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中图分类号:R542.2+2 文献 标识码:A 文章编号:1009_816X(2010)03_0179_ 02
The Clinical Value of Ischemic J_wave in Predicting M alignant Ventricular Arrhyt hmia in Acute Myocardial Infarction. ZHAO Yu_xiang,HUANG Wei_jian, SUN Li_qing. Department of Cardiolog y,The First Affiliated Hospital of Whenzhou medical college,Zhejiang 325000,C hina
[Abstract] ObjectiveTo explorer the relationship between J_wave and m alignant v entricular arrhythmia in acute myocardial infarction, and evaluate the value ofJ_wave in predicting m alignant ventricular arrhythmia in acute myocardial infarc tion.MethodsAccording to whether presence of J wave or not in ECG, 126 patient s with acute myocardial infarction were divided into the observation group (pres ent of J wave, 68 cases) and the control group (without J wave, 58 cases). Compa re the difference on 24_hour ambulatory ECG, and cardiac events between two grou ps. ResultsThe overall difference between the two groups of patients with arrhy thmia was not significant(P>0.05), but some individual indexeswere sign ifica ntly difference between the two groups(P<0.05). A J wave with frustratedtype,high amplitude and long duration indicated an increased risk of cardiac events.Conclusions The J_wave syndrome can early detect the high_riskgroups of sudden cardiac death. Therefore J_wave syndrome diagnosis is useful f or preventing sudden cardiac death.
[Key words] Acute myocardial infarction; Arrhythmia; J_wave
众所周知,J波综合征是与J波有关的多种临床综合征的总称,J波是介于QRS波与ST段之 间的圆顶状或驼峰状电位变化,可见于生理或者病理情况[1]。早期常认为其因低 温或高钙血症引起,随着认识的深入,目前认为J波的出现是一种离子通道的异常,在临 床中还见于早期复极综合征、急性心肌缺血、心包炎、束支传导阻滞、高血钙及神经系统等 疾患。缺血性J波是指发生严重的急性心肌缺血,如急性心肌梗死,冠状动脉痉挛,冠脉介 入手术等时心电图出现明显的J波,常在缺血的同时或稍后出现,出现的导联与急性缺血发 生的部位密切相关[2]。有报告J波可出现在心肌梗死的超急性期[3]。现 已证实特发性J波与危及生命的室性心律失常密切相关。本文将急性心肌梗死后有无J波进行 分组,观察比较它们与严重室性心律失常的关系,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料: 选取我院2006年1月至2008年10月明确诊断为急性心肌梗死者126例。均符合WHO制定的诊断 标准。将ECG记录符合缺血性J波定义者为观察组,共68例,其中男40例,女28例,年龄42 ～83(52±3.3)岁。将ECG未记录下缺血性J波者定义为对照组,共58例,男38例,女20例 ,年龄43～86(54±3.1)岁。观察组和对照组不稳定心绞痛者分别为50例和42例,ST段抬 高心肌梗死者分别为40例和35例,非ST段抬高心肌梗死者分别为28例和23例。两组一般资料 情况相比无显著性差异,具有可比性(P>0.05)。
1.2 J波的测量: 所有受试者在急性心肌梗死发生4周内多次记录12导联心电图,至少1次记录24h动态心电图 。J波测定标准为:J点抬高大于0.1mV,持续时间>20ms,振幅>0.05mV,形态呈尖峰状、 顿挫状、驼峰状的波定义为J波。随访时间为12个月,终点事件为发生心脏事件即恶性室性 心律失常、心肌再梗死或心脏性猝死。
1.3 室性心律失常分级: 采取Lown分级标准:0级无室性早搏,I级室性早搏≤30次/小时,Ⅱ级室性早搏>30次/小时 ,Ⅲ级 多形性或多源性室性早搏,IVa级成对(呈联律)室性早搏,IVb级室性心动过速,V级R波落在 T波上的室性早搏。恶性室性心律失常定义为:(1)频率在230次/分以上的单形性室速;(2) 心室率逐步加快的室速,有发展成为心室扑动和(或)心室颤动的趋势;(3)室速伴血流动力 学障碍,出现休克或左心功能衰竭;(4)多形性室速,发作时伴晕厥;(5)特发性室性颤动和 (或)室性扑动。
2 结果
观察组与对照组24h动态心电图心律失常事件的比较,两组患者心律失常情况差异总体无显 著性(P>0.05),但是个别指标有显著差异性(P<0.05)。通过观察,J波有3种形 态:(1)驼峰型,波幅较高,峰顶圆钝,可位于R波降支或J点处(图A);(2)顿挫型,为R波 下降支明显顿挫呈一定波幅的图形(图B);(3)尖峰型,多位于J点处呈尖峰型(图C)。其 中J波呈驼峰型占26.5%(18/68),顿挫型占55.9%(38/68),尖峰型占17.6%(12/68)。J波形 态较大,大多发生于心肌梗死部位对应的导联。J波呈顿挫型、振幅高、持续时间长者提示 发生心脏事件危险性增加。见表1。
3 讨论
心电图上J点是指QRS波群与ST段交界处的一个突发性转折点,它标志着心室除极的结束,复 极的开始。J点偏移呈特殊形状称为J波,多表现为拱顶状或驼峰状[4]。关于J波的 产生原因 至今尚未完全阐明。Ohda等认为与心肌缺血、损伤电流、心室除极缓慢以及复极过早有关, 是心肌某一部分兴奋异常产生的异位波。J波发生的确切机制尚未完全阐明,目前认为是由 心室复极1期和2期早期心内、外膜存在的电位差所致。心室外膜动作电位1相和2相早期呈尖 峰—穹隆状,使复极的早期形成明显的切迹。而心内膜动作电位往往无明显切迹,结果在复 极早期心内膜和心外膜的动作电位之间形成了明显的电位差[5]。心肌细胞的动作 电位复极 1期“峰和圆顶”形态的跨室壁性呈异质性分布,造成的跨壁电压梯度是J波形成的电生理基 础,其离子流机制与瞬时外向钾电流增强有关。心电图表现为ST段抬高,并可通过局部再除 极发生2相折返,产生RonT室性期前收缩,诱发多形性室性心动过速和心室颤动,引起Bruga da综合征[6]。对于ERS,左室动作电位穹窿的部分缺如是It0和It0介导的动作电位 1相幅度 较小的结果。因为当穹窿部分缺如时,动作电位时程仅仅出现轻到中度缩短,2相折返可能 不会发生,故绝大部分不会引起室性心动过速。
急性心肌梗死正是形成并产生J波的各种可能的机制,本文126例中缺血性J波68例,发生率 较高,可能是梗死心肌丧失了正常的心电活动,缺血心肌及其心外膜心肌和M细胞动作电位 可出现明显缩短,平台期消失,过早复极而出现J波。观察显示与临床表现及心肌梗死部位 相关,观察组胸闷、胸痛者多,梗死部位前壁者多。 有研究已观察到冠心病和急性心肌梗死的病人在非低 温的情况下出现J波1小时和36小时后死于心室颤动。国外Brugada和Krause国内林加锋等对 此均有报道。所以,缺血性J波不仅是心肌缺血的超急性期心电图改变,而且是发生恶性心 律失常的心电图新指标。在连续多份的心电图检查中,可见缺血性J波呈大、中、小动态改 变[7,8]。本文中J波平均波幅为(0.016±0.009)mm/s。除aVR导联外均为正相 波,显示正 常变异性J波应与QRS波群主波方向一致,见于早期复极综合征。J波振幅高,持续时间长, 预示发生恶性心律失常的危险性大。
本文认为,伴随J波产生室性心律失常的机制是在钙过载的细胞内,由于短暂的内向电 流存在导致早期或延迟后除极引起触发活动,本文在急性心肌梗死时所观察到的J波与严重 室性心律失常的情况与之相符。因此,急性心肌梗死后J波的出现与严重室性心律失常有十 分密切的关系,可将J波作为在急性心肌梗死后出现严重室性心律失常的一个预测性和警告 性的指标来观察,有一定的临床意义。
总之,心肌梗死合并J波综合征可能出现在心肌梗死的急性期,心电图中对J波综合征的诊断 可以早期发现高危人群,提高对心源性猝死的防范。
参考文献
[1]杨旭明,李小彩.J波研究的历史和现状[J].中国心脏与起搏电生理,1999 ,13(1):50-51.
[2]郭继鸿.猝死高危预警的新指标:缺血性J波[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,200 8,22(1):6-10.
[3]林加锋,陈露霞,潘雅静.异常J波的心电图特征及临床表现[J].中国心脏与起搏 电生理,2002,16(6):450-451.
[4]严干新,姚青海,王东琦,等.J波与J波综合征[J].中华心律失常学杂志,2004,8( 6):360-365.
[5]杨兵,曹克将,单其俊,等.1065例健康汉族人Brugada心电图征发生率的初步调查[J ].中华心律失常学杂志,2005,9(3):214-217.
[6]余杰,刘海珍.急性心肌梗死伴J波的临床研究[J].临床心电学杂志,2008,17(3): 183.
[7]张瑾,苏永臣.J波的心电图诊断及临床意义分析[J].临床荟萃,2008,23(10):742 -743.
[8]郭继鸿.缺血性J波(续)[J].临床心电学杂志,2007,16(6):465.
The Clinical Value of Ischemic J_wave in Predicting M alignant Ventricular Arrhyt hmia in Acute Myocardial Infarction. ZHAO Yu_xiang,HUANG Wei_jian, SUN Li_qing. Department of Cardiolog y,The First Affiliated Hospital of Whenzhou medical college,Zhejiang 325000,C hina
[Abstract] ObjectiveTo explorer the relationship between J_wave and m alignant v entricular arrhythmia in acute myocardial infarction, and evaluate the value ofJ_wave in predicting m alignant ventricular arrhythmia in acute myocardial infarc tion.MethodsAccording to whether presence of J wave or not in ECG, 126 patient s with acute myocardial infarction were divided into the observation group (pres ent of J wave, 68 cases) and the control group (without J wave, 58 cases). Compa re the difference on 24_hour ambulatory ECG, and cardiac events between two grou ps. ResultsThe overall difference between the two groups of patients with arrhy thmia was not significant(P>0.05), but some individual indexeswere sign ifica ntly difference between the two groups(P<0.05). A J wave with frustratedtype,high amplitude and long duration indicated an increased risk of cardiac events.Conclusions The J_wave syndrome can early detect the high_riskgroups of sudden cardiac death. Therefore J_wave syndrome diagnosis is useful f or preventing sudden cardiac death.
[Key words] Acute myocardial infarction; Arrhythmia; J_wave
众所周知,J波综合征是与J波有关的多种临床综合征的总称,J波是介于QRS波与ST段之 间的圆顶状或驼峰状电位变化,可见于生理或者病理情况[1]。早期常认为其因低 温或高钙血症引起,随着认识的深入,目前认为J波的出现是一种离子通道的异常,在临 床中还见于早期复极综合征、急性心肌缺血、心包炎、束支传导阻滞、高血钙及神经系统等 疾患。缺血性J波是指发生严重的急性心肌缺血,如急性心肌梗死,冠状动脉痉挛,冠脉介 入手术等时心电图出现明显的J波,常在缺血的同时或稍后出现,出现的导联与急性缺血发 生的部位密切相关[2]。有报告J波可出现在心肌梗死的超急性期[3]。现 已证实特发性J波与危及生命的室性心律失常密切相关。本文将急性心肌梗死后有无J波进行 分组,观察比较它们与严重室性心律失常的关系,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料: 选取我院2006年1月至2008年10月明确诊断为急性心肌梗死者126例。均符合WHO制定的诊断 标准。将ECG记录符合缺血性J波定义者为观察组,共68例,其中男40例,女28例,年龄42 ～83(52±3.3)岁。将ECG未记录下缺血性J波者定义为对照组,共58例,男38例,女20例 ,年龄43～86(54±3.1)岁。观察组和对照组不稳定心绞痛者分别为50例和42例,ST段抬 高心肌梗死者分别为40例和35例,非ST段抬高心肌梗死者分别为28例和23例。两组一般资料 情况相比无显著性差异,具有可比性(P>0.05)。
1.2 J波的测量: 所有受试者在急性心肌梗死发生4周内多次记录12导联心电图,至少1次记录24h动态心电图 。J波测定标准为:J点抬高大于0.1mV,持续时间>20ms,振幅>0.05mV,形态呈尖峰状、 顿挫状、驼峰状的波定义为J波。随访时间为12个月,终点事件为发生心脏事件即恶性室性 心律失常、心肌再梗死或心脏性猝死。
1.3 室性心律失常分级: 采取Lown分级标准:0级无室性早搏,I级室性早搏≤30次/小时,Ⅱ级室性早搏>30次/小时 ,Ⅲ级 多形性或多源性室性早搏,IVa级成对(呈联律)室性早搏,IVb级室性心动过速,V级R波落在 T波上的室性早搏。恶性室性心律失常定义为:(1)频率在230次/分以上的单形性室速;(2) 心室率逐步加快的室速,有发展成为心室扑动和(或)心室颤动的趋势;(3)室速伴血流动力 学障碍,出现休克或左心功能衰竭;(4)多形性室速,发作时伴晕厥;(5)特发性室性颤动和 (或)室性扑动。
2 结果
观察组与对照组24h动态心电图心律失常事件的比较,两组患者心律失常情况差异总体无显 著性(P>0.05),但是个别指标有显著差异性(P<0.05)。通过观察,J波有3种形 态:(1)驼峰型,波幅较高,峰顶圆钝,可位于R波降支或J点处(图A);(2)顿挫型,为R波 下降支明显顿挫呈一定波幅的图形(图B);(3)尖峰型,多位于J点处呈尖峰型(图C)。其 中J波呈驼峰型占26.5%(18/68),顿挫型占55.9%(38/68),尖峰型占17.6%(12/68)。J波形 态较大,大多发生于心肌梗死部位对应的导联。J波呈顿挫型、振幅高、持续时间长者提示 发生心脏事件危险性增加。见表1。
3 讨论
心电图上J点是指QRS波群与ST段交界处的一个突发性转折点,它标志着心室除极的结束,复 极的开始。J点偏移呈特殊形状称为J波,多表现为拱顶状或驼峰状[4]。关于J波的 产生原因 至今尚未完全阐明。Ohda等认为与心肌缺血、损伤电流、心室除极缓慢以及复极过早有关, 是心肌某一部分兴奋异常产生的异位波。J波发生的确切机制尚未完全阐明,目前认为是由 心室复极1期和2期早期心内、外膜存在的电位差所致。心室外膜动作电位1相和2相早期呈尖 峰—穹隆状,使复极的早期形成明显的切迹。而心内膜动作电位往往无明显切迹,结果在复 极早期心内膜和心外膜的动作电位之间形成了明显的电位差[5]。心肌细胞的动作 电位复极 1期“峰和圆顶”形态的跨室壁性呈异质性分布,造成的跨壁电压梯度是J波形成的电生理基 础,其离子流机制与瞬时外向钾电流增强有关。心电图表现为ST段抬高,并可通过局部再除 极发生2相折返,产生RonT室性期前收缩,诱发多形性室性心动过速和心室颤动,引起Bruga da综合征[6]。对于ERS,左室动作电位穹窿的部分缺如是It0和It0介导的动作电位 1相幅度 较小的结果。因为当穹窿部分缺如时,动作电位时程仅仅出现轻到中度缩短,2相折返可能 不会发生,故绝大部分不会引起室性心动过速。
急性心肌梗死正是形成并产生J波的各种可能的机制,本文126例中缺血性J波68例,发生率 较高,可能是梗死心肌丧失了正常的心电活动,缺血心肌及其心外膜心肌和M细胞动作电位 可出现明显缩短,平台期消失,过早复极而出现J波。观察显示与临床表现及心肌梗死部位 相关,观察组胸闷、胸痛者多,梗死部位前壁者多。 有研究已观察到冠心病和急性心肌梗死的病人在非低 温的情况下出现J波1小时和36小时后死于心室颤动。国外Brugada和Krause国内林加锋等对 此均有报道。所以,缺血性J波不仅是心肌缺血的超急性期心电图改变,而且是发生恶性心 律失常的心电图新指标。在连续多份的心电图检查中,可见缺血性J波呈大、中、小动态改 变[7,8]。本文中J波平均波幅为(0.016±0.009)mm/s。除aVR导联外均为正相 波,显示正 常变异性J波应与QRS波群主波方向一致,见于早期复极综合征。J波振幅高,持续时间长, 预示发生恶性心律失常的危险性大。
本文认为,伴随J波产生室性心律失常的机制是在钙过载的细胞内,由于短暂的内向电 流存在导致早期或延迟后除极引起触发活动,本文在急性心肌梗死时所观察到的J波与严重 室性心律失常的情况与之相符。因此,急性心肌梗死后J波的出现与严重室性心律失常有十 分密切的关系,可将J波作为在急性心肌梗死后出现严重室性心律失常的一个预测性和警告 性的指标来观察,有一定的临床意义。
总之,心肌梗死合并J波综合征可能出现在心肌梗死的急性期,心电图中对J波综合征的诊断 可以早期发现高危人群,提高对心源性猝死的防范。
参考文献
[1]杨旭明,李小彩.J波研究的历史和现状[J].中国心脏与起搏电生理,1999 ,13(1):50-51.
[2]郭继鸿.猝死高危预警的新指标:缺血性J波[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,200 8,22(1):6-10.
[3]林加锋,陈露霞,潘雅静.异常J波的心电图特征及临床表现[J].中国心脏与起搏 电生理,2002,16(6):450-451.
[4]严干新,姚青海,王东琦,等.J波与J波综合征[J].中华心律失常学杂志,2004,8( 6):360-365.
[5]杨兵,曹克将,单其俊,等.1065例健康汉族人Brugada心电图征发生率的初步调查[J ].中华心律失常学杂志,2005,9(3):214-217.
[6]余杰,刘海珍.急性心肌梗死伴J波的临床研究[J].临床心电学杂志,2008,17(3): 183.
[7]张瑾,苏永臣.J波的心电图诊断及临床意义分析[J].临床荟萃,2008,23(10):742 -743.
[8]郭继鸿.缺血性J波(续)[J].临床心电学杂志,2007,16(6):465.