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[摘要] 目的探讨代谢综合征(Ms)患者冠状动脉病变积分(CAS)与Ms各指标的关系。方法351例冠心病行冠脉造影的Ms患者，年龄30—75(57．28±7．89)岁。以标准Judkins法行冠状动脉造影术，计算机定量分析系统(QCA)分析冠状动脉狭窄程度并计算CAS。标准台式水银血压计测定外周肱动脉收缩压(sBP)和舒张压(DBP)并计算脉压(PP)及脉压指数(PPI)，常规方法检测其余Ms各指标。结果年龄、性别、腹围、体重指数、SBP、DBP,PP,PPI、高密度脂蛋白胆固醇均与CAS有显著相关关系。经多因素logistic回归分析显示，仅腹围和PPI与CAS呈显著正相关。结论腹围和PPI与CAS密切相关，是Ms患者冠心病发生发展的良好的预测指标。
[关键词]代谢综合征；冠状动脉疾病；冠状动脉造影；腹围；脉压指数
中图分类号：11541．4 文献标识码：B 文章编号：1009-816X(2007)02-0108-03
代谢综合征(MS)是糖尿病、冠心病(cHD)、心血管死亡事件和脑卒中的危险因素，其最直接的后果就是心血管疾病的患病率和死亡率显著增加[1,2]。本研究旨在通过对合并MS并行冠状动脉造影的可疑CHD患者MS各指标的分析，探讨其与冠状动脉病变积分(CAS)的关系，进而阐明MS对CHD的影响。
1资料与方法
1．1一般资料：2002年3月至2006年4月两家医院心内科收治的拟诊CHD而行冠状动脉造影的患者1692例，其中合并MS者473例，因患有其他疾病(如先天性心脏血管畸形、风湿性心脏瓣膜病、大动脉炎、主动脉夹层、继发性高血压、心力衰竭、甲亢、贫血等)或因资料不全而剔除者122例，最后纳入研究的共351例(男247例，女104例)，年龄30—73(57．28±7．89)岁。
1．2 MS诊断标准：参照美国国家胆固醇教育计划专家组成人高胆固醇血症检测、评估和治疗的第三次报告实施纲要(NCEP—ATPⅢ)诊断标准[3]，但其中腹型肥胖的标准参照中国肥胖问题工作组建议的腰围≥85cm(男)、80cm(女)，体重指数BMI，≥28kg／m2[4]。
1．3方法：(1)冠状动脉造影：常规Judkins法行选择性左、右冠脉造影。(2)CAS计算方法：同一病变选用显示病变最严重的体位，利用计算机定量分析系统(QCA)分析冠状动脉狭窄程度，以一支或一支以上冠状动脉直径狭窄>170％作为CHD的诊断标准[5]，以冠状动脉直径狭窄<70％为冠状动脉病变(CAD)诊断标准。并参照Leaman冠状动脉病变积分方法[6]计算CAS(本研究将狭窄<70％的病变权重系数定为0．5、将冠状动脉正常者权重系数定为0)。(3)外周肱动脉收缩压(sBP)和舒张压(DBP)测量：入院当天采用标准台式水银血压计测量，并计算PP(PP=SBP-DBP)及PPI(PPI=PP／SBP)[7]。(4)入院禁食12小时后于次日晨空腹抽静脉血化验血脂、血糖(空腹及餐后2小时)，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)采用日本Wako公司的直接一步法试剂测定，甘油三酯(TG)采用上海科华公司的酶法(GPO—POD)试剂测定。(5)腹围测量：受试者取站立位，双足分开25～30cm以使体重均匀分布在双腿上，测量位置在髂前上棘和第12肋最下缘连线的中点水平，平静呼吸时测量。(6)体重：入院当天及次日清晨空腹时分别称量体重及身高(单位：M)，以2次体重之均数为其体重值(单位：kg)，并计算BMI。
1．4统计方法：计数资料以例数和百分数表示，计量资料以均数±标准差(x±s)表示。计数资料用r2检验，计量资料用t检验。CAS与各因素关系的分析用单因素相关分析，单因素分析中与CAS相关(p<0．05)的参数入选进行多因素分析，用Logistic逐步回归。所有数据均用SPSS13．0软件包进行统计分析，P<0．05为有显著差异。
2结果
2．1冠状动脉造影结果：351例患者中经冠状动脉造影确诊为CHD者共167例(其中男性129例，女性31例)cAs为6．03±7．70，CAD者64例(其中男性51例，女性13例)CAS为4．58±6．34，冠狀动脉正常者120例(其中男67例，女60例)。冠脉病变阳性率男性63．16％、女性42．31％。CHD患者和CAD患者的平均CAS。
2．2单因素分析结果：分别以年龄、性别、腹围、体重、BMI、SBP、DBP、PP、PPI、LDL-C、HDL-C、 TG、空腹血糖(Gluo)和餐后2小时血糖(Glu2)等危险因素为自变量，以CAS为因变量，进行单因素相关分析，结果表明腹围、BMI、SBP、PP、PPI、LDL-C、HDL-C和Glu2均与CAS相关(表1)。而其他指标则与CAS无明显相关性(r=0．039—0．102，P=O．056～O．472)。
2．3多因素分析结果：由于CAS呈偏态分布，故将所有观察对象分为CHD(定义为1)和非CHD(定义为O)。以单因素分析中与C_AS相关的指标(腹围、BMI、SBP、PP、PPI、LDL-C、HDL-C和Glu2)为自变量，以是否发生CHD为因变量作多因素Logistic逐步回归分析发现：CHD的发生仅与腹围和PPI存在明显相关性(表2)。
3讨论
冠状动脉病变包括病变的范围(病变血管支数)和病变(狭窄)程度。以往对CHD危险因素的相关性研究以CHD或病变血管支数作为界定方法，但不能全面、真实地反映冠状动脉病变的严重程度，本文采用的Leaman冠状动脉病变积分方法[6]在一定程度上弥补了这些不足。
本文通过对351例合并MS拟诊CHD并行冠脉造影的患者CAS与其MS各指标的相关性研究发现：年龄、性别、BMI、SBP、DBP、PP、PPI、HDL-C均与CAS相关，这一结果与近年来诸多相关的临床研究结果相似。但经多因素Logistic逐步回归分析发现，在排除了年龄、性别和血脂指标等因素的交互影响后，腹围和PPI与CAS的相关关系最为显著，提示这两个指标的异常改变可作为MS患者CHD发生发展的良好的预测指标。
脂肪分布决定着肥胖相关的危险性，与胰岛素抵抗密切相关的主要是腹部(内脏)过多的脂肪分布[8]。目前认为，肥胖的发生先于胰岛素抵抗，腹型肥胖是胰岛素抵抗的一个重要原因，而其作用的中间环节很可能是游离脂肪酸，后者可以增加肝脏的糖异生、降低肝脏对胰岛素的清除率而引起高胰岛素血症，抑制胰岛素诱导的骨骼肌对葡萄糖的利用和糖元的合成[9]，促进高血压、糖尿病、脂质代谢紊乱等一系列代谢异常并最终发展成为MS。由此可见，肥胖(尤其是腹型肥胖)是MS的一个核心驱动力。而代谢综合征的存在又使得患者发生冠心病的概率明显增高[10,11]。本研究发现，除PPI外，与CAS相关关系最为显著的就是腹围(β=2．809，P=0．001)，结合肥胖与胰岛素抵抗之间的密切关系，有理由认为：在冠心病的早期预防阶段，控制肥胖(尤其是腹型肥胖)应成为一个非常重要的措施。
评价血管硬化有许多方法，PP测定是较为简便易行的方法之一、并被认为是心血管事件的独立危险因子[12,13]。然而，PP评价血管僵硬度有其自身的局限性[11]。杨鹏麟等的研究证实[7]：PPI的变化幅度明显小于PP(P<0．0001)，且二者存在着明确的相关性，即PP大者PPI相应地也大，反之亦然。当不同个体PP相同而SBP和DBP不同时，PPI的差异就更真实地反映了血管僵硬度的不同。
本研究分析了MS患者PPI与CAS的相关性，结果发现在排除了其它可能影响CAS的因素的混杂影响后，PPI仍表现出与CAS的非常显著的相关关系，而PP则不具有这一特点(多因素逐步回归分析证实)。这一结果也映证了MS患者心血管事件高发的主要机制在于对大动脉的损伤。
综上所述，MS患者腹围和PPI与CAS呈显著正相关关系，可作为临床指导冠心病危险人群MS患者的早期干预指标。
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[关键词]代谢综合征；冠状动脉疾病；冠状动脉造影；腹围；脉压指数
中图分类号：11541．4 文献标识码：B 文章编号：1009-816X(2007)02-0108-03
代谢综合征(MS)是糖尿病、冠心病(cHD)、心血管死亡事件和脑卒中的危险因素，其最直接的后果就是心血管疾病的患病率和死亡率显著增加[1,2]。本研究旨在通过对合并MS并行冠状动脉造影的可疑CHD患者MS各指标的分析，探讨其与冠状动脉病变积分(CAS)的关系，进而阐明MS对CHD的影响。
1资料与方法
1．1一般资料：2002年3月至2006年4月两家医院心内科收治的拟诊CHD而行冠状动脉造影的患者1692例，其中合并MS者473例，因患有其他疾病(如先天性心脏血管畸形、风湿性心脏瓣膜病、大动脉炎、主动脉夹层、继发性高血压、心力衰竭、甲亢、贫血等)或因资料不全而剔除者122例，最后纳入研究的共351例(男247例，女104例)，年龄30—73(57．28±7．89)岁。
1．2 MS诊断标准：参照美国国家胆固醇教育计划专家组成人高胆固醇血症检测、评估和治疗的第三次报告实施纲要(NCEP—ATPⅢ)诊断标准[3]，但其中腹型肥胖的标准参照中国肥胖问题工作组建议的腰围≥85cm(男)、80cm(女)，体重指数BMI，≥28kg／m2[4]。
1．3方法：(1)冠状动脉造影：常规Judkins法行选择性左、右冠脉造影。(2)CAS计算方法：同一病变选用显示病变最严重的体位，利用计算机定量分析系统(QCA)分析冠状动脉狭窄程度，以一支或一支以上冠状动脉直径狭窄>170％作为CHD的诊断标准[5]，以冠状动脉直径狭窄<70％为冠状动脉病变(CAD)诊断标准。并参照Leaman冠状动脉病变积分方法[6]计算CAS(本研究将狭窄<70％的病变权重系数定为0．5、将冠状动脉正常者权重系数定为0)。(3)外周肱动脉收缩压(sBP)和舒张压(DBP)测量：入院当天采用标准台式水银血压计测量，并计算PP(PP=SBP-DBP)及PPI(PPI=PP／SBP)[7]。(4)入院禁食12小时后于次日晨空腹抽静脉血化验血脂、血糖(空腹及餐后2小时)，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)采用日本Wako公司的直接一步法试剂测定，甘油三酯(TG)采用上海科华公司的酶法(GPO—POD)试剂测定。(5)腹围测量：受试者取站立位，双足分开25～30cm以使体重均匀分布在双腿上，测量位置在髂前上棘和第12肋最下缘连线的中点水平，平静呼吸时测量。(6)体重：入院当天及次日清晨空腹时分别称量体重及身高(单位：M)，以2次体重之均数为其体重值(单位：kg)，并计算BMI。
1．4统计方法：计数资料以例数和百分数表示，计量资料以均数±标准差(x±s)表示。计数资料用r2检验，计量资料用t检验。CAS与各因素关系的分析用单因素相关分析，单因素分析中与CAS相关(p<0．05)的参数入选进行多因素分析，用Logistic逐步回归。所有数据均用SPSS13．0软件包进行统计分析，P<0．05为有显著差异。
2结果
2．1冠状动脉造影结果：351例患者中经冠状动脉造影确诊为CHD者共167例(其中男性129例，女性31例)cAs为6．03±7．70，CAD者64例(其中男性51例，女性13例)CAS为4．58±6．34，冠狀动脉正常者120例(其中男67例，女60例)。冠脉病变阳性率男性63．16％、女性42．31％。CHD患者和CAD患者的平均CAS。
2．2单因素分析结果：分别以年龄、性别、腹围、体重、BMI、SBP、DBP、PP、PPI、LDL-C、HDL-C、 TG、空腹血糖(Gluo)和餐后2小时血糖(Glu2)等危险因素为自变量，以CAS为因变量，进行单因素相关分析，结果表明腹围、BMI、SBP、PP、PPI、LDL-C、HDL-C和Glu2均与CAS相关(表1)。而其他指标则与CAS无明显相关性(r=0．039—0．102，P=O．056～O．472)。
2．3多因素分析结果：由于CAS呈偏态分布，故将所有观察对象分为CHD(定义为1)和非CHD(定义为O)。以单因素分析中与C_AS相关的指标(腹围、BMI、SBP、PP、PPI、LDL-C、HDL-C和Glu2)为自变量，以是否发生CHD为因变量作多因素Logistic逐步回归分析发现：CHD的发生仅与腹围和PPI存在明显相关性(表2)。
3讨论
冠状动脉病变包括病变的范围(病变血管支数)和病变(狭窄)程度。以往对CHD危险因素的相关性研究以CHD或病变血管支数作为界定方法，但不能全面、真实地反映冠状动脉病变的严重程度，本文采用的Leaman冠状动脉病变积分方法[6]在一定程度上弥补了这些不足。
本文通过对351例合并MS拟诊CHD并行冠脉造影的患者CAS与其MS各指标的相关性研究发现：年龄、性别、BMI、SBP、DBP、PP、PPI、HDL-C均与CAS相关，这一结果与近年来诸多相关的临床研究结果相似。但经多因素Logistic逐步回归分析发现，在排除了年龄、性别和血脂指标等因素的交互影响后，腹围和PPI与CAS的相关关系最为显著，提示这两个指标的异常改变可作为MS患者CHD发生发展的良好的预测指标。
脂肪分布决定着肥胖相关的危险性，与胰岛素抵抗密切相关的主要是腹部(内脏)过多的脂肪分布[8]。目前认为，肥胖的发生先于胰岛素抵抗，腹型肥胖是胰岛素抵抗的一个重要原因，而其作用的中间环节很可能是游离脂肪酸，后者可以增加肝脏的糖异生、降低肝脏对胰岛素的清除率而引起高胰岛素血症，抑制胰岛素诱导的骨骼肌对葡萄糖的利用和糖元的合成[9]，促进高血压、糖尿病、脂质代谢紊乱等一系列代谢异常并最终发展成为MS。由此可见，肥胖(尤其是腹型肥胖)是MS的一个核心驱动力。而代谢综合征的存在又使得患者发生冠心病的概率明显增高[10,11]。本研究发现，除PPI外，与CAS相关关系最为显著的就是腹围(β=2．809，P=0．001)，结合肥胖与胰岛素抵抗之间的密切关系，有理由认为：在冠心病的早期预防阶段，控制肥胖(尤其是腹型肥胖)应成为一个非常重要的措施。
评价血管硬化有许多方法，PP测定是较为简便易行的方法之一、并被认为是心血管事件的独立危险因子[12,13]。然而，PP评价血管僵硬度有其自身的局限性[11]。杨鹏麟等的研究证实[7]：PPI的变化幅度明显小于PP(P<0．0001)，且二者存在着明确的相关性，即PP大者PPI相应地也大，反之亦然。当不同个体PP相同而SBP和DBP不同时，PPI的差异就更真实地反映了血管僵硬度的不同。
本研究分析了MS患者PPI与CAS的相关性，结果发现在排除了其它可能影响CAS的因素的混杂影响后，PPI仍表现出与CAS的非常显著的相关关系，而PP则不具有这一特点(多因素逐步回归分析证实)。这一结果也映证了MS患者心血管事件高发的主要机制在于对大动脉的损伤。
综上所述，MS患者腹围和PPI与CAS呈显著正相关关系，可作为临床指导冠心病危险人群MS患者的早期干预指标。
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