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【摘 要】目的：观察激光光凝治疗糖尿病视网膜病变（DR）的临床疗效。方法：经眼底荧光素血管造影术（FFA）检查确诊为增殖前期糖尿病视网膜病变（PPDR）和增殖期糖尿病视网膜病变（PDR）早期患者92例（184只眼），行光凝治疗，术后随访1年，观察术后视力及FFA显示眼底血管新生、视网膜渗血及玻璃体积血等情况。结果：治疗后1个月，71只眼（38.59%）视力提高2行以上，69只眼（37.5%）视力未见明显变化，其余44只眼（23.91%）视力下降超过2行；177只眼（96.20%）可见视网膜和视盘的新生血管消退，7只眼（3.8%）在行视网膜光凝治疗后出现周边视网膜新生血管出血，经玻璃体切割术、术中玻璃体腔内注射曲安奈德及激光补充治疗后积血明显改善，患者视力未受影响。结论：激光光凝治疗增殖前期、增殖期早期DR，临床疗效佳。
【关键词】糖尿病视网膜病变；激光治疗；眼底荧光素血管造影术
【中图分类号】R774 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）04-2156-01
DR简称“糖网”，为糖尿病（DM）患者常见并发症，威胁患者视力，是致盲性眼病。全视网膜光凝术（PRP）是目前治疗PPDR和PDR早期的有效手段，PRP可改善视网膜微循环、维持和保存视力、延缓病变发展。本研究发现，激光光凝治疗PPDR和PDR早期患者，临床疗效佳。
1 对象及方法
1.1 研究对象 92例（184只眼）DR患者选自2011年9月～2012年9月沂源县人民医院收治的患者，年龄44～66岁，男48例（96眼），女44例（88眼），糖尿病病程5～9年，按1985年全国眼底病学组所定DR分期标准为PPDR和PDR早期，临床特点⒈广泛的视网膜内微血管异常；⒉大量的棉絮状白斑；⒊视网膜血管出现串珠样改变；⒋FFA见大片状毛细血管无灌注区、新生血管及血管瘤。均签署知情同意书。
1.2方法 对经诊的92例DR患者行视力、裂隙灯、眼压、眼底鏡、视野、FFA等检查，证实符合行PRP治疗指征。
所有患者均行低脂少盐戒烟限酒糖尿病饮食教育，严格控制血糖水平在正常范围内。
充分散瞳后行眼表面麻醉，安装全视网膜光凝镜。用美国532nm多波长半导体眼底激光仪。
伴黄斑水肿：先行黄斑区光凝，若局限性黄斑水肿，据FFA及眼底病变情况对微血管瘤及渗漏的毛细血管行局部光凝；若弥漫性黄斑水肿，行格栅样光凝，黄斑区光凝后1～2周再行PRP，以免加重黄斑水肿。
不伴黄斑水肿：按PRP光凝标准范围进行光凝。
激光参数：黄斑区光凝，光斑大小100μm、时间0.1s、Ⅰ级光凝斑反应光凝微血管瘤及毛细血管渗漏，Ⅱ级光凝斑反应行“C”形黄斑区格栅样光凝，总光凝点数50～100个；PRP术，光斑大小200μm、时间0.2s、光凝斑为Ⅱ～Ⅲ级反应，总光凝点数1500～2000个，分3～5次完成，间隔7～10d。光凝后每3min复查眼底和FFA，据眼底情况如黄斑水肿未吸收或新出现、无灌注区或新生血管管未消褪、有新发病变等补充光凝。观察3～30min，平均15min。
术后随访1年，定期检查患者视力、眼底及FFA，记录激光光凝治疗后患者眼底血管新生、视网膜渗血及玻璃体积血等情况，据病情需要必要时追加局限性光凝治疗。比较治疗后1个月视力、视网膜和视盘的血管与治疗前的变化情况。
1.3疗效评价 显效：视力提高≥2行，FFA示荧光素渗漏减少或消失，视网膜新生血管或无灌注区部分或全部退行；有效：视力维持或提高≥1行，视网膜出血、微血管瘤减少，荧光素渗漏减少；无效：视力下降≥2行，黄斑水肿及视网膜病变进行性加重，发生玻璃体出血或新生血管纤维膜增殖。
1.4统计学处理 计量资料 ±s表示，计数资料用x2检验。
2 结果 所有患者均完成研究。治疗后1个月，71只眼（38.59%）视力提高2行以上，69只眼（37.5%）视力未见明显变化，其余44只眼（23.91%）视力下降超过2行；有效140只眼（76.09%）。177只眼（96.20%）可见视网膜和视盘的新生血管消退，7只眼（3.8%）在行视网膜光凝治疗后出现周边视网膜新生血管出血，经玻璃体切割术、术中玻璃体腔内注射曲安奈德及激光补充治疗后积血明显改善，患者视力未受影响。随访1年，184只眼均未见新生血管及无灌注区。
3 讨论 DR发病机制与多元醇通路激活、肌醇耗竭、蛋白的非酶性糖化、自由基损伤及二酰基甘油-蛋白激酶C系统活化有关[1]，DM患者视网膜供氧量少于需求量，而出现微血管瘤、水肿、渗出、出血、新生血管以及玻璃体增殖性病变等病理改变，有失明风险，严重危害患者生活质量。
激光光凝治疗DR目的是有效保护黄斑部中心的视力[2]，其机制为：532nm波长激光80%可以透过眼球屈光间质，被视网膜、脉络膜的色素组织及血红蛋白所吸收，将光能转变成热能，组织温度升高而凝固，降低外层新陈代谢和耗氧量，封闭视网膜内血管或微血管瘤的渗漏，将缺氧区转化成瘢痕而缓解缺氧，利于氧向视网膜内层弥散，减少血管生长因子的合成和释放，促进视网膜色素上皮细胞产生新生血管抑制因子[3，4]、已形成的新生血管消退[5]。
本研究发现，在严格控制血糖水平基础上，532nm波长激光光凝治疗PPDR和PDR早期患者疗效确切，76.09%PPDR和PDR早期患者治疗后视力得以保存或提高，96.20%患者新生血管及黄斑水肿消退，延缓DR进展，防止视力减退、失明发生。DM患者要控制血糖水平，重视眼底检查，早发现、早治疗DR是提高激光治疗效果的关键，重视术后长期规律随访，必要者补充光凝治疗，对预防和降低DR致盲率有重要意义。
参考文献
[1] 陈红娟，陈建英，李琳，等.激光治疗白内障术后糖尿病视网膜病变疗效观察[J].第三军医大学学报.2010（3）：304-305.
[2] 谢维，姚淑玲，张严，等.半导体532激光治疗糖尿病视网膜病变96例[J].淮海医药，2012，30（6）：496-497.
[3] 张承芬，董方田，叶俊杰，等.增殖前期与增殖期糖尿病视网膜病变的激光治疗[J].中华眼科杂志，1989，6：329.
[4] 吕永顺，鲍永珍，黎晓新，等.氩激光视网膜光凝治疗增殖型糖尿病视网膜病变的疗效[J].中华眼底病杂志，1995，4：227.
[5] 张承芬，张惠蓉，编.糖尿病的眼部并发症及治疗.北京：人民卫生出版社，2003.62.
【关键词】糖尿病视网膜病变；激光治疗；眼底荧光素血管造影术
【中图分类号】R774 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）04-2156-01
DR简称“糖网”，为糖尿病（DM）患者常见并发症，威胁患者视力，是致盲性眼病。全视网膜光凝术（PRP）是目前治疗PPDR和PDR早期的有效手段，PRP可改善视网膜微循环、维持和保存视力、延缓病变发展。本研究发现，激光光凝治疗PPDR和PDR早期患者，临床疗效佳。
1 对象及方法
1.1 研究对象 92例（184只眼）DR患者选自2011年9月～2012年9月沂源县人民医院收治的患者，年龄44～66岁，男48例（96眼），女44例（88眼），糖尿病病程5～9年，按1985年全国眼底病学组所定DR分期标准为PPDR和PDR早期，临床特点⒈广泛的视网膜内微血管异常；⒉大量的棉絮状白斑；⒊视网膜血管出现串珠样改变；⒋FFA见大片状毛细血管无灌注区、新生血管及血管瘤。均签署知情同意书。
1.2方法 对经诊的92例DR患者行视力、裂隙灯、眼压、眼底鏡、视野、FFA等检查，证实符合行PRP治疗指征。
所有患者均行低脂少盐戒烟限酒糖尿病饮食教育，严格控制血糖水平在正常范围内。
充分散瞳后行眼表面麻醉，安装全视网膜光凝镜。用美国532nm多波长半导体眼底激光仪。
伴黄斑水肿：先行黄斑区光凝，若局限性黄斑水肿，据FFA及眼底病变情况对微血管瘤及渗漏的毛细血管行局部光凝；若弥漫性黄斑水肿，行格栅样光凝，黄斑区光凝后1～2周再行PRP，以免加重黄斑水肿。
不伴黄斑水肿：按PRP光凝标准范围进行光凝。
激光参数：黄斑区光凝，光斑大小100μm、时间0.1s、Ⅰ级光凝斑反应光凝微血管瘤及毛细血管渗漏，Ⅱ级光凝斑反应行“C”形黄斑区格栅样光凝，总光凝点数50～100个；PRP术，光斑大小200μm、时间0.2s、光凝斑为Ⅱ～Ⅲ级反应，总光凝点数1500～2000个，分3～5次完成，间隔7～10d。光凝后每3min复查眼底和FFA，据眼底情况如黄斑水肿未吸收或新出现、无灌注区或新生血管管未消褪、有新发病变等补充光凝。观察3～30min，平均15min。
术后随访1年，定期检查患者视力、眼底及FFA，记录激光光凝治疗后患者眼底血管新生、视网膜渗血及玻璃体积血等情况，据病情需要必要时追加局限性光凝治疗。比较治疗后1个月视力、视网膜和视盘的血管与治疗前的变化情况。
1.3疗效评价 显效：视力提高≥2行，FFA示荧光素渗漏减少或消失，视网膜新生血管或无灌注区部分或全部退行；有效：视力维持或提高≥1行，视网膜出血、微血管瘤减少，荧光素渗漏减少；无效：视力下降≥2行，黄斑水肿及视网膜病变进行性加重，发生玻璃体出血或新生血管纤维膜增殖。
1.4统计学处理 计量资料 ±s表示，计数资料用x2检验。
2 结果 所有患者均完成研究。治疗后1个月，71只眼（38.59%）视力提高2行以上，69只眼（37.5%）视力未见明显变化，其余44只眼（23.91%）视力下降超过2行；有效140只眼（76.09%）。177只眼（96.20%）可见视网膜和视盘的新生血管消退，7只眼（3.8%）在行视网膜光凝治疗后出现周边视网膜新生血管出血，经玻璃体切割术、术中玻璃体腔内注射曲安奈德及激光补充治疗后积血明显改善，患者视力未受影响。随访1年，184只眼均未见新生血管及无灌注区。
3 讨论 DR发病机制与多元醇通路激活、肌醇耗竭、蛋白的非酶性糖化、自由基损伤及二酰基甘油-蛋白激酶C系统活化有关[1]，DM患者视网膜供氧量少于需求量，而出现微血管瘤、水肿、渗出、出血、新生血管以及玻璃体增殖性病变等病理改变，有失明风险，严重危害患者生活质量。
激光光凝治疗DR目的是有效保护黄斑部中心的视力[2]，其机制为：532nm波长激光80%可以透过眼球屈光间质，被视网膜、脉络膜的色素组织及血红蛋白所吸收，将光能转变成热能，组织温度升高而凝固，降低外层新陈代谢和耗氧量，封闭视网膜内血管或微血管瘤的渗漏，将缺氧区转化成瘢痕而缓解缺氧，利于氧向视网膜内层弥散，减少血管生长因子的合成和释放，促进视网膜色素上皮细胞产生新生血管抑制因子[3，4]、已形成的新生血管消退[5]。
本研究发现，在严格控制血糖水平基础上，532nm波长激光光凝治疗PPDR和PDR早期患者疗效确切，76.09%PPDR和PDR早期患者治疗后视力得以保存或提高，96.20%患者新生血管及黄斑水肿消退，延缓DR进展，防止视力减退、失明发生。DM患者要控制血糖水平，重视眼底检查，早发现、早治疗DR是提高激光治疗效果的关键，重视术后长期规律随访，必要者补充光凝治疗，对预防和降低DR致盲率有重要意义。
参考文献
[1] 陈红娟，陈建英，李琳，等.激光治疗白内障术后糖尿病视网膜病变疗效观察[J].第三军医大学学报.2010（3）：304-305.
[2] 谢维，姚淑玲，张严，等.半导体532激光治疗糖尿病视网膜病变96例[J].淮海医药，2012，30（6）：496-497.
[3] 张承芬，董方田，叶俊杰，等.增殖前期与增殖期糖尿病视网膜病变的激光治疗[J].中华眼科杂志，1989，6：329.
[4] 吕永顺，鲍永珍，黎晓新，等.氩激光视网膜光凝治疗增殖型糖尿病视网膜病变的疗效[J].中华眼底病杂志，1995，4：227.
[5] 张承芬，张惠蓉，编.糖尿病的眼部并发症及治疗.北京：人民卫生出版社，2003.62.