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摘要：对腹部闭合性损伤患者的急救护理、病情观察、术后护理进行综述
关键词： 闭合性腹部损伤；急救；观察；护理
腹部闭合性损伤通常是由挤压、碰撞等钝性暴力所致，是急诊科及外科常见的危重急症，由于早期有效的处置是降低死亡的关健[1]，故早期明确诊断，尽早制定确定性治疗，是降低病死率，决定预后的基础。但闭合性腹部损伤的诊断相对困难，死亡率高。故如何提高护士对腹部闭合性损伤的病情观察护理水平是抢救病人生命的重要环节，搞好了就能减少并发症的发生，促进损伤的修复[2]。现就腹部闭合性损伤的急救、观察、护理综述如下：
一. 急救护理
1.保持呼吸道通畅 保持呼吸道通畅是急救护理中最基础、最重要的护理措施 。患者如伴有呼吸道阻塞以至窒息，应迅速解开伤员的领带、衣扣，及时清理口咽部、鼻部的分泌物[3]、呕吐物、血凝块等，将头偏向～侧，给予氧气吸入、保持呼吸道通畅。有舌后坠者放置口咽管，口咽管开放呼吸道的方法是除了气管插管外开放气道的最好方法 。使用时抬起患者下颌角，沿着舌弓和腭部之间的自然缝隙一直进入会咽的气管开口处，此时可感到患者呼吸气流通畅。对呼吸困难或呼吸衰竭的患者立即进行气管插管術[4]，以缓解患者缺氧状态。
2.休克的护理措施 患者因神经系统受强烈刺激、失血或失液大量活性物质释放引起休克，且休克为损伤急性期死亡的主要原因之一。（1）创伤患者休克的主要原因是低血容量，在低血容量的基础上，有可能会引起心肌缺血性损害、心功能损害等新的损伤[5]。因此，对有休克早期症状或休克者，使用12#带壶留置静脉穿刺针，快速建立2～3条有效静脉输液通路；根据医嘱快速输血和输入平衡盐溶液[6]。（2）取仰卧中凹位：头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°；经鼻导管给氧，氧流量为6～8 L/min，保持呼吸道通畅，严重呼吸困难者，应协助医生行气管插管或气管切开，尽早使用呼吸机辅助呼吸[7]。（3）保暖：保暖对休克病人十分重要，因冷刺激可使患者出现寒战、肌肉紧张，皮肤血管强烈收缩，体内耗氧量急剧增高，皮肤和皮下组织血管极度收缩，血液灌流量显著减少[8]。
3.术前准备？ 绝大部分内脏损伤需进行早期手术治疗，在密切观察和积极抢救的同时，迅速做好术前准备，包括备皮、导尿、留置胃管[9]。可按医嘱术前行胃肠减压，留置导尿及术前用药，做好交叉配血试验。做好患者心理护理，消除紧张情绪，帮助患者增强战胜疾病的勇气和信心，使其主动配合手术。通知手术室麻醉科作好相应的准备，护送病人进手术室，与手术室护士进行详细的交接。
二. 病情观察
1.严密观察全身情况 每隔15～30min测量生命体征1次，密切观察患者意识、皮肤黏膜色泽、末梢循环、体温、尿量。做好特护记录，及时报告。当心率增快，脉压差减小，则提示腹腔内出血的可能[10]，若患者出现面色苍白、口唇发绀、表情淡漠、烦躁不安、脉细弱、血压下降提示休克的可能。诊断性腹穿是简单、安全、迅速且行之有效的诊断方法，对腹腔内脏器损伤的诊断尤为重要[11]。
2.密切观察腹部情况？ 每30 min检查1次腹部体征，注意腹膜刺激征的程度和范围的改变。护士除详细了解受伤史和伤后病情变化外，还须严密观察腹部情况，以助早期诊治。腹部损伤早期症状、体征不明显，很容易漏诊，如不仔细观察、早期确定内脏是否受损很可能贻误手术时机而导致严重后果。但有时注意过分剖腹探查使阴性剖腹探查率增高[12]。通常情况下，空腔脏器破裂时，腹痛为主要表现，伴恶心、呕吐、腹肌紧张、肝浊音界消失；实质脏器破裂早期可出现出血性休克，可伴腹胀和移动性浊音[13]。如膈面腹膜刺激征明显者提示上腹部脏器、肝脾损伤的可能性较大；若出现腹胀、恶心、呕吐、便血等症状者，胃肠损伤的可能性较大；如伴有排尿困难、血尿者，泌尿系损伤的可能性较大。严重腹壁挫伤、消化道破裂致消化液外漏，腹痛一般比较明显，单纯的实质脏器损伤腹痛通常不明显，因此必须引起高度重视。况且有的患者因肋骨骨折疼痛显著而掩盖了脾破裂的早期症状；有的胸部损伤可因呼吸困难显著掩盖了腹部损伤的症状；有的入院时无明显临床表现，几天后突现休克[14]。
3. 观察期间为避免加重病情患者应绝对卧床休息为避免掩盖病情，一般不使用吗啡类镇痛剂；因腹部损伤患者可能有胃肠穿孔或肠麻痹，故诊断未明确前应绝对禁食、禁水和禁灌肠，以防肠内容物漏出增加并加重腹痛和病情。
4.密切重视复合伤的观察护理 复合伤病人诊治中不可因注意力集中到损伤比较明确的部位，忽视了其它部位的检查和观察。还应观察有否其他部位损伤，通过全面、细，转自致的病情观察，协助医生明确诊断，挽救病人生命，提高治愈率，如意识到有可能多脏器复合伤，病情危急，立即报告医生。有下列情形之一时立即进行手术治疗：①血压持续性降低，休克症状无缓解；②有明显的腹膜刺激征；③腹穿或灌洗阳性；④腹腔有游离气体。
三.术后护理
1.卧位应根据麻醉的方式来决定卧位，生命体征平稳遵医嘱给予半卧位[15]，以利腹腔引流，改善病人呼吸状况，减轻腹部肌肉张力有利于伤口愈合，有利于腹腔引流。定时监测血压、脉搏、体温、呼吸生命体征，必要时记录出入量，观察病情恢复变化，早期如发现并发症，立即以处理。
2.饮食继续 禁食禁饮、胃肠减压，根据病情需要输血输液，维持水、电解质平衡和营养的需要，待肠功能恢复后，可拔除胃管，遵医嘱进易消化富营养流质饮食；如无腹痛、腹胀等，2～3天可依病情逐渐改为半流食[16]。饮食以高蛋白、高热量、高维生素、易消化为宜。
3.妥善固定引流管，避免受压、扭曲、滑脱，保持引流通畅、充分，观察并记录引流液的色、质、量。必要时留置2条引流管，并行腹腔冲洗。如内脏出血而置引流管者，术后48h内渗血逐渐减少则可拔管。引流管如有阻塞现象，可用少量灭菌生理盐水冲洗，必要时更换引流管，每日记录引流量，每日更换引流袋[17]。 4. 观察患者体温，术后3d内患者体温在38℃以不需处理[18]， 若超过38℃并伴有畏寒、发热时应考虑腹腔内感染。发热患者应注意 口腔与皮肤护理，高热时要给予药物或物理降温 。
5. 及时给予镇静、止痛剂，减轻患者不适，保证病人休息。术后勤翻身，鼓励病人早期活动，以促进术后恢复，防止粘连性肠梗阻的发生 。 同时瞩病人经常活动下肢，以防深静脉血栓形成[19]。
6. 遵医嘱给于抗感染药物治疗，并补充适量液体和电解质。操作中严格执行无菌操作规程，防止感染和院内感染的发生[20]。
综上所诉，严重腹部闭合性损伤伤情重，变化快，有些患者住院时症状隐匿，体征较轻，不能及时诊断，如在治疗过程中不能细心观察护理，及时明确诊断，将给患者带来严重后果。只有对患者进行严密认真观察，及时发现问题，积极配合醫生及时明确诊断，并给予紧急手术抢救。同时术后的病情观察和积极有效的护理措施，对保证治疗效果，减轻患者痛苦，挽救生命，提高患者生活质量，有着重要的意义。
总之，对于严重腹部闭合性损伤的诊断、治疗及护理，应争分夺秒，灵活运用各种检查方法，以其迅速判断病情并制定相应诊治方案，以挽救患者生命。随着科学技术及现代外科技术的发展，闭合性腹部外伤的诊断与治疗将更加及时、有效。
参考文献：
[1] 吴介平.黄家驷外科学[M].北京：人民出版社.1992：1015.
[2] 朱红春.腹部外伤诊断探导[J].临床急诊杂志2003.4（1）：37-38.
[3] 刘文云.腹部闭合性损伤的急救观察与护理[J].基层医学论坛2012.18（16）：2337-2338.
[4] 莫凤珍.严重多发伤规范化院前紧急救护流程的探讨[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32（8）：1325-1326
[5] 王凌云.干扰创伤性休克病情评估因素的探讨[J].护士进修杂志，2003，18（10）：950.
[6] 曹伟新，李乐之.外科护理学[M].第四版.北京：人民卫生出版社.2007：213
[7] 安运花.腹部闭合性损伤患者的护理体会[J].中国民康医学2009.21（6）：640，578.
[8] 刘妮妮.严重闭合性腹部损伤病人的护理体会[J].长治医学院学报.2003.17（12）：314-315.
[9] 孟君.腹部闭合性损伤的护理[J].现代中西医结合杂志 2009.31（18）：3900-3901.
[10] 吕方.闭合性腹腔脏器损伤患者的观察及护理[J].中国实用护理杂志2011.27（21）：35.
[11] 刘西山，吕翔隆，贾树范等.腹腔积液对闭合性腹外伤患者空腔脏器损伤的诊断价值[J].中国现代普通外科学进展。2007.10（4）：331-333.
[12] 邹声泉.主编.实用外科腔镜学[M].北京：人民卫生出版社.279-282.
[13] 曹伟新，李乐之.外科护理学[M].第四版.北京：人民卫生出版社.2007：213.
[14] 王敏，刘岩.28例闭合性腹部损伤患者的观察与术后护理[J].中国医药导报.2009.6（16）：234，237.
[15] 何朝华.闭合性腹部损伤患者的观察及护理[J].四川医学.2008.9 29（9）1284-1285.
[16] 李小文.56例腹部闭合性损伤的观察与护理[J].中华现代护理学杂志.2008.5（4）310-312.
[17] 汪德.腹部闭合性损伤患者的观察护理[J].中国临床医药研究杂志.2006.（157）：47.
[18] 吴在德，吴肇汉.外科学（第7版）[M].北京：人民卫生出版社.2008：133.
[19] 李桂民，薛明喜，李晓梅.急诊腹部外科学[M].北京：人民军医出版社.2010：454.
[20] 海克英.136例腹部闭合性损伤病人的急救与护理.[J]内蒙古中医药.2012.（9）：154-154.
关键词： 闭合性腹部损伤；急救；观察；护理
腹部闭合性损伤通常是由挤压、碰撞等钝性暴力所致，是急诊科及外科常见的危重急症，由于早期有效的处置是降低死亡的关健[1]，故早期明确诊断，尽早制定确定性治疗，是降低病死率，决定预后的基础。但闭合性腹部损伤的诊断相对困难，死亡率高。故如何提高护士对腹部闭合性损伤的病情观察护理水平是抢救病人生命的重要环节，搞好了就能减少并发症的发生，促进损伤的修复[2]。现就腹部闭合性损伤的急救、观察、护理综述如下：
一. 急救护理
1.保持呼吸道通畅 保持呼吸道通畅是急救护理中最基础、最重要的护理措施 。患者如伴有呼吸道阻塞以至窒息，应迅速解开伤员的领带、衣扣，及时清理口咽部、鼻部的分泌物[3]、呕吐物、血凝块等，将头偏向～侧，给予氧气吸入、保持呼吸道通畅。有舌后坠者放置口咽管，口咽管开放呼吸道的方法是除了气管插管外开放气道的最好方法 。使用时抬起患者下颌角，沿着舌弓和腭部之间的自然缝隙一直进入会咽的气管开口处，此时可感到患者呼吸气流通畅。对呼吸困难或呼吸衰竭的患者立即进行气管插管術[4]，以缓解患者缺氧状态。
2.休克的护理措施 患者因神经系统受强烈刺激、失血或失液大量活性物质释放引起休克，且休克为损伤急性期死亡的主要原因之一。（1）创伤患者休克的主要原因是低血容量，在低血容量的基础上，有可能会引起心肌缺血性损害、心功能损害等新的损伤[5]。因此，对有休克早期症状或休克者，使用12#带壶留置静脉穿刺针，快速建立2～3条有效静脉输液通路；根据医嘱快速输血和输入平衡盐溶液[6]。（2）取仰卧中凹位：头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°；经鼻导管给氧，氧流量为6～8 L/min，保持呼吸道通畅，严重呼吸困难者，应协助医生行气管插管或气管切开，尽早使用呼吸机辅助呼吸[7]。（3）保暖：保暖对休克病人十分重要，因冷刺激可使患者出现寒战、肌肉紧张，皮肤血管强烈收缩，体内耗氧量急剧增高，皮肤和皮下组织血管极度收缩，血液灌流量显著减少[8]。
3.术前准备？ 绝大部分内脏损伤需进行早期手术治疗，在密切观察和积极抢救的同时，迅速做好术前准备，包括备皮、导尿、留置胃管[9]。可按医嘱术前行胃肠减压，留置导尿及术前用药，做好交叉配血试验。做好患者心理护理，消除紧张情绪，帮助患者增强战胜疾病的勇气和信心，使其主动配合手术。通知手术室麻醉科作好相应的准备，护送病人进手术室，与手术室护士进行详细的交接。
二. 病情观察
1.严密观察全身情况 每隔15～30min测量生命体征1次，密切观察患者意识、皮肤黏膜色泽、末梢循环、体温、尿量。做好特护记录，及时报告。当心率增快，脉压差减小，则提示腹腔内出血的可能[10]，若患者出现面色苍白、口唇发绀、表情淡漠、烦躁不安、脉细弱、血压下降提示休克的可能。诊断性腹穿是简单、安全、迅速且行之有效的诊断方法，对腹腔内脏器损伤的诊断尤为重要[11]。
2.密切观察腹部情况？ 每30 min检查1次腹部体征，注意腹膜刺激征的程度和范围的改变。护士除详细了解受伤史和伤后病情变化外，还须严密观察腹部情况，以助早期诊治。腹部损伤早期症状、体征不明显，很容易漏诊，如不仔细观察、早期确定内脏是否受损很可能贻误手术时机而导致严重后果。但有时注意过分剖腹探查使阴性剖腹探查率增高[12]。通常情况下，空腔脏器破裂时，腹痛为主要表现，伴恶心、呕吐、腹肌紧张、肝浊音界消失；实质脏器破裂早期可出现出血性休克，可伴腹胀和移动性浊音[13]。如膈面腹膜刺激征明显者提示上腹部脏器、肝脾损伤的可能性较大；若出现腹胀、恶心、呕吐、便血等症状者，胃肠损伤的可能性较大；如伴有排尿困难、血尿者，泌尿系损伤的可能性较大。严重腹壁挫伤、消化道破裂致消化液外漏，腹痛一般比较明显，单纯的实质脏器损伤腹痛通常不明显，因此必须引起高度重视。况且有的患者因肋骨骨折疼痛显著而掩盖了脾破裂的早期症状；有的胸部损伤可因呼吸困难显著掩盖了腹部损伤的症状；有的入院时无明显临床表现，几天后突现休克[14]。
3. 观察期间为避免加重病情患者应绝对卧床休息为避免掩盖病情，一般不使用吗啡类镇痛剂；因腹部损伤患者可能有胃肠穿孔或肠麻痹，故诊断未明确前应绝对禁食、禁水和禁灌肠，以防肠内容物漏出增加并加重腹痛和病情。
4.密切重视复合伤的观察护理 复合伤病人诊治中不可因注意力集中到损伤比较明确的部位，忽视了其它部位的检查和观察。还应观察有否其他部位损伤，通过全面、细，转自致的病情观察，协助医生明确诊断，挽救病人生命，提高治愈率，如意识到有可能多脏器复合伤，病情危急，立即报告医生。有下列情形之一时立即进行手术治疗：①血压持续性降低，休克症状无缓解；②有明显的腹膜刺激征；③腹穿或灌洗阳性；④腹腔有游离气体。
三.术后护理
1.卧位应根据麻醉的方式来决定卧位，生命体征平稳遵医嘱给予半卧位[15]，以利腹腔引流，改善病人呼吸状况，减轻腹部肌肉张力有利于伤口愈合，有利于腹腔引流。定时监测血压、脉搏、体温、呼吸生命体征，必要时记录出入量，观察病情恢复变化，早期如发现并发症，立即以处理。
2.饮食继续 禁食禁饮、胃肠减压，根据病情需要输血输液，维持水、电解质平衡和营养的需要，待肠功能恢复后，可拔除胃管，遵医嘱进易消化富营养流质饮食；如无腹痛、腹胀等，2～3天可依病情逐渐改为半流食[16]。饮食以高蛋白、高热量、高维生素、易消化为宜。
3.妥善固定引流管，避免受压、扭曲、滑脱，保持引流通畅、充分，观察并记录引流液的色、质、量。必要时留置2条引流管，并行腹腔冲洗。如内脏出血而置引流管者，术后48h内渗血逐渐减少则可拔管。引流管如有阻塞现象，可用少量灭菌生理盐水冲洗，必要时更换引流管，每日记录引流量，每日更换引流袋[17]。 4. 观察患者体温，术后3d内患者体温在38℃以不需处理[18]， 若超过38℃并伴有畏寒、发热时应考虑腹腔内感染。发热患者应注意 口腔与皮肤护理，高热时要给予药物或物理降温 。
5. 及时给予镇静、止痛剂，减轻患者不适，保证病人休息。术后勤翻身，鼓励病人早期活动，以促进术后恢复，防止粘连性肠梗阻的发生 。 同时瞩病人经常活动下肢，以防深静脉血栓形成[19]。
6. 遵医嘱给于抗感染药物治疗，并补充适量液体和电解质。操作中严格执行无菌操作规程，防止感染和院内感染的发生[20]。
综上所诉，严重腹部闭合性损伤伤情重，变化快，有些患者住院时症状隐匿，体征较轻，不能及时诊断，如在治疗过程中不能细心观察护理，及时明确诊断，将给患者带来严重后果。只有对患者进行严密认真观察，及时发现问题，积极配合醫生及时明确诊断，并给予紧急手术抢救。同时术后的病情观察和积极有效的护理措施，对保证治疗效果，减轻患者痛苦，挽救生命，提高患者生活质量，有着重要的意义。
总之，对于严重腹部闭合性损伤的诊断、治疗及护理，应争分夺秒，灵活运用各种检查方法，以其迅速判断病情并制定相应诊治方案，以挽救患者生命。随着科学技术及现代外科技术的发展，闭合性腹部外伤的诊断与治疗将更加及时、有效。
参考文献：
[1] 吴介平.黄家驷外科学[M].北京：人民出版社.1992：1015.
[2] 朱红春.腹部外伤诊断探导[J].临床急诊杂志2003.4（1）：37-38.
[3] 刘文云.腹部闭合性损伤的急救观察与护理[J].基层医学论坛2012.18（16）：2337-2338.
[4] 莫凤珍.严重多发伤规范化院前紧急救护流程的探讨[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32（8）：1325-1326
[5] 王凌云.干扰创伤性休克病情评估因素的探讨[J].护士进修杂志，2003，18（10）：950.
[6] 曹伟新，李乐之.外科护理学[M].第四版.北京：人民卫生出版社.2007：213
[7] 安运花.腹部闭合性损伤患者的护理体会[J].中国民康医学2009.21（6）：640，578.
[8] 刘妮妮.严重闭合性腹部损伤病人的护理体会[J].长治医学院学报.2003.17（12）：314-315.
[9] 孟君.腹部闭合性损伤的护理[J].现代中西医结合杂志 2009.31（18）：3900-3901.
[10] 吕方.闭合性腹腔脏器损伤患者的观察及护理[J].中国实用护理杂志2011.27（21）：35.
[11] 刘西山，吕翔隆，贾树范等.腹腔积液对闭合性腹外伤患者空腔脏器损伤的诊断价值[J].中国现代普通外科学进展。2007.10（4）：331-333.
[12] 邹声泉.主编.实用外科腔镜学[M].北京：人民卫生出版社.279-282.
[13] 曹伟新，李乐之.外科护理学[M].第四版.北京：人民卫生出版社.2007：213.
[14] 王敏，刘岩.28例闭合性腹部损伤患者的观察与术后护理[J].中国医药导报.2009.6（16）：234，237.
[15] 何朝华.闭合性腹部损伤患者的观察及护理[J].四川医学.2008.9 29（9）1284-1285.
[16] 李小文.56例腹部闭合性损伤的观察与护理[J].中华现代护理学杂志.2008.5（4）310-312.
[17] 汪德.腹部闭合性损伤患者的观察护理[J].中国临床医药研究杂志.2006.（157）：47.
[18] 吴在德，吴肇汉.外科学（第7版）[M].北京：人民卫生出版社.2008：133.
[19] 李桂民，薛明喜，李晓梅.急诊腹部外科学[M].北京：人民军医出版社.2010：454.
[20] 海克英.136例腹部闭合性损伤病人的急救与护理.[J]内蒙古中医药.2012.（9）：154-154.