流皮片,关闭切口,加压包扎。术后应用抗生素预防感染,抬高患肢以利于消除肿胀,术后24~48 h引流片,3个月内不负重行走,6~10个月视情况取出内固定物。
2 治疗结果
本组18例,21足获6~20个月(平均11个月)随访。无内固定物松动或断裂现象。骨折平均愈合时间4个月。术前、术后X线检查骨折复位情况比较,手术前Bhler角平均-4.8°(-9.5°~15°)恢复到术后平均26.6°(8°~34.5°),按Maryland足评分系统[2]评价术后功能,本组21足中优7足,良11足,可3足,优良率85.7%。
3 讨论
3.1 跟骨是一款不规则的六面体短骨,其上部多数存在前中后三个关节面,与距骨共同构成距下关节,其前部也有一个关节面,与骰骨共同构成跟骰关节。 关节内跟骨骨折导致跟骨长度缩短、宽度增加、高度降低,距下关节不平整,跟骨轴侧向成角,跟骨结节关节角(Bohler角)减小、消失或反角,Gissane角缩小或增大,距骨倾斜角缩小和消失。且关节内骨折多是由距骨在跟骨上的垂直暴力造成[1],因此,临床治疗目标要求尽可能准确复位,对涉及关节面的骨折,应尽量达解剖复位,特别是恢复距下关节面的完整,恢复跟骰关节的正常对位,恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数,恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系,恢复Bohler角和后足的负重轴线[2]。我们采用跟骨外侧“L”形切口,通过切开复位,可使直视下复位满意,骨折关节面复位后残留空腔需植入松骨质填充空缺,可起到支撑关节面,防止再次塌陷,促进骨折愈合等作用,同时可更好地纠正跟骨变宽及内翻畸形,恢复跟骨的正常形态及跟骨关节面平整,避免跟距关节创伤性关节炎、外踝管狭窄及腓骨长肌腱鞘炎引起的疼痛。应用解剖钛板分别固定于跟骨前部,跟骨结节和载距突部,形成三点支撑,可以对骨折起到稳定的固定和支撑,也利于术后可早期功能锻炼。
3.2 对于手术时机的选择,作者认为应在伤后8 h内,此时,局部软组织轻度水肿,手术也可对局部软组织减压,减少术后肿胀及创口愈合困难等并发症。同时,早期骨折处血肿尚未机化,骨折端及关节面易复位;但其缺点为术中出血较多,术后创口易感染。若未能完成手术,就应在伤后7~10 d内手术,软组织已肿胀消退,手术界限清楚,出血少,减少切口坏死、不愈合、感染等并发症。切口尽量采用全厚皮瓣进行锐性解剖和暴露,以保证切口皮瓣的良好血供。掀起的皮瓣要间断缝合数针,避免皮肤与皮下组织剥离,切口要足够长,避免皮肤过分反复牵拉。争取在一个止血带时间内(1.5 h)完成手术,放松止血带后,皮瓣将很快肿胀,使缝合张力增加,造成皮瓣的坏死。另外,手术时间延长,也将使感染率及皮瓣坏死的可能性大大增加。
3.3 采用跟骨外侧“L”形切口,其优点是可非常方便的直视骨折块和距下关节面,并可在直视下重建跟骨整个外侧壁距下关节后关节面及跟骰关节;外侧有足够的空间使钛板可置于外侧壁,为外侧的骨折固定提供良好的支撑点[1]。缺点是此切口软组织剥离多,创伤相对大,无法显露跟骨内侧壁、载距突,在合并有载距突骨折时,常需要辅助内侧载距突入路,才能完成跟骨关节内骨折内固定手术。
手术的目的是恢复跟骨的解剖及后跟的生物力学特性。经跟骨外侧“L”形入路的切开复位解剖钛板内固定技术,治疗跟骨骨折,疗效确切,是治疗跟关节内骨折的一种临床方法。
参考文献
[1] 王正义,张建中,俞光荣,足踝外科学2006,7(3):172-188.
[2] 赵亮,刘长贵,王宝军,等,跟骨关节内骨折的钢板内固定治疗疗效及并发症分析.中华创伤骨科杂志,2005,7(5):239-241.
[3] 丁骁鹏,罗荣.可塑跟骨钛钢板治疗跟骨关节内骨折.中国医师进修杂志,2009,32(20):187.
【关键词】跟骨;骨折;固定
跟骨骨折患者以青壮年伤者多见,是最常见的跗骨骨折,约75%为关节内骨折,致残率较高,跟骨外周软组织包绕较少,周围血供不充分,传统采用手法复位、撬拨复位石膏外固定或克氏针内固定治疗,但效果不甚满意,并发症较多。目前多趋向手术治疗。自2007年6月至2009年7月,我科采用跟骨解剖钛板切开复位内固定治疗18例(21足)跟骨关节内骨折患者,疗效满意,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组18例(21足),男14例,女4例;年龄22~52岁;其中单侧15例,双足3例。骨折按Sanders分型[1]:Ⅰ型7例,Ⅱ型5足,Ⅲ型16足。高处坠落伤13例,交通伤4例,其他伤1例。
1.2 治疗方法 手术取侧卧位,在下肢气压止血带控制下进行,采用跟骨外侧“L”形切口。起自外踝上方3~5 cm,沿腓骨后缘或与跟腱后缘连线的中点向下至足底跖背皮肤交界处,向前至第5跖骨基底近侧1 cm。从皮肤直接切至跟骨的外侧壁,然后做跟骨骨膜下锐性分离,分离跟腓韧带和腓骨肌支持带的跟骨附着部,腓肠神经将表面皮瓣连同骨膜一起将皮瓣向上翻转。充分显露跟骨外侧壁,距下关节和跟骰关节。可见移位的后关节面骨块。将跟骨外侧皮质整块掀起,直视下撬起塌陷、旋转的关节面骨块,距骨的下关节面是复位标志,恢复跟骨的Gissane角;若外侧壁相对完整的,沿跟腱外缘在跟骨的后上缘自后外向前内下方经皮穿入斯氏针,达后关节面下骨折块处,跖屈前足,撬动下拉并且外翻结节部骨块,双手对向挤压跟骨的两侧,恢复跟骨高度、跟骨体宽度及Bohler角。跟骨后关节面抬起复位后,残留的骨缺损较大者,取自体髂骨植骨。用数枚克氏针临时固定各骨块,术中行跟骨侧位、轴位、Broden位和足前后位X线透视或摄片,观察各个关节面骨折的复位及Bohler角、Gissane角等的恢复情况。复位满意后,在外侧用合适的跟骨钛钢板固定,固定跟骨丘部的螺钉要打入载距突。放止血带,充分止血,局部放置引流皮片,关闭切口,加压包扎。术后应用抗生素预防感染,抬高患肢以利于消除肿胀,术后24~48 h引流片,3个月内不负重行走,6~10个月视情况取出内固定物。
2 治疗结果
本组18例,21足获6~20个月(平均11个月)随访。无内固定物松动或断裂现象。骨折平均愈合时间4个月。术前、术后X线检查骨折复位情况比较,手术前Bhler角平均-4.8°(-9.5°~15°)恢复到术后平均26.6°(8°~34.5°),按Maryland足评分系统[2]评价术后功能,本组21足中优7足,良11足,可3足,优良率85.7%。
3 讨论
3.1 跟骨是一款不规则的六面体短骨,其上部多数存在前中后三个关节面,与距骨共同构成距下关节,其前部也有一个关节面,与骰骨共同构成跟骰关节。 关节内跟骨骨折导致跟骨长度缩短、宽度增加、高度降低,距下关节不平整,跟骨轴侧向成角,跟骨结节关节角(Bohler角)减小、消失或反角,Gissane角缩小或增大,距骨倾斜角缩小和消失。且关节内骨折多是由距骨在跟骨上的垂直暴力造成[1],因此,临床治疗目标要求尽可能准确复位,对涉及关节面的骨折,应尽量达解剖复位,特别是恢复距下关节面的完整,恢复跟骰关节的正常对位,恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数,恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系,恢复Bohler角和后足的负重轴线[2]。我们采用跟骨外侧“L”形切口,通过切开复位,可使直视下复位满意,骨折关节面复位后残留空腔需植入松骨质填充空缺,可起到支撑关节面,防止再次塌陷,促进骨折愈合等作用,同时可更好地纠正跟骨变宽及内翻畸形,恢复跟骨的正常形态及跟骨关节面平整,避免跟距关节创伤性关节炎、外踝管狭窄及腓骨长肌腱鞘炎引起的疼痛。应用解剖钛板分别固定于跟骨前部,跟骨结节和载距突部,形成三点支撑,可以对骨折起到稳定的固定和支撑,也利于术后可早期功能锻炼。
3.2 对于手术时机的选择,作者认为应在伤后8 h内,此时,局部软组织轻度水肿,手术也可对局部软组织减压,减少术后肿胀及创口愈合困难等并发症。同时,早期骨折处血肿尚未机化,骨折端及关节面易复位;但其缺点为术中出血较多,术后创口易感染。若未能完成手术,就应在伤后7~10 d内手术,软组织已肿胀消退,手术界限清楚,出血少,减少切口坏死、不愈合、感染等并发症。切口尽量采用全厚皮瓣进行锐性解剖和暴露,以保证切口皮瓣的良好血供。掀起的皮瓣要间断缝合数针,避免皮肤与皮下组织剥离,切口要足够长,避免皮肤过分反复牵拉。争取在一个止血带时间内(1.5 h)完成手术,放松止血带后,皮瓣将很快肿胀,使缝合张力增加,造成皮瓣的坏死。另外,手术时间延长,也将使感染率及皮瓣坏死的可能性大大增加。
3.3 采用跟骨外侧“L”形切口,其优点是可非常方便的直视骨折块和距下关节面,并可在直视下重建跟骨整个外侧壁距下关节后关节面及跟骰关节;外侧有足够的空间使钛板可置于外侧壁,为外侧的骨折固定提供良好的支撑点[1]。缺点是此切口软组织剥离多,创伤相对大,无法显露跟骨内侧壁、载距突,在合并有载距突骨折时,常需要辅助内侧载距突入路,才能完成跟骨关节内骨折内固定手术。
手术的目的是恢复跟骨的解剖及后跟的生物力学特性。经跟骨外侧“L”形入路的切开复位解剖钛板内固定技术,治疗跟骨骨折,疗效确切,是治疗跟关节内骨折的一种临床方法。
参考文献
[1] 王正义,张建中,俞光荣,足踝外科学2006,7(3):172-188.
[2] 赵亮,刘长贵,王宝军,等,跟骨关节内骨折的钢板内固定治疗疗效及并发症分析.中华创伤骨科杂志,2005,7(5):239-241.
[3] 丁骁鹏,罗荣.可塑跟骨钛钢板治疗跟骨关节内骨折.中国医师进修杂志,2009,32(20):187.