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[摘要] 目的 探讨小儿先天性髋关节脱位手术麻醉方法的安全性。 方法 择期手术患儿53例，ASA分级Ⅰ级，年齡1～5岁，采用丙泊酚复合氯胺酮静脉麻醉，麻醉诱导：丙泊酚1.5 mg/kg，氯胺酮1 mg/kg。麻醉维持：丙泊酚2～3 mg/（kg·h），氯胺酮2～4 mg/（kg·h）持续微量泵静注，术中面罩给氧。观察血压，脉搏，血氧饱和度。 结果 术中血压脉搏平稳，无呼吸抑制，恶心呕吐2例，苏醒期轻度躁动4例。 结论 丙泊酚复合氯胺酮微量泵静注用于小儿先天性髋关节脱位手术，麻醉效果良好，呼吸循环稳定，具有一定的临床应用价值。
[关键词] 丙泊酚；氯胺酮；小儿；先天性髋关节脱位
[中图分类号] R614.24 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）23-104-02
先天性髋关节脱位（以下简称先髋）是小儿比较常见的先天性畸形之一，治疗原则是尽早诊断，及时治疗。治疗方法包括手法复位石膏外固定和切开复位髋臼成形股骨旋转截骨内固定术。小儿先髋手术时间较长，如何选择安全，有效，操作简单，麻醉创伤小，术后苏醒快，并发症少的麻醉方法和药物，是麻醉医师努力探讨的问题。氯胺酮是一种镇痛作用较强的静脉全麻药，常用于小儿短小手术的麻醉。但作用时间短，在长时间的手术中需多次追加药物，单独用于全麻维持受到一定的限制。丙泊酚是一种新型的静脉全麻药，临床上常与其他镇痛类药物复合应用。笔者所在医院自2010年6月～2012年4月收治了需要手术治疗的53例患儿，在保留自主呼吸的条件下，采用丙泊酚复合氯胺酮微量泵持续静脉泩射，收到较满意的麻醉效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般資料
择期手术患儿53例，无上呼吸道感染，无肺部炎症，无其他先天畸形，ASA分级Ⅰ级，年龄1～5岁，体重9～20 kg，其中男10例，女43例，左侧先髋34例，右侧先髋19例。
1.2 麻醉方法
所有患儿术前禁食水，术前30 min肌注阿托品0.02 mg/kg，进入手术室前肌注氯胺酮5 mg/kg，入睡后抱入手术室内，建立静脉通路，手术开始前静脉注射丙泊酚1.5 mg/kg，氯胺酮1 mg/kg，微量泵持续静脉注射丙泊酚2～3 mg/（kg·h），氯胺酮2～4 mg/（kg·h），根据患儿的反应适当调整输注速度。缝合皮肤时停药。术中保留自主呼吸，持续面罩吸氧，术毕石膏外固定时停止氧气吸入。
1.3 观察指标
连续监测血压（BP），心率（HR）血氧饱和度（SpO2），观察呼吸幅度和呼吸频率，手术时间和苏醒时间，苏醒期恶心、呕吐、烦躁等情况。
2 结果
53例患儿麻醉效果满意，顺利完成手术。术中血压脉搏稳定，无呼吸暂停及低氧血症的发生，在面罩吸氧下SpO2为100%。出现头或肢体轻微扭动10例，调整丙泊酚和氯胺酮剂量后安静。苏醒期轻度躁动4例，恶心呕吐2例。手术时间80～145 min，苏醒时间12～20 min。
3 讨论
氯胺酮麻醉因其起效迅速，镇痛效果确切等特点，在小儿外科手术中应用较广。但是有交感神经兴奋作用，使血压升高，心率增快，且术后苏醒时间较长，同时可引起消化道不良反应及中枢神经系统不良反应[1]。丙泊酚是一种静脉全麻药，有较弱的镇痛作用，具有起效快，作用时间短，苏醒快，恢复完善，术后呕吐等并发症发生率低等优点，临床上已广泛用于小儿各种手术的麻醉[2]。副作用为对循环有抑制作用，可使心肌收缩力减弱，外周血管扩张，血压下降，心率减慢[3]。丙泊酚复合氯胺酮静脉麻醉，既达到了镇静镇痛药的结合，又能减少各自的用量，减轻各自的心血管反应，提供稳定的血流动力学状态[4]。本组53例患儿中，血压脉搏基本稳定，未用血管活性药物。先髋手术时间长，在保留自主呼吸的麻醉过程中，呼吸管理仍然是最重要的。丙泊酚和氯胺酮对患儿呼吸均有一定的抑制作用，表现为呼吸暂停，频率减慢和潮气量减少。这与剂量和注射速度相关，因此，用微量泵持续静脉给药，根据患儿的呼吸频率及体动情况分别调整丙泊酚和氯胺酮剂量，避免单次静脉追加药物使单位时间用药量过大引起的呼吸抑制。术中持续面罩给氧，无呼吸暂停和呼吸抑制的发生。氯胺酮静脉麻醉苏醒期有恶心呕吐，术后精神症状等不良反应，而丙泊酚有止吐的特性[5]。
本组有2例患儿出现呕吐，这可能跟阿托品肌注后时间短即行氯胺酮肌注，致患儿口咽部分泌物增多引起反复吞咽，胃内积聚大量空气有关。丙泊酚能阻断氯胺酮所致的苏醒期精神激动和梦幻现象，使氯胺酮麻醉后精神症状减少，利于术后迅速清醒[4]。53例患儿苏醒时间12～20 min，手术完毕在手术间停留时间较短即送返疗区，患儿家长比较满意。术后轻度烦躁4例，回疗区后未特殊处理，自行缓解。尽管丙泊酚和氯胺酮静脉复合全麻，无论从药效学还是药代学都是合理的[6]，但在麻醉中还应注意以下几点：（1）保持患儿头略后仰的体位，以维持术中呼吸道通畅，术中持续吸氧，备好急救物品及药品，以防意外的发生。（2）麻醉开始后，以小剂量开始静脉持续泵入丙泊酚和氯胺酮，根据患儿具体情况调整剂量，以免麻醉过深出现呼吸循环抑制。（3）及时补充血容量，必要时输血。（4）麻醉前用药发挥作用后再实施麻醉，以避免呼吸道分泌物过多引发不良反应。
综上所述，丙泊酚复合氯胺酮用于小儿先髋手术，麻醉效果良好，对患儿生理干扰小，呼吸循环稳定，术后苏醒快，无恶心呕吐等不良反应，且术中保留自主呼吸，避免气管插管带来的不利影响，具有一定的临床应用价值。
[参考文献]
[1] 胡利国，方才.氯胺酮不良反应国内资料回顾性分析[J].临床麻醉学杂志，2007，23（11）：935-936.
[2] 文可武.1岁以内婴幼儿异丙酚静脉麻醉体会[J].实用医药杂志，2008，25（2）：181.
[3] 马骠，陶巧建.氯胺酮复合丙泊酚用于小儿静脉麻醉的临床观察[J].中外医学研究，2011，9（9）：31-32.
[4] 王猛，古妙宁.丙泊酚在婴幼儿的临床应用[J].临床麻醉学杂志，2007，23（3）：260-261.
[5] 王伟鹏，李立环.临床麻醉学[M].第4版，北京：人民出版社，2004：273.
[6] 王文胜.麻醉中氯胺酮联合用药的相关研究[J].天津药学，2008，20（1）：57-60.
（收稿日期：2012-10-09）
[关键词] 丙泊酚；氯胺酮；小儿；先天性髋关节脱位
[中图分类号] R614.24 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）23-104-02
先天性髋关节脱位（以下简称先髋）是小儿比较常见的先天性畸形之一，治疗原则是尽早诊断，及时治疗。治疗方法包括手法复位石膏外固定和切开复位髋臼成形股骨旋转截骨内固定术。小儿先髋手术时间较长，如何选择安全，有效，操作简单，麻醉创伤小，术后苏醒快，并发症少的麻醉方法和药物，是麻醉医师努力探讨的问题。氯胺酮是一种镇痛作用较强的静脉全麻药，常用于小儿短小手术的麻醉。但作用时间短，在长时间的手术中需多次追加药物，单独用于全麻维持受到一定的限制。丙泊酚是一种新型的静脉全麻药，临床上常与其他镇痛类药物复合应用。笔者所在医院自2010年6月～2012年4月收治了需要手术治疗的53例患儿，在保留自主呼吸的条件下，采用丙泊酚复合氯胺酮微量泵持续静脉泩射，收到较满意的麻醉效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般資料
择期手术患儿53例，无上呼吸道感染，无肺部炎症，无其他先天畸形，ASA分级Ⅰ级，年龄1～5岁，体重9～20 kg，其中男10例，女43例，左侧先髋34例，右侧先髋19例。
1.2 麻醉方法
所有患儿术前禁食水，术前30 min肌注阿托品0.02 mg/kg，进入手术室前肌注氯胺酮5 mg/kg，入睡后抱入手术室内，建立静脉通路，手术开始前静脉注射丙泊酚1.5 mg/kg，氯胺酮1 mg/kg，微量泵持续静脉注射丙泊酚2～3 mg/（kg·h），氯胺酮2～4 mg/（kg·h），根据患儿的反应适当调整输注速度。缝合皮肤时停药。术中保留自主呼吸，持续面罩吸氧，术毕石膏外固定时停止氧气吸入。
1.3 观察指标
连续监测血压（BP），心率（HR）血氧饱和度（SpO2），观察呼吸幅度和呼吸频率，手术时间和苏醒时间，苏醒期恶心、呕吐、烦躁等情况。
2 结果
53例患儿麻醉效果满意，顺利完成手术。术中血压脉搏稳定，无呼吸暂停及低氧血症的发生，在面罩吸氧下SpO2为100%。出现头或肢体轻微扭动10例，调整丙泊酚和氯胺酮剂量后安静。苏醒期轻度躁动4例，恶心呕吐2例。手术时间80～145 min，苏醒时间12～20 min。
3 讨论
氯胺酮麻醉因其起效迅速，镇痛效果确切等特点，在小儿外科手术中应用较广。但是有交感神经兴奋作用，使血压升高，心率增快，且术后苏醒时间较长，同时可引起消化道不良反应及中枢神经系统不良反应[1]。丙泊酚是一种静脉全麻药，有较弱的镇痛作用，具有起效快，作用时间短，苏醒快，恢复完善，术后呕吐等并发症发生率低等优点，临床上已广泛用于小儿各种手术的麻醉[2]。副作用为对循环有抑制作用，可使心肌收缩力减弱，外周血管扩张，血压下降，心率减慢[3]。丙泊酚复合氯胺酮静脉麻醉，既达到了镇静镇痛药的结合，又能减少各自的用量，减轻各自的心血管反应，提供稳定的血流动力学状态[4]。本组53例患儿中，血压脉搏基本稳定，未用血管活性药物。先髋手术时间长，在保留自主呼吸的麻醉过程中，呼吸管理仍然是最重要的。丙泊酚和氯胺酮对患儿呼吸均有一定的抑制作用，表现为呼吸暂停，频率减慢和潮气量减少。这与剂量和注射速度相关，因此，用微量泵持续静脉给药，根据患儿的呼吸频率及体动情况分别调整丙泊酚和氯胺酮剂量，避免单次静脉追加药物使单位时间用药量过大引起的呼吸抑制。术中持续面罩给氧，无呼吸暂停和呼吸抑制的发生。氯胺酮静脉麻醉苏醒期有恶心呕吐，术后精神症状等不良反应，而丙泊酚有止吐的特性[5]。
本组有2例患儿出现呕吐，这可能跟阿托品肌注后时间短即行氯胺酮肌注，致患儿口咽部分泌物增多引起反复吞咽，胃内积聚大量空气有关。丙泊酚能阻断氯胺酮所致的苏醒期精神激动和梦幻现象，使氯胺酮麻醉后精神症状减少，利于术后迅速清醒[4]。53例患儿苏醒时间12～20 min，手术完毕在手术间停留时间较短即送返疗区，患儿家长比较满意。术后轻度烦躁4例，回疗区后未特殊处理，自行缓解。尽管丙泊酚和氯胺酮静脉复合全麻，无论从药效学还是药代学都是合理的[6]，但在麻醉中还应注意以下几点：（1）保持患儿头略后仰的体位，以维持术中呼吸道通畅，术中持续吸氧，备好急救物品及药品，以防意外的发生。（2）麻醉开始后，以小剂量开始静脉持续泵入丙泊酚和氯胺酮，根据患儿具体情况调整剂量，以免麻醉过深出现呼吸循环抑制。（3）及时补充血容量，必要时输血。（4）麻醉前用药发挥作用后再实施麻醉，以避免呼吸道分泌物过多引发不良反应。
综上所述，丙泊酚复合氯胺酮用于小儿先髋手术，麻醉效果良好，对患儿生理干扰小，呼吸循环稳定，术后苏醒快，无恶心呕吐等不良反应，且术中保留自主呼吸，避免气管插管带来的不利影响，具有一定的临床应用价值。
[参考文献]
[1] 胡利国，方才.氯胺酮不良反应国内资料回顾性分析[J].临床麻醉学杂志，2007，23（11）：935-936.
[2] 文可武.1岁以内婴幼儿异丙酚静脉麻醉体会[J].实用医药杂志，2008，25（2）：181.
[3] 马骠，陶巧建.氯胺酮复合丙泊酚用于小儿静脉麻醉的临床观察[J].中外医学研究，2011，9（9）：31-32.
[4] 王猛，古妙宁.丙泊酚在婴幼儿的临床应用[J].临床麻醉学杂志，2007，23（3）：260-261.
[5] 王伟鹏，李立环.临床麻醉学[M].第4版，北京：人民出版社，2004：273.
[6] 王文胜.麻醉中氯胺酮联合用药的相关研究[J].天津药学，2008，20（1）：57-60.
（收稿日期：2012-10-09）