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【关键词】 老年；心绞痛；特点；心肌灌注显像
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.152 文章编号：1004-7484（2013）-11-6266-01
心绞痛是冠状动脉供血不足和（或）心肌耗氧量增加导致心肌缺血所致的发作性症候群。心绞痛约占症状性冠心病的80%，是冠心病的最常见类型。老年心绞痛表现不典型，难以及时识别与治疗；老年人体力活动较少，劳累性心绞痛较中青年少，而不稳定性心绞痛常见。因此，老年心绞痛预后较中青年差。
1 病因与发病机制
冠脉粥样性化和冠脉痉挛是老年心绞痛最常见的病因，其他非冠脉病变所致的心肌缺血如主动脉狭窄和（或）关闭不全、二尖瓣脱垂、肥厚性心肌病、甲亢等也可引起心绞痛发作。劳累、激动、饱餐、受寒、急性循环衰竭是老年心绞痛的诱因。
心脏的重量占体重的0.5%，但供给心脏的血液却占心输出量的5%，心肌耗氧量为9ml/（100g·min），占全身总耗氧量的11%，故心脏是人体最大的耗氧器官。在正常状态下，心肌从血中摄取氧量达最大限度后，当心肌耗氧增加时，难以再从血中摄取更多的氧，只能通过扩张冠脉增加血流量来代偿。在心肌耗氧增加时，二磷酸腺苷来不及转化为三磷酸腺苷，直接释放高能磷酸根而降解为腺苷或腺苷样物质，通过其强大的扩冠作用来增加冠脉灌注量，以增加心肌耗氧需求。冠脉之间有丰富的交通支，正常时处于关闭状态，若心肌供血不足，冠脉可于数周后建立侧枝循环，以增加心肌供血。但在冠脉狭窄超过50%时，冠脉血流储备功能降低，上述调节也不能满足心肌氧需时，即产生心肌缺血，相继引起一系列病理生理变化：先出现左室舒张功能减退，后表现为收缩功能减退；体内钾丢失，乳酸堆积；心电图先有T波改变，后出现ST段改变，由于缺血心肌复极时间与正常心肌有差异，可产生各种心律失常，临床上表现心绞痛等症状。
2 分类及特点
2.1 分类 目前临床上习惯于将心绞痛分为慢性稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛及变异型心绞痛3型。
2.1.1 稳定性心绞痛 临床上较常见，由于左心室内膜下区域灌注不足，心电图上常表现为ST段下移。其病理学基础一般是稳定性斑块造成管腔狭窄，常达75%以上，冠脉血流储备降低，心肌氧供需不平衡时发病，血管痉挛有时也参与作用。若斑块无继发改变，当减少心肌需氧量时（休息。硝酸甘油）症状可以缓解。如狭窄超过80%，静息状态下也可发生心绞痛。
2.1.2 不稳定性心绞痛 症状越来越频繁，越来越重，可在轻微活动或静息状态下发生，持续时间较长，其缺血已接近达到梗死的程度。其病变很广泛，包括板块裂开、破碎、溃疡形成，其上有附壁血栓附着，使已狭窄的管腔更加狭窄，冠脉供血显著减少，导致心绞痛。尽管缺血通常是短暂的和不完全的，并且累及范围也不大，但心肌内可见到微小的梗死灶。不稳定性心绞痛是介于心绞痛和心肌梗死之间的病变，它的出现提示病人有可能发生心肌梗死。
2.1.3 变异性心绞痛 常在休息时发生，被解释为血管痉挛，心电图上ST段抬高，而不是像稳定性心绞痛那样降低，表明其心肌缺血是全层弥漫性的。病人常有严重的冠状动脉粥样硬化，而且是多支病变并累及小血管，心绞痛的发生与活动、心率、血压有关。血管扩张剂可很快缓解症状。冠脉痉挛作为心肌缺血的重要诱因，在心绞痛发生中起着重要作用。冠脉痉挛不仅发生于狭窄的冠脉，也可发生于完全正常的冠脉（8%-26.3%）。当缺血相关的血管狭窄75%-90%时，血管痉挛发生率最高。
2.2 特点
2.2.1 疼痛部位不典型 典型的心绞痛常位于心前区、胸骨后及附近区域。老年患者疼痛部位不典型（35.4%）明显高于中青年（11%）。疼痛部位可以在牙齿与上腹部之间的任何部位，如牙齿、咽喉部、下颌、下颈椎、上胸椎、肩（尤其是左肩）、背部、上腹部（尤其是胃痛）及上肢等部位疼痛，易误认为是其他疾病。
2.2.2 疼痛程度较轻 老年人由于痛觉减退，其心绞痛程度常比中青年人轻，有时较难区别。
2.2.3 非疼痛症状多 心绞痛并不完全表现为痛，老年患者对心肌缺血的感觉可以是胸痛，也可以是气促、呼吸困难、疲倦胸闷、咽喉部发紧、颈部紧缩感、左上肢酸胀、胃灼热等症状。心肌缺血可引起左室舒张、收缩功能减退，表现为呼吸困难和疲倦
2.2.4 冠心病病史长，并存疾病多 老年患者有5年以上冠心病史明显多于中青年人，同时常伴有糖尿病、慢性阻塞性肺病、高血压病等慢性疾病，往往导致表现不典型和诊断困难。
2.3 诊断要点
2.3.1 病史 心绞痛诊断不仅依赖自觉症状，还要有心肌缺血的客观依据。
2.3.2 心电图 发作时的心电图对诊断很有帮助，但难以及时查到。运动试验是心肌耗氧与冠脉供血两者关系的动力学检查，对疑有冠心病和评价患者运动耐量很有帮助，但老年人因高龄、肺心病、高血压病、心肺等重要器官功能不全，不适合做运动试验。
2.3.3 心脏超声 检查室壁阶段性运动减弱。
2.3.4 冠脉造影 能显示冠脉病变部位、严重程度及侧支循环建立情况。
2.3.5 核素心肌灌注显像 近年来，随着冠心病诊断技术的提高，特别是对高危人群能够早期诊断和准确鉴别，并能够及时有效的施治，使得冠心病的死亡率持续下降。即使如此，冠心病所引发的医疗和社会问题仍很突出。因此，选择准确性高、特别是效/价比高的检查方法被临床医学及整个社会普遍关注。核素心肌灌注显像作为一种检测心肌缺血的非侵入性检查手段，具有较高的准确性和极好的效/价比，通过核素心肌灌注显像的使用，可以早期、准确检测心肌缺血，降低冠心病死亡率；对于可疑和已明确冠心病患者，可以根据心肌缺血的程度和范围，进行危险分层。还可用于心肌缺血疗效的评价，以及心肌活力的判断。同时也有利于减少不必要的医疗支出，促进医疗资源的优化及合理分配，在医疗实践中占有至关重要的地位。
核素显像是以脏器对显像剂的摄取功能变化为依据的图像，又称功能性图像。脏器及病变部位的放射性浓集量取决于细胞的功能、血流量、细胞数量、代谢情况。核素显像不仅显示脏器的大小、形态、位置及放射性分布，还能提供脏器和病变部位的功能、血流及代谢情况，对于早期发现疾病的功能改变有重要意义。临床上使用最多的显像剂为99mTc-MIBI，其优点在于临床应用历史最悠久，积累了丰富的经验。
核素心肌灌注显像反映的心肌缺血程度和范围可以预测冠心病患者未来心脏不良事件发生的概率和预后，为临床治疗决策提供依据。总的来说，核素心脏灌注显像缺损程度越严重、范围越大、不可逆性缺损越多，心脏不良事件发生的概率就越高。大量研究表明，核素心脏灌注显像异常的范围/程度与心脏事件发生率密切相关，但对于一些特殊人群，即使缺损程度和范围相似，其危险度也会存在差异，如即使核素心肌灌注显像表现相似，伴有非胰岛素依赖型糖尿病的人群发生心脏事件的危险度要高于无糖尿病人群；伴有胰岛素依赖型糖尿病的人群发生心脏事件的概率要高于非胰岛素依赖型糖尿病人群。研究表明，核素心肌灌注显像结果轻度异常者，其发生心脏性死亡的概率为0.8%，属低度危险，但发生心肌梗死的危险度为中度（年发生概率为2.7%）。对于灌注轻度异常者，临床上通常采用药物治疗，但对于特定人群（如高龄、有冠心病史、糖尿病、房颤等）采用药物治疗或血运重建治疗需视具体情况而定。核素心肌灌注显像结果为中度异常或重度异常，其发生心脏事件的危险度为中度危险。受检者的预后与灌注缺损的大小和程度密切相关，且灌注缺损的大小和程度又与冠脉狭窄的程度及狭窄冠脉所支配的心肌范围大小有关。这些信息较冠心病的单纯临床诊断更具有实用价值，也是心脏核医学较其他影像学检查的优势所在。
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.152 文章编号：1004-7484（2013）-11-6266-01
心绞痛是冠状动脉供血不足和（或）心肌耗氧量增加导致心肌缺血所致的发作性症候群。心绞痛约占症状性冠心病的80%，是冠心病的最常见类型。老年心绞痛表现不典型，难以及时识别与治疗；老年人体力活动较少，劳累性心绞痛较中青年少，而不稳定性心绞痛常见。因此，老年心绞痛预后较中青年差。
1 病因与发病机制
冠脉粥样性化和冠脉痉挛是老年心绞痛最常见的病因，其他非冠脉病变所致的心肌缺血如主动脉狭窄和（或）关闭不全、二尖瓣脱垂、肥厚性心肌病、甲亢等也可引起心绞痛发作。劳累、激动、饱餐、受寒、急性循环衰竭是老年心绞痛的诱因。
心脏的重量占体重的0.5%，但供给心脏的血液却占心输出量的5%，心肌耗氧量为9ml/（100g·min），占全身总耗氧量的11%，故心脏是人体最大的耗氧器官。在正常状态下，心肌从血中摄取氧量达最大限度后，当心肌耗氧增加时，难以再从血中摄取更多的氧，只能通过扩张冠脉增加血流量来代偿。在心肌耗氧增加时，二磷酸腺苷来不及转化为三磷酸腺苷，直接释放高能磷酸根而降解为腺苷或腺苷样物质，通过其强大的扩冠作用来增加冠脉灌注量，以增加心肌耗氧需求。冠脉之间有丰富的交通支，正常时处于关闭状态，若心肌供血不足，冠脉可于数周后建立侧枝循环，以增加心肌供血。但在冠脉狭窄超过50%时，冠脉血流储备功能降低，上述调节也不能满足心肌氧需时，即产生心肌缺血，相继引起一系列病理生理变化：先出现左室舒张功能减退，后表现为收缩功能减退；体内钾丢失，乳酸堆积；心电图先有T波改变，后出现ST段改变，由于缺血心肌复极时间与正常心肌有差异，可产生各种心律失常，临床上表现心绞痛等症状。
2 分类及特点
2.1 分类 目前临床上习惯于将心绞痛分为慢性稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛及变异型心绞痛3型。
2.1.1 稳定性心绞痛 临床上较常见，由于左心室内膜下区域灌注不足，心电图上常表现为ST段下移。其病理学基础一般是稳定性斑块造成管腔狭窄，常达75%以上，冠脉血流储备降低，心肌氧供需不平衡时发病，血管痉挛有时也参与作用。若斑块无继发改变，当减少心肌需氧量时（休息。硝酸甘油）症状可以缓解。如狭窄超过80%，静息状态下也可发生心绞痛。
2.1.2 不稳定性心绞痛 症状越来越频繁，越来越重，可在轻微活动或静息状态下发生，持续时间较长，其缺血已接近达到梗死的程度。其病变很广泛，包括板块裂开、破碎、溃疡形成，其上有附壁血栓附着，使已狭窄的管腔更加狭窄，冠脉供血显著减少，导致心绞痛。尽管缺血通常是短暂的和不完全的，并且累及范围也不大，但心肌内可见到微小的梗死灶。不稳定性心绞痛是介于心绞痛和心肌梗死之间的病变，它的出现提示病人有可能发生心肌梗死。
2.1.3 变异性心绞痛 常在休息时发生，被解释为血管痉挛，心电图上ST段抬高，而不是像稳定性心绞痛那样降低，表明其心肌缺血是全层弥漫性的。病人常有严重的冠状动脉粥样硬化，而且是多支病变并累及小血管，心绞痛的发生与活动、心率、血压有关。血管扩张剂可很快缓解症状。冠脉痉挛作为心肌缺血的重要诱因，在心绞痛发生中起着重要作用。冠脉痉挛不仅发生于狭窄的冠脉，也可发生于完全正常的冠脉（8%-26.3%）。当缺血相关的血管狭窄75%-90%时，血管痉挛发生率最高。
2.2 特点
2.2.1 疼痛部位不典型 典型的心绞痛常位于心前区、胸骨后及附近区域。老年患者疼痛部位不典型（35.4%）明显高于中青年（11%）。疼痛部位可以在牙齿与上腹部之间的任何部位，如牙齿、咽喉部、下颌、下颈椎、上胸椎、肩（尤其是左肩）、背部、上腹部（尤其是胃痛）及上肢等部位疼痛，易误认为是其他疾病。
2.2.2 疼痛程度较轻 老年人由于痛觉减退，其心绞痛程度常比中青年人轻，有时较难区别。
2.2.3 非疼痛症状多 心绞痛并不完全表现为痛，老年患者对心肌缺血的感觉可以是胸痛，也可以是气促、呼吸困难、疲倦胸闷、咽喉部发紧、颈部紧缩感、左上肢酸胀、胃灼热等症状。心肌缺血可引起左室舒张、收缩功能减退，表现为呼吸困难和疲倦
2.2.4 冠心病病史长，并存疾病多 老年患者有5年以上冠心病史明显多于中青年人，同时常伴有糖尿病、慢性阻塞性肺病、高血压病等慢性疾病，往往导致表现不典型和诊断困难。
2.3 诊断要点
2.3.1 病史 心绞痛诊断不仅依赖自觉症状，还要有心肌缺血的客观依据。
2.3.2 心电图 发作时的心电图对诊断很有帮助，但难以及时查到。运动试验是心肌耗氧与冠脉供血两者关系的动力学检查，对疑有冠心病和评价患者运动耐量很有帮助，但老年人因高龄、肺心病、高血压病、心肺等重要器官功能不全，不适合做运动试验。
2.3.3 心脏超声 检查室壁阶段性运动减弱。
2.3.4 冠脉造影 能显示冠脉病变部位、严重程度及侧支循环建立情况。
2.3.5 核素心肌灌注显像 近年来，随着冠心病诊断技术的提高，特别是对高危人群能够早期诊断和准确鉴别，并能够及时有效的施治，使得冠心病的死亡率持续下降。即使如此，冠心病所引发的医疗和社会问题仍很突出。因此，选择准确性高、特别是效/价比高的检查方法被临床医学及整个社会普遍关注。核素心肌灌注显像作为一种检测心肌缺血的非侵入性检查手段，具有较高的准确性和极好的效/价比，通过核素心肌灌注显像的使用，可以早期、准确检测心肌缺血，降低冠心病死亡率；对于可疑和已明确冠心病患者，可以根据心肌缺血的程度和范围，进行危险分层。还可用于心肌缺血疗效的评价，以及心肌活力的判断。同时也有利于减少不必要的医疗支出，促进医疗资源的优化及合理分配，在医疗实践中占有至关重要的地位。
核素显像是以脏器对显像剂的摄取功能变化为依据的图像，又称功能性图像。脏器及病变部位的放射性浓集量取决于细胞的功能、血流量、细胞数量、代谢情况。核素显像不仅显示脏器的大小、形态、位置及放射性分布，还能提供脏器和病变部位的功能、血流及代谢情况，对于早期发现疾病的功能改变有重要意义。临床上使用最多的显像剂为99mTc-MIBI，其优点在于临床应用历史最悠久，积累了丰富的经验。
核素心肌灌注显像反映的心肌缺血程度和范围可以预测冠心病患者未来心脏不良事件发生的概率和预后，为临床治疗决策提供依据。总的来说，核素心脏灌注显像缺损程度越严重、范围越大、不可逆性缺损越多，心脏不良事件发生的概率就越高。大量研究表明，核素心脏灌注显像异常的范围/程度与心脏事件发生率密切相关，但对于一些特殊人群，即使缺损程度和范围相似，其危险度也会存在差异，如即使核素心肌灌注显像表现相似，伴有非胰岛素依赖型糖尿病的人群发生心脏事件的危险度要高于无糖尿病人群；伴有胰岛素依赖型糖尿病的人群发生心脏事件的概率要高于非胰岛素依赖型糖尿病人群。研究表明，核素心肌灌注显像结果轻度异常者，其发生心脏性死亡的概率为0.8%，属低度危险，但发生心肌梗死的危险度为中度（年发生概率为2.7%）。对于灌注轻度异常者，临床上通常采用药物治疗，但对于特定人群（如高龄、有冠心病史、糖尿病、房颤等）采用药物治疗或血运重建治疗需视具体情况而定。核素心肌灌注显像结果为中度异常或重度异常，其发生心脏事件的危险度为中度危险。受检者的预后与灌注缺损的大小和程度密切相关，且灌注缺损的大小和程度又与冠脉狭窄的程度及狭窄冠脉所支配的心肌范围大小有关。这些信息较冠心病的单纯临床诊断更具有实用价值，也是心脏核医学较其他影像学检查的优势所在。