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【摘 要】非甾体类抗炎药（NSAID）[1]是指一类具有镇痛、抗炎、解热等功能的药物，在临床上广泛应用于骨关节炎、类风湿关节炎、多种发热和各种疼痛症状的缓解，是目前临床应用最广泛、处方中最常见的药物之一。然而NSAID的不良反应发生率之高也不容忽视，因而NSAID的安全用药成为目前全球医药界的热点问题。
【关键词】非甾体抗炎药；不良反应；安全用药；热点问题
【中图分类号】R971.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）07-4685-02
1 分类
1.1根据化学结构不同分为三大类：
①羧酸类：包括水杨酸类（如阿司匹林等）、乙酸类（如双氯芬酸、吲哚美辛、舒林酸、萘丁美酮等）、丙酸类（如布洛芬等）、灭酸类（如甲灭酸等）；
②烯酸类：包括昔康类（如吡罗昔康、美洛昔康等）和吡唑酮类（如保泰松、扑热息痛等）；
③磺酰丙胺类（如尼美舒利等）。
1.2根据其对环氧化酶（Cyclooxygenase，COX）抑制特性[2]不同分为四类：
①选择性COX-1抑制剂（如小剂量阿司匹林等）；
②非选择性COX抑制剂（如吲哚美辛、吡罗昔康、双氯芬酸等）；
③选择性COX-2抑制剂（如尼美舒利、美洛昔康等）；
④高度选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布、罗非昔布等）。
2 药理作用
2.1解热作用
特点：降低发热者体温，对正常者无影响。
机理：抑制PG合成有关。（PG是致热物质）
2.2镇痛作用
特点：中等度镇痛作用，主要用头痛、牙痛、肌肉痛、关节痛、痛经等，对剧痛及平滑肌绞痛无效。
机理：抑制PG合成有关，使局部痛觉感受器对缓激肽等致痛物质的敏感性降低，也降低PG本身的致痛作用。疼痛是机体的一种保护性机制，提醒机体避开或处理伤害，是诊断疾病重要依据。但剧烈疼痛不仅给患者带来痛苦和紧张不安等情绪反应，引起生理功能紊乱，甚至诱发休克。适当镇痛是必要的，镇痛是对症，应着重对因治疗。
2.3抗炎作用
大多数解热镇痛药都有抗炎、抗风湿作用，即药物能使炎症的红、肿、热、痛反应减轻或消退。其抗炎机制也是与抑制外周PG合成有关。
2.4其它作用
NSAIDs可抑制PG合成酶，减少血栓烷 A2（TXA2）形成，从而抑制血小板聚集和血栓形成。
3 不良发应
3.1胃肠道不良反应：可出现上腹不适、隐痛、恶心、呕吐、饱胀、嗳气、食欲减退等消化不良症状。长期口服非甾体抗炎药的患者中，大约有10%～25%的病人发生消化性溃疡，其中有小于1%的患者出现严重的并发症如出血或穿孔。有资料表明【3】，NSAID使用使消化性溃疡增加3～5倍。
3.2肝脏不良反应[4]：在治疗剂量下，能导致10%的患者出现肝脏轻度受损的生化异常，但谷丙转氨酶明显升高的发生率低于2%。
3.3神经系统不良反应：可出现头痛、头晕、耳鸣、耳聋、弱视、嗜睡、失眠、感觉异常、麻木等。有些症状不常见，如多动、兴奋、幻觉、震颤等，发生率一般小于5%。
3.4泌尿系统不良反应：可引起尿蛋白、管型，尿中可出现红、白细胞等，严重者可引起间质性肾炎。在一项多中心的临床研究中，长期口服NSAIDs的患者肾脏疾病[5]发生的风险率是普通人群的2.1倍。
3.5血液系统不良反应：部分NSAIDs可引起粒细胞减少、再生障碍性贫血、凝血障碍等。
3.6过敏反应：特异体质者可出现皮疹、血管神经性水肿、哮喘等过敏反应。
3.7心血管系统不良反应：有研究发现，NSAIDs能明显干扰血压，使平均动脉压上升。另有报道，服用罗非昔布[6]18个月后，患者发生心血管事件（如心脏病发作和中风）的相对危险性增加了。
3.8妊娠期的不良反应：NSAIDs被认为是诱发妊娠期急性脂肪肝的潜在因素；孕妇服用阿司匹林可导致产前、产后和分娩时出血；吲哚美辛可能会引起某些胎儿短肢畸形、阴茎发育不全。
4 临床应用
4.1 风湿性疾病 NSAID除对乙酰氨基酚和非那西丁外，均有较强的抗炎、抗风湿作用，是当前治疗RA的主要药物，在RA的早期能有效地减轻急性关节炎的症状和体征，用于治疗包括类风湿性关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎【7】、痛风关节炎、反应性关节炎、风湿性关节炎、银屑病关节炎、成人still病及其他结缔组织的关节疾病如系统性红斑狼疮、白塞病等。
4.2 炎性疾病 NSAID有较强的抗炎作用，可用于各种局灶性和全身性感染或炎性、癌性疾病引起的发热、肿胀和疼痛，在对原发疾病进行治疗的同时，用某种NSAID可改善病情和缩短病程，如扁桃体炎，牙周炎、癌性发热、血吸虫发热、呼吸道感染和泌尿系感染等。
4.3 软组织疾病和运动性损伤 包括肩周炎、腰肌劳损、肌腱炎、网球肘、颈肩综合征、腱鞘滑膜炎以及各种原因引起的软组织拉伤、扭伤、挫伤和撕裂伤，NSAID可改善受累部位的疼痛、无力、发僵、局限性肿胀和活动受阻。
4.4 疼痛 用于妇女痛经和各种手术后发热和疼痛【8】、头痛、癌性疼痛、神经性疼痛，NSAID可通过抑制局部前列腺素合成，迅速发挥止痛作用。
4.5 预防心血管疾病 长期小剂量服用阿司匹林，利用其抗血小板聚集作用防止血栓形成，治疗缺血性心脏病、稳定性、不稳定性心绞痛及进展性心肌梗塞患者，能降低病死率及再梗塞率。还可用于周围血管性疾病的治疗和心脏手术后血栓的防治。
4.6 肿瘤的预防 除了对癌性疼痛有一定的止痛作用外，NSAID对肿瘤的发生、发展及转移均有抑制作用，有研究表明【9】：阿司匹林及其他NSAID可减少直肠癌和结肠癌的危险性，定期服用阿司匹林可使结肠癌、直肠癌减少近一半，长期服用阿司匹林者发生结肠癌的相对危险性减少40%～60%。NSAID抗肿瘤作用除与抑制PG的产生有关外，还与其诱导肿瘤细胞的凋亡有关。 5 安全用药原则
5.1剂量个体化 应明确即使按体重给药，仍可因个体差异而使血液中药物浓度各不相同，应综合临床对不同病人选择不同剂量。老年人宜用半衰期短的药物。
5.2剂量大小 中、小剂量NSAID有退热止痛作用，而大剂量才有抗炎作用。
5.3药物更换 通常选用一种NSAID，在足量使用2～3周后无效，则更换另一种，待有效后再逐渐减量。
5.4 避免同时使用 不推荐同时使用两种或以上NSAID，因为疗效不增加，而副作用增加。
5.5疗效不突出 在选用一系列NSAID后，如未出现突出疗效，可选用便宜和安全的药物。
5.6胃肠道危险因素 有2～3种胃肠道危险因素存在时，应加用预防溃疡病的药物。
5.7肾脏危险因素 具有一种肾脏危险因素时，选用合适的NSAID（如舒林酸），有两种以上肾脏危险因素时，避免使用NSAID。
5.8注意相互作用[10] 使用NSAID时，注意与其他药物的相互作用，如β受体阻断剂可降低NSAID药效；应用抗凝剂时，避免同时服用阿司匹林；与洋地黄合用时，应注意防止洋地黄中毒。
5.9 明确药效 必须明确，NSAID虽常作为治疗类风湿关节炎的一线药物，能减轻临床症状和某些体征，是由于其抗炎作用，但不能根治炎症，对类风湿关节炎的免疫病理机制无决定性影响，从而不能防止组织损伤、关节的破坏和畸形。
参考文献：
[1] Vane J.The evolution of non-steroidal anti-inflammatory drugs and their mechanisms of action[J].Drugs，1987；33（1）：18-27.
[2] 朱建民，曾明.环氧化酶和非甾体类消炎药[J].中国新药与临床杂志，2001；20（3）： 208-210.
[3] Griffin-MR.Epidemiology of non-steroidal anti-inflammatory drug-associated gastrointestinal injury[J].Am J Med，1998；14：23-9.
[4] Morales JM.Drug-induced hepatotoxicity[J].N Engl J Med，1996；334：864.
[5] 董宗祈.非甾体抗炎药对肾脏的影响及防治[J].实用儿科临床杂志，1998；14 （5）：391.
[6] 施桂英.昔布类药物相关的心血管事件[J].药物不良反应杂志，2005；7（1）：5-7.
[7] Pauline Boulos，Maxime Dougados，Stusrt M.et al.Pharmacological Treatment of Ankylosing Spondylitis.A Systematic Review[J].Drugs 2005；65（15）：2111-2127.
[8] McCormack.Non-steroidal anti-inflammatory drugs and spinal nociceptive processing[J].Pain 1994；59：6-43.
[9] Sheng H，Shao J，Kirkland SC et al.Inhibition of human colon cancer cell growth by selective inhibition of cyclooxygenase-2[J].J Clin Invest，1997；99：2254.
[10] De Leeeuw PW.Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and hypertension.The risks in perspective[J].Drugs，1996；51：179-87.
作者简介：
徐婷（1990年12月），女，汉，甘肃省庆阳人，甘肃省中医院风湿病科，护士。
【关键词】非甾体抗炎药；不良反应；安全用药；热点问题
【中图分类号】R971.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）07-4685-02
1 分类
1.1根据化学结构不同分为三大类：
①羧酸类：包括水杨酸类（如阿司匹林等）、乙酸类（如双氯芬酸、吲哚美辛、舒林酸、萘丁美酮等）、丙酸类（如布洛芬等）、灭酸类（如甲灭酸等）；
②烯酸类：包括昔康类（如吡罗昔康、美洛昔康等）和吡唑酮类（如保泰松、扑热息痛等）；
③磺酰丙胺类（如尼美舒利等）。
1.2根据其对环氧化酶（Cyclooxygenase，COX）抑制特性[2]不同分为四类：
①选择性COX-1抑制剂（如小剂量阿司匹林等）；
②非选择性COX抑制剂（如吲哚美辛、吡罗昔康、双氯芬酸等）；
③选择性COX-2抑制剂（如尼美舒利、美洛昔康等）；
④高度选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布、罗非昔布等）。
2 药理作用
2.1解热作用
特点：降低发热者体温，对正常者无影响。
机理：抑制PG合成有关。（PG是致热物质）
2.2镇痛作用
特点：中等度镇痛作用，主要用头痛、牙痛、肌肉痛、关节痛、痛经等，对剧痛及平滑肌绞痛无效。
机理：抑制PG合成有关，使局部痛觉感受器对缓激肽等致痛物质的敏感性降低，也降低PG本身的致痛作用。疼痛是机体的一种保护性机制，提醒机体避开或处理伤害，是诊断疾病重要依据。但剧烈疼痛不仅给患者带来痛苦和紧张不安等情绪反应，引起生理功能紊乱，甚至诱发休克。适当镇痛是必要的，镇痛是对症，应着重对因治疗。
2.3抗炎作用
大多数解热镇痛药都有抗炎、抗风湿作用，即药物能使炎症的红、肿、热、痛反应减轻或消退。其抗炎机制也是与抑制外周PG合成有关。
2.4其它作用
NSAIDs可抑制PG合成酶，减少血栓烷 A2（TXA2）形成，从而抑制血小板聚集和血栓形成。
3 不良发应
3.1胃肠道不良反应：可出现上腹不适、隐痛、恶心、呕吐、饱胀、嗳气、食欲减退等消化不良症状。长期口服非甾体抗炎药的患者中，大约有10%～25%的病人发生消化性溃疡，其中有小于1%的患者出现严重的并发症如出血或穿孔。有资料表明【3】，NSAID使用使消化性溃疡增加3～5倍。
3.2肝脏不良反应[4]：在治疗剂量下，能导致10%的患者出现肝脏轻度受损的生化异常，但谷丙转氨酶明显升高的发生率低于2%。
3.3神经系统不良反应：可出现头痛、头晕、耳鸣、耳聋、弱视、嗜睡、失眠、感觉异常、麻木等。有些症状不常见，如多动、兴奋、幻觉、震颤等，发生率一般小于5%。
3.4泌尿系统不良反应：可引起尿蛋白、管型，尿中可出现红、白细胞等，严重者可引起间质性肾炎。在一项多中心的临床研究中，长期口服NSAIDs的患者肾脏疾病[5]发生的风险率是普通人群的2.1倍。
3.5血液系统不良反应：部分NSAIDs可引起粒细胞减少、再生障碍性贫血、凝血障碍等。
3.6过敏反应：特异体质者可出现皮疹、血管神经性水肿、哮喘等过敏反应。
3.7心血管系统不良反应：有研究发现，NSAIDs能明显干扰血压，使平均动脉压上升。另有报道，服用罗非昔布[6]18个月后，患者发生心血管事件（如心脏病发作和中风）的相对危险性增加了。
3.8妊娠期的不良反应：NSAIDs被认为是诱发妊娠期急性脂肪肝的潜在因素；孕妇服用阿司匹林可导致产前、产后和分娩时出血；吲哚美辛可能会引起某些胎儿短肢畸形、阴茎发育不全。
4 临床应用
4.1 风湿性疾病 NSAID除对乙酰氨基酚和非那西丁外，均有较强的抗炎、抗风湿作用，是当前治疗RA的主要药物，在RA的早期能有效地减轻急性关节炎的症状和体征，用于治疗包括类风湿性关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎【7】、痛风关节炎、反应性关节炎、风湿性关节炎、银屑病关节炎、成人still病及其他结缔组织的关节疾病如系统性红斑狼疮、白塞病等。
4.2 炎性疾病 NSAID有较强的抗炎作用，可用于各种局灶性和全身性感染或炎性、癌性疾病引起的发热、肿胀和疼痛，在对原发疾病进行治疗的同时，用某种NSAID可改善病情和缩短病程，如扁桃体炎，牙周炎、癌性发热、血吸虫发热、呼吸道感染和泌尿系感染等。
4.3 软组织疾病和运动性损伤 包括肩周炎、腰肌劳损、肌腱炎、网球肘、颈肩综合征、腱鞘滑膜炎以及各种原因引起的软组织拉伤、扭伤、挫伤和撕裂伤，NSAID可改善受累部位的疼痛、无力、发僵、局限性肿胀和活动受阻。
4.4 疼痛 用于妇女痛经和各种手术后发热和疼痛【8】、头痛、癌性疼痛、神经性疼痛，NSAID可通过抑制局部前列腺素合成，迅速发挥止痛作用。
4.5 预防心血管疾病 长期小剂量服用阿司匹林，利用其抗血小板聚集作用防止血栓形成，治疗缺血性心脏病、稳定性、不稳定性心绞痛及进展性心肌梗塞患者，能降低病死率及再梗塞率。还可用于周围血管性疾病的治疗和心脏手术后血栓的防治。
4.6 肿瘤的预防 除了对癌性疼痛有一定的止痛作用外，NSAID对肿瘤的发生、发展及转移均有抑制作用，有研究表明【9】：阿司匹林及其他NSAID可减少直肠癌和结肠癌的危险性，定期服用阿司匹林可使结肠癌、直肠癌减少近一半，长期服用阿司匹林者发生结肠癌的相对危险性减少40%～60%。NSAID抗肿瘤作用除与抑制PG的产生有关外，还与其诱导肿瘤细胞的凋亡有关。 5 安全用药原则
5.1剂量个体化 应明确即使按体重给药，仍可因个体差异而使血液中药物浓度各不相同，应综合临床对不同病人选择不同剂量。老年人宜用半衰期短的药物。
5.2剂量大小 中、小剂量NSAID有退热止痛作用，而大剂量才有抗炎作用。
5.3药物更换 通常选用一种NSAID，在足量使用2～3周后无效，则更换另一种，待有效后再逐渐减量。
5.4 避免同时使用 不推荐同时使用两种或以上NSAID，因为疗效不增加，而副作用增加。
5.5疗效不突出 在选用一系列NSAID后，如未出现突出疗效，可选用便宜和安全的药物。
5.6胃肠道危险因素 有2～3种胃肠道危险因素存在时，应加用预防溃疡病的药物。
5.7肾脏危险因素 具有一种肾脏危险因素时，选用合适的NSAID（如舒林酸），有两种以上肾脏危险因素时，避免使用NSAID。
5.8注意相互作用[10] 使用NSAID时，注意与其他药物的相互作用，如β受体阻断剂可降低NSAID药效；应用抗凝剂时，避免同时服用阿司匹林；与洋地黄合用时，应注意防止洋地黄中毒。
5.9 明确药效 必须明确，NSAID虽常作为治疗类风湿关节炎的一线药物，能减轻临床症状和某些体征，是由于其抗炎作用，但不能根治炎症，对类风湿关节炎的免疫病理机制无决定性影响，从而不能防止组织损伤、关节的破坏和畸形。
参考文献：
[1] Vane J.The evolution of non-steroidal anti-inflammatory drugs and their mechanisms of action[J].Drugs，1987；33（1）：18-27.
[2] 朱建民，曾明.环氧化酶和非甾体类消炎药[J].中国新药与临床杂志，2001；20（3）： 208-210.
[3] Griffin-MR.Epidemiology of non-steroidal anti-inflammatory drug-associated gastrointestinal injury[J].Am J Med，1998；14：23-9.
[4] Morales JM.Drug-induced hepatotoxicity[J].N Engl J Med，1996；334：864.
[5] 董宗祈.非甾体抗炎药对肾脏的影响及防治[J].实用儿科临床杂志，1998；14 （5）：391.
[6] 施桂英.昔布类药物相关的心血管事件[J].药物不良反应杂志，2005；7（1）：5-7.
[7] Pauline Boulos，Maxime Dougados，Stusrt M.et al.Pharmacological Treatment of Ankylosing Spondylitis.A Systematic Review[J].Drugs 2005；65（15）：2111-2127.
[8] McCormack.Non-steroidal anti-inflammatory drugs and spinal nociceptive processing[J].Pain 1994；59：6-43.
[9] Sheng H，Shao J，Kirkland SC et al.Inhibition of human colon cancer cell growth by selective inhibition of cyclooxygenase-2[J].J Clin Invest，1997；99：2254.
[10] De Leeeuw PW.Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and hypertension.The risks in perspective[J].Drugs，1996；51：179-87.
作者简介：
徐婷（1990年12月），女，汉，甘肃省庆阳人，甘肃省中医院风湿病科，护士。