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【摘要】 目的 探討CT定位引导下颅内血肿清除术在有选择性脑出血治疗中的临床应用价值。方法 30例硬膜下血肿、慢性硬膜外血肿及高血压大面积脑出血患者，行在CT引导下定位行颅内血肿微创清除术，术后即时、1天、3天及7天复查，观察颅内血肿清除及颅内脑组织受压缓解情况及有无相应并发症。结果 大部分病例血肿清除彻底，小部分血肿虽不能完全即时清除，但临床症状效果较佳，均能达到临床治愈出院。结论 CT定位引导下颅内血肿微创清除术是一种快捷、微创、安全、精准、疗效可靠、术后感染几率小及治疗费用低的治疗手段，对颅脑外科选择性治疗脑出血意义较大。
【关键词】 CT定位引导下颅内血肿清除术；有选择性；临床应用
文章编号：1004-7484（2014）-02-1143-01
外科传统常规治疗脑出血以开骨瓣清除血肿、引流为主要手段，具有创面大、感染机会大、留院时间长且费用高的缺点，近年逐渐为颅内血肿微创清除术所替代，CT定位引导下治疗手段作为微创手术之延续治疗手段，更多应用于腹部囊性病变，CT定位引导下行颅内血肿清除术文献报导较少，我科通过对30例脑出血患者在CT定位引导下行颅内血肿清除术治疗的分析、回顾，旨在探讨其在选择性治疗脑出血的应用价值。
1 资料及方法
1.1 临床资料 取2010年10月——2012年10月经CT引导下颅内血肿微创清除术30例患者，其中基底节区急性脑出血2例，硬膜外慢性出血5例，硬膜下急、亚急性出血10例、硬膜下慢性出血13例，年龄45-73岁，平均63.4岁。患者主要临床症状头晕、头疼、恶心及呕吐为主，部分伴随肢体障碍、意识模糊或昏睡、瞳孔不大等颅内高压症状；自制CT定位装置，YL碎吸针等。
1.2 方法 术前准备：所有患者术前均行头颅CTA检查，常规心电图、凝血四项、血常规等检查，术前扫描间严格消毒、剃头及局部消毒，镇定及局麻。
基本操作方法：第一步行头颅常规平扫、病灶区薄层扫描（2-3mm）。首先测量血肿面积，在操作台选择血肿最大、最贴近脑表面、尽可能远离重要脑组织及重要血管走行区层面作为模拟最佳层面和模拟最佳穿刺点、确定进针角度（尽可能垂直进针）、尽可能避开大血管及测量体表至颅内板、颅内板至血肿最佳点间距；第二步在患者头颅表面分别取最佳穿刺点X、Y、Z轴并划线标志，确定三轴交汇点作为最佳体表穿刺点并以红药水标志；第三步，再次在体表最佳穿刺标志点行0距离进床3mm薄层扫描，以明确模拟最佳穿刺点与头颅体表最佳穿刺标志点两者是否相吻合；第四步，在头颅体表最佳穿刺标志点消毒、局麻、铺巾、以装置碎吸针钻孔枪行颅内钻孔术，术中全程观察患者一般情况，反复缓慢引流大部分血肿并予以生理盐水冲洗，滞留相当原体积四分之一血液以保持相当颅内压，置留引流针，再次行颅脑常规复查，以明确颅内血肿清除及颅内脑组织受压缓解情况及有无相应并发症，并予1天、3天及7天复查。
1.3 疗效评价 2例基底节大面积脑出血并大脑镰疝患者，血肿明显减少，受压偏移的中线结构较术前回复，脑疝情况明显缓解；5例慢性硬膜外出血、10例急、亚急性硬膜下及10例慢性硬膜下出血出血灶基本清除，受压脑组织基本回复，5天后治愈出院；3例慢性硬膜下出血因脑膜增厚、粘连，7天复查仍有少量血液存留，但受压脑组织明显回复，患者症状缓解，达到临床治愈疗效；术后均未发现院内感染表现，患者平均出院时间为8天，均费用约10000元，见表1。
硬膜下急性血肿硬膜下亚急性血肿硬膜下慢性血肿慢性硬膜外血肿非创伤性大面积脑出血
治疗前后影像效果血肿大部分清除血肿大部分清除血肿大部分清除血肿基本清除出血部分清除
治疗前后临床效果治愈治愈明显好转或治愈治愈明显好转
并发症无无无无损伤局部脑组织
2 讨 论
颅脑出血性病变是常见病及多发病，传统常规治疗以开颅清除血肿为主要手段，该方法虽治疗效果明显，但创面大、术后感染几率高、且治疗费用大、患者负担重，颅脑微创术近些年逐渐广泛应用于临床，在部分领域及病种逐渐取代传统开颅术，其与传统开颅术优缺点对比如下[1-5]。
优点：①快捷、简易。②微创手术，风险小，符合现代医学潮流。③效果佳、基本使患者达到治愈或明显好转。④创面小，感染几率大幅减少。⑤费用大幅减低，减轻患者负担。⑥可对手术全过程适时观察及术后即时评估疗效。
缺点：①非直观手术。②有选择性，适应症相对较小。③有并发新出血的可能。④血肿清除率不如开放性手术。⑤术中出现危急并发症不能如在手术室全面处理的可能。
我科与颅脑外科合作，有选择性地对部分脑出血病，例如：硬膜下血肿，慢性硬膜外血肿或邻近颅板高血压性脑出血等，行在CT定位引导下颅内血肿微创清除术，效果较佳，很为临床及患者接受及欢迎；虽对病例的选择性较为苛刻，但仍不失为传统开骨瓣治疗颅内血肿外较好的补充治疗手段，总结其优点如下：
2.1 成功率较高，疗效快捷、可靠 选择合适病例，严格把控适应症及禁忌症，术前与临床科室充分讨论，术前大致估算入颅点、位置、出血量，绝大部分病例血肿清除率高，临床症状缓解及术后恢复较快，患者住院治疗时间较短。
2.2 安全性较高，严重并发症较少 严格完善术前相关检查，如：颅脑增强及CTA等，术前预评术中可能出现的较严重并发症，术中与颅脑外科紧密配合，精准钻颅切入点，全程密切观察穿刺及引流针的深度、角度及位置，尽量避开大血管进针，严防术中大血管损伤至二次医源性大量出血[6]；由于创口较小，与外界接触少，术后感染几率明显降低；属于微创手术，对患者的颅内组织直接损害程度大幅减低，术后患者一般情况基本如术前，故术后其它严重并发症的几率大大降低。
2.3 评估治疗效果充分 术前预评，术中全程密切观察，术后即时评价治疗效果，术后密切随访，故能全程有效、准确及适时评估治疗效果。
2.4 临床治疗费用低 为非手术室局部麻醉微创治疗，术后感染几率低，抗生素使用率大幅减低，患者住院治疗时间缩短，患者总体费用大幅降低，明显减轻患者负担。
综上所述，我们认为，有选择性在CT定位引导下颅内血肿清除术为一种全程监控、快捷、微创、安全、疗效可靠、术后感染几率小及治疗费用低的治疗手段，在选择性治疗脑出血有着一定的应用价值，是传统开颅瓣血肿清除术较好的补充，尤其在基层医院具有较好推广意义。
参考文献
[1] 黄传，刘翔，吕燕平，等.微创穿刺碎吸术在高血压脑出血中的临床应用价值[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（321）：105-106.
[2] 杨磊，黄斌，冯屹.小骨窗开颅治疗高血压性脑出血32例分析[J].中国误诊杂志，2010，10（3）：683-684.
[3] 吴建宏，高卫国，徐鸣，等.微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿（附45例报告）[J].临床神经外科杂志，2008，5（4）：218-219.
[4] 黎景光，王小东，罗益民.YL-1型针微创穿刺引流治疗急性硬膜外血肿的临床分析[J].中国现代手术学杂志，2010，14（6）：469-471.
[5] 吴全理，汤华，邓峰，等.超早期微创穿刺引流术治疗高血压脑出血[J].中国实用神经疾病杂志，2010，13（1）：9-11.
[6] 张毅，李沛，周锋.立体定向治疗高血压脑出血与传统开颅手术疗效对比[J].2008，37（5）：567-569.
【关键词】 CT定位引导下颅内血肿清除术；有选择性；临床应用
文章编号：1004-7484（2014）-02-1143-01
外科传统常规治疗脑出血以开骨瓣清除血肿、引流为主要手段，具有创面大、感染机会大、留院时间长且费用高的缺点，近年逐渐为颅内血肿微创清除术所替代，CT定位引导下治疗手段作为微创手术之延续治疗手段，更多应用于腹部囊性病变，CT定位引导下行颅内血肿清除术文献报导较少，我科通过对30例脑出血患者在CT定位引导下行颅内血肿清除术治疗的分析、回顾，旨在探讨其在选择性治疗脑出血的应用价值。
1 资料及方法
1.1 临床资料 取2010年10月——2012年10月经CT引导下颅内血肿微创清除术30例患者，其中基底节区急性脑出血2例，硬膜外慢性出血5例，硬膜下急、亚急性出血10例、硬膜下慢性出血13例，年龄45-73岁，平均63.4岁。患者主要临床症状头晕、头疼、恶心及呕吐为主，部分伴随肢体障碍、意识模糊或昏睡、瞳孔不大等颅内高压症状；自制CT定位装置，YL碎吸针等。
1.2 方法 术前准备：所有患者术前均行头颅CTA检查，常规心电图、凝血四项、血常规等检查，术前扫描间严格消毒、剃头及局部消毒，镇定及局麻。
基本操作方法：第一步行头颅常规平扫、病灶区薄层扫描（2-3mm）。首先测量血肿面积，在操作台选择血肿最大、最贴近脑表面、尽可能远离重要脑组织及重要血管走行区层面作为模拟最佳层面和模拟最佳穿刺点、确定进针角度（尽可能垂直进针）、尽可能避开大血管及测量体表至颅内板、颅内板至血肿最佳点间距；第二步在患者头颅表面分别取最佳穿刺点X、Y、Z轴并划线标志，确定三轴交汇点作为最佳体表穿刺点并以红药水标志；第三步，再次在体表最佳穿刺标志点行0距离进床3mm薄层扫描，以明确模拟最佳穿刺点与头颅体表最佳穿刺标志点两者是否相吻合；第四步，在头颅体表最佳穿刺标志点消毒、局麻、铺巾、以装置碎吸针钻孔枪行颅内钻孔术，术中全程观察患者一般情况，反复缓慢引流大部分血肿并予以生理盐水冲洗，滞留相当原体积四分之一血液以保持相当颅内压，置留引流针，再次行颅脑常规复查，以明确颅内血肿清除及颅内脑组织受压缓解情况及有无相应并发症，并予1天、3天及7天复查。
1.3 疗效评价 2例基底节大面积脑出血并大脑镰疝患者，血肿明显减少，受压偏移的中线结构较术前回复，脑疝情况明显缓解；5例慢性硬膜外出血、10例急、亚急性硬膜下及10例慢性硬膜下出血出血灶基本清除，受压脑组织基本回复，5天后治愈出院；3例慢性硬膜下出血因脑膜增厚、粘连，7天复查仍有少量血液存留，但受压脑组织明显回复，患者症状缓解，达到临床治愈疗效；术后均未发现院内感染表现，患者平均出院时间为8天，均费用约10000元，见表1。
硬膜下急性血肿硬膜下亚急性血肿硬膜下慢性血肿慢性硬膜外血肿非创伤性大面积脑出血
治疗前后影像效果血肿大部分清除血肿大部分清除血肿大部分清除血肿基本清除出血部分清除
治疗前后临床效果治愈治愈明显好转或治愈治愈明显好转
并发症无无无无损伤局部脑组织
2 讨 论
颅脑出血性病变是常见病及多发病，传统常规治疗以开颅清除血肿为主要手段，该方法虽治疗效果明显，但创面大、术后感染几率高、且治疗费用大、患者负担重，颅脑微创术近些年逐渐广泛应用于临床，在部分领域及病种逐渐取代传统开颅术，其与传统开颅术优缺点对比如下[1-5]。
优点：①快捷、简易。②微创手术，风险小，符合现代医学潮流。③效果佳、基本使患者达到治愈或明显好转。④创面小，感染几率大幅减少。⑤费用大幅减低，减轻患者负担。⑥可对手术全过程适时观察及术后即时评估疗效。
缺点：①非直观手术。②有选择性，适应症相对较小。③有并发新出血的可能。④血肿清除率不如开放性手术。⑤术中出现危急并发症不能如在手术室全面处理的可能。
我科与颅脑外科合作，有选择性地对部分脑出血病，例如：硬膜下血肿，慢性硬膜外血肿或邻近颅板高血压性脑出血等，行在CT定位引导下颅内血肿微创清除术，效果较佳，很为临床及患者接受及欢迎；虽对病例的选择性较为苛刻，但仍不失为传统开骨瓣治疗颅内血肿外较好的补充治疗手段，总结其优点如下：
2.1 成功率较高，疗效快捷、可靠 选择合适病例，严格把控适应症及禁忌症，术前与临床科室充分讨论，术前大致估算入颅点、位置、出血量，绝大部分病例血肿清除率高，临床症状缓解及术后恢复较快，患者住院治疗时间较短。
2.2 安全性较高，严重并发症较少 严格完善术前相关检查，如：颅脑增强及CTA等，术前预评术中可能出现的较严重并发症，术中与颅脑外科紧密配合，精准钻颅切入点，全程密切观察穿刺及引流针的深度、角度及位置，尽量避开大血管进针，严防术中大血管损伤至二次医源性大量出血[6]；由于创口较小，与外界接触少，术后感染几率明显降低；属于微创手术，对患者的颅内组织直接损害程度大幅减低，术后患者一般情况基本如术前，故术后其它严重并发症的几率大大降低。
2.3 评估治疗效果充分 术前预评，术中全程密切观察，术后即时评价治疗效果，术后密切随访，故能全程有效、准确及适时评估治疗效果。
2.4 临床治疗费用低 为非手术室局部麻醉微创治疗，术后感染几率低，抗生素使用率大幅减低，患者住院治疗时间缩短，患者总体费用大幅降低，明显减轻患者负担。
综上所述，我们认为，有选择性在CT定位引导下颅内血肿清除术为一种全程监控、快捷、微创、安全、疗效可靠、术后感染几率小及治疗费用低的治疗手段，在选择性治疗脑出血有着一定的应用价值，是传统开颅瓣血肿清除术较好的补充，尤其在基层医院具有较好推广意义。
参考文献
[1] 黄传，刘翔，吕燕平，等.微创穿刺碎吸术在高血压脑出血中的临床应用价值[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（321）：105-106.
[2] 杨磊，黄斌，冯屹.小骨窗开颅治疗高血压性脑出血32例分析[J].中国误诊杂志，2010，10（3）：683-684.
[3] 吴建宏，高卫国，徐鸣，等.微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿（附45例报告）[J].临床神经外科杂志，2008，5（4）：218-219.
[4] 黎景光，王小东，罗益民.YL-1型针微创穿刺引流治疗急性硬膜外血肿的临床分析[J].中国现代手术学杂志，2010，14（6）：469-471.
[5] 吴全理，汤华，邓峰，等.超早期微创穿刺引流术治疗高血压脑出血[J].中国实用神经疾病杂志，2010，13（1）：9-11.
[6] 张毅，李沛，周锋.立体定向治疗高血压脑出血与传统开颅手术疗效对比[J].2008，37（5）：567-569.