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摘要：压疮，是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，引起组织的损伤和坏死。是长期卧床患者皮肤出现的最严重的问题，是一种常见并发症。随着社会日益老龄化、疾病谱的改变，压疮发生率不但没有下降反而呈上升趋势，随着心脑血管疾病发病率的增高，瘫痪患者日趋增多，压疮发生时如何做好压疮的护理，减轻患者的痛苦，防止感染扩散是我们护理工作者面临的难题之一。
关键词：Ⅳ期压疮患者 护理体会
ExampleⅣThe time presses sore patients nursing experience
Tan Lingling Liu Shirong
Abstract:Presses the sore,is the bodily partial organization long-term bearing,the blood circulation barrier,the partial organization continues to lack the blood,the oxygen deficit,the denutrition,causes the skin to lose the normal function,causes organizations damage and necrosis.Is most serious issue which the long-term bed patient skin appears,is one kind of common complication.Not only along with the social daily aging,disease spectrum change,presses the sore formation rate not to have the drop instead to assume the trend of escalation,along with the heart blood vessel of brain disease disease incidence rate markup,the paralytic increases day by day,presses the sore occurs when how completes presses the sore nursing,reduces patients pain,prevented the infection proliferation is we nurses one of difficult problems which the worker faces.
Keywords:ⅣThe time presses sore patient Nursing experience
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2010)12-0119-02
压疮，是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，引起组织的损伤和坏死。是长期卧床患者皮肤出现的最严重的问题，是一种常见并发症。随着社会日益老龄化、疾病谱的改变，压疮发生率不但没有下降反而呈上升趋势，随着心脑血管疾病发病率的增高，瘫痪患者日趋增多，压疮发生时如何做好压疮的护理，减轻患者的痛苦，防止感染扩散是我们护理工作者面临的难题之一。下面介绍一例Ⅳ期压疮患者的护理体会。
1 病例介绍
1.1 一般情况。
患者女性，80岁，患者因高血压病史10年，脑梗塞半年，压疮2月高热（自测体温39.5℃）、神智恍惚、大小便失禁1天。于2009年3月10日因“压疮伴感染”平车送人我科住院。
1.2 护理评估。
1.2.1 意识、生命体征及营养状况。
患者面色苍白，神志恍惚，反应迟钝。不能回答问题，瞳孔对光反射、角膜反射存在。体温372℃，脉搏112次/分，呼吸20次/分，血压160/96mmHg。面色苍白，疲乏无力。全身皮下脂肪缺乏，呈皮包骨状。
1.2.2 运动、活动及局部皮肤情况。
患者处于被动卧位，肢体运动障碍：双上肢活动差，存在小范围的被动运动能力，但被动活动时阻力大，患者感到疼痛难忍，不愿接受。骶尾部、右髋部骨突处分别有5×4cm、2×3cm大小的溃疡面，创面有少量淡黄色渗液，右臀部有一8×6cm溃烂面，深3cm，可触及骨突，创面有较多的脓性分泌物及黑色腐烂组织，有恶臭味，双脚跟各有2×2cm大小表面呈黑色的干性圧疮，周围红肿，双下肢屈髋、屈膝，膝关节、踝关节不能做背伸和外展运动双下肢萎缩。
1.2.3 饮食、睡眠、大小便及其它。
饮食量少，以清淡饮食(稀饭、面条、包子、蒸/煮鸡蛋等)为主。睡眠正常。大小便失禁，无法自理。听力正常，视力因患老年性白内障而模糊。胸片、腹部B超检查未见明显异常。血常规检查血红蛋白115g/L，白细胞数9.18×109/L，中性粒细胞比率864%。大、小便常规检查正常。
1.2.4 治疗方案。
医嘱给予抗感染及全身营养支持疗法(静脉滴注青霉素类、维生素类、生麦、氨基酸等；输同型血浆三次，每次400ml)。
2 首优护理诊断及预期目标
通过对患者上述评估资料的分析整理，根据Norton褥疮评分法其压疮危险因素评分为7分，属高危患者。其首优护理诊断及预期目标如下。
2.1 皮肤完整性受损——多发性、混合期压疮：与患者长期卧床、不能翻身、大小便失禁消瘦等有关。
患者多处发生压疮，按其上述评估的症状、体征对压疮进行分类，右髋部及骶尾部的溃疡面为Ⅱ期压疮，右臀部溃烂面为Ⅳ期压疮［1］。双脚跟的干性圧疮为Ⅳ期压疮预期目标：①患者或家属能说出压疮发生的原因、危害并积极配合护理。②患者感到清洁、舒适，患者生活需要得到满足。③患者僵硬的关节活动度逐渐增加。④患者不继续发生压疮。⑤已经发生的压疮逐渐好转、愈合。
2.2 营养失调(低于机体需要量)：与拒绝进食致使摄入量不足，饮食结构不合理有关。
预期目标：①患者获得足够的营养，体重增加。②脸色红润。③患者下肢浮肿消退。
3 压疮的整体护理
3.1 压疮的预防。
3.1.1 做好皮肤护理“五勤” 即勤翻身，勤检查，勤按摩，勤换洗，勤整理。①勤翻身：建立翻身卡，每1h给患者翻身一次并记录，注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤 ［1］。②勤检查：每4h检查一次受压部位，仔细评估可致皮肤受损的一切危险因素及易破损部位，以便重点预防。③勤按摩：每天按摩受压部位3至4次，促进局部血液循环。注意动作轻重适宜，以免造成组织撕裂伤。若皮肤出现轻度发红,则提示皮下组织存在大范围循环障碍,用力摩擦时反而加重损伤使之进一步恶化,故发红部位禁用按摩［4］ 。④勤换洗：患者便后用温水洗净会阴部，局部涂麻油或湿润烫伤膏保护会阴部皮肤。便服如被大、小便污染，及时予以更换。经常保持被服清洁干燥。⑤勤整理：认真做好晨晚间护理，经常保持垫褥平整、干燥无渣、无皱褶。
3.1.2 保护骨隆突处和支持身体空隙处 给患者睡气垫床，合理放置防压用具，于骨骼突起处置软枕。
3.1.3 增进营养的摄入。给予高蛋白、高维生素、高热量软质膳食，每天3～4餐正餐，每餐200～300ml。上午10点左右喂一次水果，下午3点加一餐午点，以保证患者的营养。
3.1.4 为患者进行肢体按摩和被动性ROM练习，每天两次，活动量渐增，以患者能接受为度。
3.1.5 加强健康教育 对患者及家属进行相关知识宣教,介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识,得到家属的理解和配合,并教会家属一些有关压疮预防措施,如勤换体位、勤换洗、勤检查、勤整理、勤剪指甲防止抓伤皮肤等［5］,为患者按摩和进行被动性ROM练习等。指导患者及家属积极配合护理。
3．1.6 鼓励家属经常陪患者聊天，以减轻患者的孤寂感。
3.2 压疮的治疗和护理。
根据患者压疮发生的程度不同，进行相应的治疗和护理。
3.2.1 骶尾部Ⅰ期压疮的护理 加强上述预防措施。
3.2.2 右髋部、骶尾部Ⅱ期压疮的护理用2%的碘伏消毒、待干，用无菌敷料包扎即可。
3.2.3 Ⅳ期压疮的护理。①房间内减少人员流动，地面、桌面每日可用含有效氯消毒液擦拭，保持空气的清新，房间每日用紫外线照射消毒。②手术清疮将压疮部位坏死及液化组织进行了3次小范围清创，露出了新鲜红润创面，以不出血为度。③冲洗创面先用注射器抽取3%过氧化氢溶液，由创面中心环形加压向外冲洗，直至创面清洁；再用生理盐水，使用注射器加压形成涡流式水流彻底清洁伤口，纱布抹干，将金因肽喷雾到创面上。④采用“湿润烫伤膏”和“雷弗奴尔”纱布换药将“湿润烫伤膏” 均匀的涂于创面上，盖上1～2层浸有0.1%雷弗奴尔的无菌纱布，再用无菌纱布覆盖并固定，每日换药二次。
3.2.4 遵医嘱给予抗生素抗感染［6］，积极治疗原发病。
4 营养失调的护理
4.1 加强心理护理 患者虽然反应迟钝，但并不是没有思维，认为自己长期卧床，成了家庭的累赘，加上疮面恶臭，大小便失控，自卑感很强，情绪非常低落，常采用各种方法变相拒食。护理人员用亲切柔和的语调、关切真挚的眼神、乐观开朗的情绪来感染患者，操作时与老人亲切交谈，讲解营养与疾病康复的关系，介绍疮面进展情况，增加老人的信心，减轻自卑感。同时做家属的思想工作，将疾病的转归及预后告诉他们，并通过现身说法，举例子等帮他们树立信心。
4.2 请专职营养师计算患者每天能量需要量，指导患者进高蛋白、高热量、高维生素的结构搭配合理的饮食。
4.3 为患者提供色、香、味俱全的饮食，以提高患者食欲。并注意合理的烹饪方法，防止营养素被破坏。
4.4 提供促进患者食欲的环境，如空气新鲜、环境清洁、无异味等。
4.5 允许患者少食多餐，并给予足够的进食时间。
4.6 保持患者口腔清洁，做好口腔护理，每天2次，促进食欲。
4.7 遵医嘱静脉输入能量合剂、氨基酸［6］及输血等。
5 结果
患者住院治疗63天，各处圧疮痊愈。
6 体会
压疮的预防和护理在护理领域仍是难题，但只要我们认真做到“五勤”、加强全身营养，做好心理护理和局部换药，圧疮是可以预防和治疗的。
关键词：Ⅳ期压疮患者 护理体会
ExampleⅣThe time presses sore patients nursing experience
Tan Lingling Liu Shirong
Abstract:Presses the sore,is the bodily partial organization long-term bearing,the blood circulation barrier,the partial organization continues to lack the blood,the oxygen deficit,the denutrition,causes the skin to lose the normal function,causes organizations damage and necrosis.Is most serious issue which the long-term bed patient skin appears,is one kind of common complication.Not only along with the social daily aging,disease spectrum change,presses the sore formation rate not to have the drop instead to assume the trend of escalation,along with the heart blood vessel of brain disease disease incidence rate markup,the paralytic increases day by day,presses the sore occurs when how completes presses the sore nursing,reduces patients pain,prevented the infection proliferation is we nurses one of difficult problems which the worker faces.
Keywords:ⅣThe time presses sore patient Nursing experience
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2010)12-0119-02
压疮，是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，引起组织的损伤和坏死。是长期卧床患者皮肤出现的最严重的问题，是一种常见并发症。随着社会日益老龄化、疾病谱的改变，压疮发生率不但没有下降反而呈上升趋势，随着心脑血管疾病发病率的增高，瘫痪患者日趋增多，压疮发生时如何做好压疮的护理，减轻患者的痛苦，防止感染扩散是我们护理工作者面临的难题之一。下面介绍一例Ⅳ期压疮患者的护理体会。
1 病例介绍
1.1 一般情况。
患者女性，80岁，患者因高血压病史10年，脑梗塞半年，压疮2月高热（自测体温39.5℃）、神智恍惚、大小便失禁1天。于2009年3月10日因“压疮伴感染”平车送人我科住院。
1.2 护理评估。
1.2.1 意识、生命体征及营养状况。
患者面色苍白，神志恍惚，反应迟钝。不能回答问题，瞳孔对光反射、角膜反射存在。体温372℃，脉搏112次/分，呼吸20次/分，血压160/96mmHg。面色苍白，疲乏无力。全身皮下脂肪缺乏，呈皮包骨状。
1.2.2 运动、活动及局部皮肤情况。
患者处于被动卧位，肢体运动障碍：双上肢活动差，存在小范围的被动运动能力，但被动活动时阻力大，患者感到疼痛难忍，不愿接受。骶尾部、右髋部骨突处分别有5×4cm、2×3cm大小的溃疡面，创面有少量淡黄色渗液，右臀部有一8×6cm溃烂面，深3cm，可触及骨突，创面有较多的脓性分泌物及黑色腐烂组织，有恶臭味，双脚跟各有2×2cm大小表面呈黑色的干性圧疮，周围红肿，双下肢屈髋、屈膝，膝关节、踝关节不能做背伸和外展运动双下肢萎缩。
1.2.3 饮食、睡眠、大小便及其它。
饮食量少，以清淡饮食(稀饭、面条、包子、蒸/煮鸡蛋等)为主。睡眠正常。大小便失禁，无法自理。听力正常，视力因患老年性白内障而模糊。胸片、腹部B超检查未见明显异常。血常规检查血红蛋白115g/L，白细胞数9.18×109/L，中性粒细胞比率864%。大、小便常规检查正常。
1.2.4 治疗方案。
医嘱给予抗感染及全身营养支持疗法(静脉滴注青霉素类、维生素类、生麦、氨基酸等；输同型血浆三次，每次400ml)。
2 首优护理诊断及预期目标
通过对患者上述评估资料的分析整理，根据Norton褥疮评分法其压疮危险因素评分为7分，属高危患者。其首优护理诊断及预期目标如下。
2.1 皮肤完整性受损——多发性、混合期压疮：与患者长期卧床、不能翻身、大小便失禁消瘦等有关。
患者多处发生压疮，按其上述评估的症状、体征对压疮进行分类，右髋部及骶尾部的溃疡面为Ⅱ期压疮，右臀部溃烂面为Ⅳ期压疮［1］。双脚跟的干性圧疮为Ⅳ期压疮预期目标：①患者或家属能说出压疮发生的原因、危害并积极配合护理。②患者感到清洁、舒适，患者生活需要得到满足。③患者僵硬的关节活动度逐渐增加。④患者不继续发生压疮。⑤已经发生的压疮逐渐好转、愈合。
2.2 营养失调(低于机体需要量)：与拒绝进食致使摄入量不足，饮食结构不合理有关。
预期目标：①患者获得足够的营养，体重增加。②脸色红润。③患者下肢浮肿消退。
3 压疮的整体护理
3.1 压疮的预防。
3.1.1 做好皮肤护理“五勤” 即勤翻身，勤检查，勤按摩，勤换洗，勤整理。①勤翻身：建立翻身卡，每1h给患者翻身一次并记录，注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤 ［1］。②勤检查：每4h检查一次受压部位，仔细评估可致皮肤受损的一切危险因素及易破损部位，以便重点预防。③勤按摩：每天按摩受压部位3至4次，促进局部血液循环。注意动作轻重适宜，以免造成组织撕裂伤。若皮肤出现轻度发红,则提示皮下组织存在大范围循环障碍,用力摩擦时反而加重损伤使之进一步恶化,故发红部位禁用按摩［4］ 。④勤换洗：患者便后用温水洗净会阴部，局部涂麻油或湿润烫伤膏保护会阴部皮肤。便服如被大、小便污染，及时予以更换。经常保持被服清洁干燥。⑤勤整理：认真做好晨晚间护理，经常保持垫褥平整、干燥无渣、无皱褶。
3.1.2 保护骨隆突处和支持身体空隙处 给患者睡气垫床，合理放置防压用具，于骨骼突起处置软枕。
3.1.3 增进营养的摄入。给予高蛋白、高维生素、高热量软质膳食，每天3～4餐正餐，每餐200～300ml。上午10点左右喂一次水果，下午3点加一餐午点，以保证患者的营养。
3.1.4 为患者进行肢体按摩和被动性ROM练习，每天两次，活动量渐增，以患者能接受为度。
3.1.5 加强健康教育 对患者及家属进行相关知识宣教,介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识,得到家属的理解和配合,并教会家属一些有关压疮预防措施,如勤换体位、勤换洗、勤检查、勤整理、勤剪指甲防止抓伤皮肤等［5］,为患者按摩和进行被动性ROM练习等。指导患者及家属积极配合护理。
3．1.6 鼓励家属经常陪患者聊天，以减轻患者的孤寂感。
3.2 压疮的治疗和护理。
根据患者压疮发生的程度不同，进行相应的治疗和护理。
3.2.1 骶尾部Ⅰ期压疮的护理 加强上述预防措施。
3.2.2 右髋部、骶尾部Ⅱ期压疮的护理用2%的碘伏消毒、待干，用无菌敷料包扎即可。
3.2.3 Ⅳ期压疮的护理。①房间内减少人员流动，地面、桌面每日可用含有效氯消毒液擦拭，保持空气的清新，房间每日用紫外线照射消毒。②手术清疮将压疮部位坏死及液化组织进行了3次小范围清创，露出了新鲜红润创面，以不出血为度。③冲洗创面先用注射器抽取3%过氧化氢溶液，由创面中心环形加压向外冲洗，直至创面清洁；再用生理盐水，使用注射器加压形成涡流式水流彻底清洁伤口，纱布抹干，将金因肽喷雾到创面上。④采用“湿润烫伤膏”和“雷弗奴尔”纱布换药将“湿润烫伤膏” 均匀的涂于创面上，盖上1～2层浸有0.1%雷弗奴尔的无菌纱布，再用无菌纱布覆盖并固定，每日换药二次。
3.2.4 遵医嘱给予抗生素抗感染［6］，积极治疗原发病。
4 营养失调的护理
4.1 加强心理护理 患者虽然反应迟钝，但并不是没有思维，认为自己长期卧床，成了家庭的累赘，加上疮面恶臭，大小便失控，自卑感很强，情绪非常低落，常采用各种方法变相拒食。护理人员用亲切柔和的语调、关切真挚的眼神、乐观开朗的情绪来感染患者，操作时与老人亲切交谈，讲解营养与疾病康复的关系，介绍疮面进展情况，增加老人的信心，减轻自卑感。同时做家属的思想工作，将疾病的转归及预后告诉他们，并通过现身说法，举例子等帮他们树立信心。
4.2 请专职营养师计算患者每天能量需要量，指导患者进高蛋白、高热量、高维生素的结构搭配合理的饮食。
4.3 为患者提供色、香、味俱全的饮食，以提高患者食欲。并注意合理的烹饪方法，防止营养素被破坏。
4.4 提供促进患者食欲的环境，如空气新鲜、环境清洁、无异味等。
4.5 允许患者少食多餐，并给予足够的进食时间。
4.6 保持患者口腔清洁，做好口腔护理，每天2次，促进食欲。
4.7 遵医嘱静脉输入能量合剂、氨基酸［6］及输血等。
5 结果
患者住院治疗63天，各处圧疮痊愈。
6 体会
压疮的预防和护理在护理领域仍是难题，但只要我们认真做到“五勤”、加强全身营养，做好心理护理和局部换药，圧疮是可以预防和治疗的。