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摘要：目的：探讨肩胛骨矫正疗法对脑卒中后肩关节半脱位的治疗成效。方法：恢复期患者50人，依照随机方式将两组患者分别分为肩胛组（n=25）和常规组（n=25）。两组患者均按病情接受常规药物治疗和基础康复训练干预，此外肩胛组采用肩胛骨矫正疗法，常规组采用常规康复训练方法对患者肩关节半脱位进行针对性的康复治疗，2次/天，6天/周，共计8周治疗。结果：医治8周后，肩胛组、常规组患者VAS、AHI、FMA评分比照，有显著性差别（P<0.05）;且肩胛组得分比对常规组差异明显（P<0.05）。结论：利用肩胛骨矫正疗法医治肩关节半脱位疗效切当，是改善肩关节半脱位的合理治疗。
关键词：肩胛骨矫正;肩关节半脱位;脑卒中
【中图分类号】R255.2 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）07-014-01
肩关节半脱位（glenohumeral subluxation，GHS）是脑卒中后常见并发症之一[1]，常伴于疼痛，严重影响患者上肢功能恢复[2]。常规康复治疗方法多侧重于对肩关节挤压和肩周肌群的激活，如今肩胛骨矫正的重要作用被广泛关注[3]，本研究采用用肩胛骨矫正疗法和常规康复疗法治疗GHS患者，旨在探讨肩胛骨矫正疗法在GHS康复中的疗效。设计及观察结果如下：
1.资料与方法
1.1一般资料：
研究纳入自2017年6月至2019年6月就诊于保定泰和康复医院的脑卒中恢复期患者共50人，经临床触诊和影像学诊断均确诊伴有不同程度的肩关节半脱位。依照随机方式将两组患者分别分为肩胛组（n=25）和常规组（n=25）。肩胛组和常规组中患者比较信息，差异均无显著性意义（P>0.05），见表1。
1.1.1纳入标准：
（1）符合第四届全国脑血管病會议通过的脑卒中诊断标准[4]和中国康复中心制定的肩关节半脱位评定标准[5]。（2）脑卒中首次发病，或既往有短暂性脑缺血发作（TIA）但未累及运动功能，病程在30天至90天之间。（3）生命体征稳定，觉醒程度格拉斯哥昏迷量表评分≥15分[6]。（4）认知功能评定正常，简易智能精神状态量表（MMSE）评分≥25分[7]。
1.1.2排除标准：
脑外伤、非初次病发和进行性病情的脑卒中患者;既往有累及肩胛骨和肩关节运动、感觉功能的外伤、疾病及手术治疗等;合并其它严重疾病如心、肾功能不全的患者[8];出于各方原因不愿配合完成治疗和评定者。
1.1.3剔除标准：
出于其他缘由转院、出院没有完成治疗周期的患者;出于各方缘由中途不可依嘱配合康复和评定的患者;提出退出研究的患者。
1.2治疗方法：
两组患者均按病情接受常规药物治疗和基础康复训练干预，例如降血压和营养神经药物、早期康复教育、良肢位摆放、被动关节活动和理疗等。除此之外，肩胛组采用肩胛骨矫正疗法，常规组采用常规康复训练方法对患者肩关节半脱位进行针对性的康复治疗。疗法总计实施30min/次，2次/天，6天/周，共计8周治疗。
GHS常规训练方法：（1）牵伸患侧肩关节屈肌群，如胸大肌、胸小肌、三角肌前部等。（2）刺激患侧肩部伸肌群诱发主动运动，包括冈上肌、三角肌中后部、背阔肌、斜方肌、菱形肌等。（3）对已经存在主动收缩能力的关键肌进行肌力训练，包括耐力持久训练和主动收缩训练。为避免屈肌肌力训练刺激肌张力异常增高，屈肌肌力训练均在伸展位，末端发力进行小范围的关节运动。（4）患者坐位在床面水平或站立位肩关节前屈90°撑于墙面，进行肩关节挤压训练，增加本体感觉输入。
肩胛骨矫正疗法：（1）肩胛骨调整：对于肩胛骨活动范围受限或已经出现肩胛下沉等异常姿势的患者首先进行肩胛骨的位置调整，关节松动和周围肌群的放松，为患者完成训练动作减少障碍。（2）肩胛主动运动训练：以下训练治疗师先在指导患者在健侧做出正确动作，重复1组（20次），让患者明确正确的发力位置、运动路线、本体感觉再进行患侧训练。肩胛上提：患者坐位，治疗师上方手放于冈上肌，下方手扶于肩胛下角，先对冈上肌进行快速拍打激活，动作起始时上方手沿患者身体纵轴小范围快速按压牵拉冈上肌，嘱患者反向做耸肩动作上提肩胛骨，并根据情况施加阻力;肩胛外展：坐位，治疗师内侧手轻扶患者患侧肩胛骨，外侧手握于肘关节上方，患者维持患侧肩关节前屈90°。治疗师外侧手挤压患者肩关节，嘱患者对抗力线肩胛前伸，内侧手保护;肩胛后缩：坐位，治疗师手法同上，患者肩关节前屈90°，嘱患者扩胸（肩关节水平外展）完成肩胛后缩;肩胛旋转：坐位手法同上，做全范围主动的肩关节前屈后伸，治疗师内侧手助力肩胛骨旋转。（3）肩胛稳定性训练：患者四点跪位，肩关节屈曲90°，肘关节伸直手指伸展按于床面，保持与床面垂直，治疗师保护患侧肩肘关节在正确力线上，嘱患者用力按压床面至背部拱起。
1.3观察指标：
（1）疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue scale， VAS）评定表中，0分标示无疼痛，10分标示极剧烈疼痛，疼痛程度随分数逐级递增，嘱患者自述评分，统计治疗前后评分进行差异比较[9]。（2）肩关节半脱位测量方法（Acromio-humeral interval， AHI）[10]，用X线拍摄患者双侧肩关节正位片，确定肱骨头中心的位置并测量各组治疗干预前后该中心点到肩峰的距离，进行差异比较。（3）简式Fugl-Meyer评定量表（Fugl-Meyer， FMA），评定量表共9部分33项评定，总计66分，分数越高提示患者功能越好[11]。
1.4统计学方法：
采用SPSS 26.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（ s）表示，治疗组和对照组间比较采用两独立样本检验，同一组患者治疗前后采用配对样本检验进行差异验证，以率表示的技术资料采用检验进行验证[8]。以<0.05为差异有统计学意义。 2.结果
恢复期卒中后GHS患者开始康复前，肩胛组和常规组患者VAS、AHI、FMA评分比照，无显著性差别（P>0.05）;医治8周后，肩胛组、常规组患者VAS、AHI、FMA评分比照，有显著性差别（P<0.05）;且肩胛组得分比对常规组差异明显（P<0.05）。见表2。
3.讨论
肩胛骨的结构和运动模式异常严重阻碍了肩关节恢复正常结构和功能。有研究发现，由于肩胛骨的活动障碍破坏了肩肱节律，肩关节的活动范围减少约1/3，而肩胛骨矫正疗法可以纠正肩胛骨和肩关节关节盂的结构位置，帮助恢复其锁定机制[12]，缓解肩周肌群的异常肌紧张，恢复正常肌肉力线，故肩胛骨矫正应是治疗肩关节半脱位的重点之一。
本研究在处于脑卒中后恢复期伴有肩关节半脱位的患者中对比了肩胛骨矫正疗法和常规康复训练方法的疗效。研究表明，肩胛骨矫正疗法对缓解肩关节疼痛效果显著，且疗效优于常规治疗。由于GHS伴随肩痛的原因常与张力异常、肌肉损伤、肌腱挛缩、关节黏连相关，肩胛骨矫正疗法应在治疗中释放了肌群异常张力，缓解了关节黏连，所以可以减缓疼痛。尤其在伴有肌张力增高和肩关节活动受限的受试患者中疗效更加显著;AHI指标亦证明了肩胛骨矫正疗法治疗GHS的有效性。由于肩胛骨正常结构位是肩周肌群发挥功能的基础[13]，矫正肩胛骨易使肩周肌肉更快更有效地恢復肌力并帮助肱骨头回归关节盂内;上肢功能指标FMA表明，肩胛骨矫正后可助力于上肢功能的恢复。肩胛骨的异常模式矫正对于恢复肌群力线，恢复锁定机制有重要意义，可促进受累侧上肢功能恢复。终上所述，利用肩胛骨矫正疗法医治肩关节半脱位疗效切当，是改善肩关节半脱位的合理治疗。
参考文献：
[1]Chaco J，Wolf E.Subluxation of the glenohumeral joint in hemiplegia[J].Am J Physical Med，1971;50（3）：139-43.
[2]Davies PM.刘钦刚，倪朝民，译.循序渐进--成人偏瘫康复训练指南[M].合肥：中国科学技术大学出版社，1996：159-186.
[3]赵翠.抗痉挛体位摆放在预防住院偏瘫患者肩关节半脱位中的效果[J].影像研究与医学应用，2017，1（11）：215-216.
[4]中华神经科学会分会，中华神经外科学会.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379.
[5]中华人民共和国卫生部医政司.中国康复医学诊疗规范[M].北京：华夏出版社，1999：83.
[6]刘春燕.刺激性护理干预在急性脑卒中昏迷患者促醒中的效果[J].河南医学研究，2017，26（12）：2304-2305.
[7]田荣，贾秀丽.简易智能精神状态检查量表检测对痴呆患者临床护理的指导作用[J].临床医学研究与实践，2018，3（17）：159-160.
[8]王珺，万慧.运动想象疗法对脑卒中偏瘫患者肩关节半脱位康复治疗的效果[J].南昌大学学报（医学版），2012，52（11）：19-21.
[9]Fratocchi G，Di Mattia F，Rossi R，et al.Influence of Kinesio Taping applied over biceps brachii on isokinetic elbow peak torque.A placebo controlled study in a population of young healthy subjects[J].J Sci Med Sport，2013，16（3）：245-249.
[10]姜荣荣，陈艳，潘翠环.脑卒中后上肢和手运动功能康复评定的研究进展[J].中国康复理论与实践，2015，（10）：1173-1177.
[11]蔡秀娅，张玲敏，武昌，严静怡，秦小虎，田智.肌内效贴预防脑卒中后肩关节半脱位的临床研究[J].按摩与康复医学，2019，10（23）：35-36.
[12]肖德龙.脑卒中后肩关节半脱位的康复治疗[J]. 江西中医药， 2014， （9）： 69-72.
[13]皮尚伯. 肩胛部肌肉力量的平衡对肩关节功能康复的影响[J]. 中国康复医学杂志， 2013， 28（8）： 782-784.
作者简介：一作：杨安琪（1994—），女，汉族，河北省保定市，初级康复治疗师，研究生在读，杭州师范大学，浙江省杭州市，310000，神经生物学方向。
二作：付雪（1991—），女，汉族，辽宁省朝阳市，初级康复治疗师，本科，保定泰和康复医院，河北省保定市，071000，神经康复方向。
关键词：肩胛骨矫正;肩关节半脱位;脑卒中
【中图分类号】R255.2 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）07-014-01
肩关节半脱位（glenohumeral subluxation，GHS）是脑卒中后常见并发症之一[1]，常伴于疼痛，严重影响患者上肢功能恢复[2]。常规康复治疗方法多侧重于对肩关节挤压和肩周肌群的激活，如今肩胛骨矫正的重要作用被广泛关注[3]，本研究采用用肩胛骨矫正疗法和常规康复疗法治疗GHS患者，旨在探讨肩胛骨矫正疗法在GHS康复中的疗效。设计及观察结果如下：
1.资料与方法
1.1一般资料：
研究纳入自2017年6月至2019年6月就诊于保定泰和康复医院的脑卒中恢复期患者共50人，经临床触诊和影像学诊断均确诊伴有不同程度的肩关节半脱位。依照随机方式将两组患者分别分为肩胛组（n=25）和常规组（n=25）。肩胛组和常规组中患者比较信息，差异均无显著性意义（P>0.05），见表1。
1.1.1纳入标准：
（1）符合第四届全国脑血管病會议通过的脑卒中诊断标准[4]和中国康复中心制定的肩关节半脱位评定标准[5]。（2）脑卒中首次发病，或既往有短暂性脑缺血发作（TIA）但未累及运动功能，病程在30天至90天之间。（3）生命体征稳定，觉醒程度格拉斯哥昏迷量表评分≥15分[6]。（4）认知功能评定正常，简易智能精神状态量表（MMSE）评分≥25分[7]。
1.1.2排除标准：
脑外伤、非初次病发和进行性病情的脑卒中患者;既往有累及肩胛骨和肩关节运动、感觉功能的外伤、疾病及手术治疗等;合并其它严重疾病如心、肾功能不全的患者[8];出于各方原因不愿配合完成治疗和评定者。
1.1.3剔除标准：
出于其他缘由转院、出院没有完成治疗周期的患者;出于各方缘由中途不可依嘱配合康复和评定的患者;提出退出研究的患者。
1.2治疗方法：
两组患者均按病情接受常规药物治疗和基础康复训练干预，例如降血压和营养神经药物、早期康复教育、良肢位摆放、被动关节活动和理疗等。除此之外，肩胛组采用肩胛骨矫正疗法，常规组采用常规康复训练方法对患者肩关节半脱位进行针对性的康复治疗。疗法总计实施30min/次，2次/天，6天/周，共计8周治疗。
GHS常规训练方法：（1）牵伸患侧肩关节屈肌群，如胸大肌、胸小肌、三角肌前部等。（2）刺激患侧肩部伸肌群诱发主动运动，包括冈上肌、三角肌中后部、背阔肌、斜方肌、菱形肌等。（3）对已经存在主动收缩能力的关键肌进行肌力训练，包括耐力持久训练和主动收缩训练。为避免屈肌肌力训练刺激肌张力异常增高，屈肌肌力训练均在伸展位，末端发力进行小范围的关节运动。（4）患者坐位在床面水平或站立位肩关节前屈90°撑于墙面，进行肩关节挤压训练，增加本体感觉输入。
肩胛骨矫正疗法：（1）肩胛骨调整：对于肩胛骨活动范围受限或已经出现肩胛下沉等异常姿势的患者首先进行肩胛骨的位置调整，关节松动和周围肌群的放松，为患者完成训练动作减少障碍。（2）肩胛主动运动训练：以下训练治疗师先在指导患者在健侧做出正确动作，重复1组（20次），让患者明确正确的发力位置、运动路线、本体感觉再进行患侧训练。肩胛上提：患者坐位，治疗师上方手放于冈上肌，下方手扶于肩胛下角，先对冈上肌进行快速拍打激活，动作起始时上方手沿患者身体纵轴小范围快速按压牵拉冈上肌，嘱患者反向做耸肩动作上提肩胛骨，并根据情况施加阻力;肩胛外展：坐位，治疗师内侧手轻扶患者患侧肩胛骨，外侧手握于肘关节上方，患者维持患侧肩关节前屈90°。治疗师外侧手挤压患者肩关节，嘱患者对抗力线肩胛前伸，内侧手保护;肩胛后缩：坐位，治疗师手法同上，患者肩关节前屈90°，嘱患者扩胸（肩关节水平外展）完成肩胛后缩;肩胛旋转：坐位手法同上，做全范围主动的肩关节前屈后伸，治疗师内侧手助力肩胛骨旋转。（3）肩胛稳定性训练：患者四点跪位，肩关节屈曲90°，肘关节伸直手指伸展按于床面，保持与床面垂直，治疗师保护患侧肩肘关节在正确力线上，嘱患者用力按压床面至背部拱起。
1.3观察指标：
（1）疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue scale， VAS）评定表中，0分标示无疼痛，10分标示极剧烈疼痛，疼痛程度随分数逐级递增，嘱患者自述评分，统计治疗前后评分进行差异比较[9]。（2）肩关节半脱位测量方法（Acromio-humeral interval， AHI）[10]，用X线拍摄患者双侧肩关节正位片，确定肱骨头中心的位置并测量各组治疗干预前后该中心点到肩峰的距离，进行差异比较。（3）简式Fugl-Meyer评定量表（Fugl-Meyer， FMA），评定量表共9部分33项评定，总计66分，分数越高提示患者功能越好[11]。
1.4统计学方法：
采用SPSS 26.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（ s）表示，治疗组和对照组间比较采用两独立样本检验，同一组患者治疗前后采用配对样本检验进行差异验证，以率表示的技术资料采用检验进行验证[8]。以<0.05为差异有统计学意义。 2.结果
恢复期卒中后GHS患者开始康复前，肩胛组和常规组患者VAS、AHI、FMA评分比照，无显著性差别（P>0.05）;医治8周后，肩胛组、常规组患者VAS、AHI、FMA评分比照，有显著性差别（P<0.05）;且肩胛组得分比对常规组差异明显（P<0.05）。见表2。
3.讨论
肩胛骨的结构和运动模式异常严重阻碍了肩关节恢复正常结构和功能。有研究发现，由于肩胛骨的活动障碍破坏了肩肱节律，肩关节的活动范围减少约1/3，而肩胛骨矫正疗法可以纠正肩胛骨和肩关节关节盂的结构位置，帮助恢复其锁定机制[12]，缓解肩周肌群的异常肌紧张，恢复正常肌肉力线，故肩胛骨矫正应是治疗肩关节半脱位的重点之一。
本研究在处于脑卒中后恢复期伴有肩关节半脱位的患者中对比了肩胛骨矫正疗法和常规康复训练方法的疗效。研究表明，肩胛骨矫正疗法对缓解肩关节疼痛效果显著，且疗效优于常规治疗。由于GHS伴随肩痛的原因常与张力异常、肌肉损伤、肌腱挛缩、关节黏连相关，肩胛骨矫正疗法应在治疗中释放了肌群异常张力，缓解了关节黏连，所以可以减缓疼痛。尤其在伴有肌张力增高和肩关节活动受限的受试患者中疗效更加显著;AHI指标亦证明了肩胛骨矫正疗法治疗GHS的有效性。由于肩胛骨正常结构位是肩周肌群发挥功能的基础[13]，矫正肩胛骨易使肩周肌肉更快更有效地恢復肌力并帮助肱骨头回归关节盂内;上肢功能指标FMA表明，肩胛骨矫正后可助力于上肢功能的恢复。肩胛骨的异常模式矫正对于恢复肌群力线，恢复锁定机制有重要意义，可促进受累侧上肢功能恢复。终上所述，利用肩胛骨矫正疗法医治肩关节半脱位疗效切当，是改善肩关节半脱位的合理治疗。
参考文献：
[1]Chaco J，Wolf E.Subluxation of the glenohumeral joint in hemiplegia[J].Am J Physical Med，1971;50（3）：139-43.
[2]Davies PM.刘钦刚，倪朝民，译.循序渐进--成人偏瘫康复训练指南[M].合肥：中国科学技术大学出版社，1996：159-186.
[3]赵翠.抗痉挛体位摆放在预防住院偏瘫患者肩关节半脱位中的效果[J].影像研究与医学应用，2017，1（11）：215-216.
[4]中华神经科学会分会，中华神经外科学会.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379.
[5]中华人民共和国卫生部医政司.中国康复医学诊疗规范[M].北京：华夏出版社，1999：83.
[6]刘春燕.刺激性护理干预在急性脑卒中昏迷患者促醒中的效果[J].河南医学研究，2017，26（12）：2304-2305.
[7]田荣，贾秀丽.简易智能精神状态检查量表检测对痴呆患者临床护理的指导作用[J].临床医学研究与实践，2018，3（17）：159-160.
[8]王珺，万慧.运动想象疗法对脑卒中偏瘫患者肩关节半脱位康复治疗的效果[J].南昌大学学报（医学版），2012，52（11）：19-21.
[9]Fratocchi G，Di Mattia F，Rossi R，et al.Influence of Kinesio Taping applied over biceps brachii on isokinetic elbow peak torque.A placebo controlled study in a population of young healthy subjects[J].J Sci Med Sport，2013，16（3）：245-249.
[10]姜荣荣，陈艳，潘翠环.脑卒中后上肢和手运动功能康复评定的研究进展[J].中国康复理论与实践，2015，（10）：1173-1177.
[11]蔡秀娅，张玲敏，武昌，严静怡，秦小虎，田智.肌内效贴预防脑卒中后肩关节半脱位的临床研究[J].按摩与康复医学，2019，10（23）：35-36.
[12]肖德龙.脑卒中后肩关节半脱位的康复治疗[J]. 江西中医药， 2014， （9）： 69-72.
[13]皮尚伯. 肩胛部肌肉力量的平衡对肩关节功能康复的影响[J]. 中国康复医学杂志， 2013， 28（8）： 782-784.
作者简介：一作：杨安琪（1994—），女，汉族，河北省保定市，初级康复治疗师，研究生在读，杭州师范大学，浙江省杭州市，310000，神经生物学方向。
二作：付雪（1991—），女，汉族，辽宁省朝阳市，初级康复治疗师，本科，保定泰和康复医院，河北省保定市，071000，神经康复方向。