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摘 要 目的：探讨腹腔镜胆囊切除在临床中效果。方法：回顾分析近年来108例胆囊良性疾病资料、手术方法及治疗效果。结果：108例手术顺利，无胆道损伤等严重并发症发生。结论：腹腔镜胆囊切除手术具有创伤小、恢复快，在基层医院安全可行。
关键词 腹腔镜 胆囊切除术 Hansen法进腹 三孔法 超声刀 Hom—o—lok结扎夹
doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.29.016
腹腔镜胆囊切除术（LC）是治疗胆囊良性疾病的金标准，创伤小、恢复快，避免了开腹胆囊切除（OC）较大瘢痕、切口感染，受到欢迎，成为治疗胆囊良性疾病的金标准。我院自引进腹腔镜胆囊切除技术以来，在实践中不断完善手术，顺利完成腹腔镜胆囊切除术108例。现回顾性分析如下。
资料与方法
本组患者108例，男25例，女83例，年龄23～76岁，平均495岁。术前病史、体征明确，右上腹痛向右肩背部放射及右上腹压痛，肌紧张，Murphy征阳性；血常规检查示白细胞升高或中性粒细胞升高；超声检查显示胆囊增大、壁增厚或伴有胆囊内结石，结合CT检查发现胆囊肿大周围有积液。术后经临床病理检查，病种类型为胆囊结石并慢性胆囊炎57例，胆囊结石并急性胆囊炎45例，胆囊息肉样变3例，无症状胆囊结石2例，坏疽性胆囊炎1例。
手术方法：患者全麻成功后取仰卧位，术野碘伏消毒，布巾置单。取脐部上缘弧形切口长约15cm，Hansen法进腹，即依次切开皮肤、皮下、腹白线，打开腹膜，置入直径10mm穿刺鞘，置入观察镜，造CO2人工气腹，气腹压力约12mmHg；观察镜引导下分别于剑突下置入直径10mm穿刺鞘、右侧肋缘下锁骨中线置入直径5mm穿刺鞘。置患者头高脚低、左倾25°体位。术中探查示胆囊呈急、慢性炎症样改变；肝脏及胃肠未见明显异常。电凝钩解剖胆囊三角区，确认胆总管、胆囊管及胆囊动脉关系，顺行、逆行或顺逆结合切除胆囊（电凝钩剥离胆囊床时注意剥离层面，宁浅勿深）。切断胆囊管时应遵循“宁伤胆勿伤管”的原则，胆囊管残端及胆囊动脉断端Hem—O—lok结扎夹双重夹闭，胆囊床电凝止血（当胆囊三角粘连水肿严重、纤维化、无解剖间隙时，可行胆囊大部切除术）。观察镜引导下于脐部切口将胆囊完整取出，术中根据情况决定是否用生理盐水冲洗腹腔及放置腹腔引流管。查术野无活动出血，清点器械纱布无误后退出穿刺鞘，缝合脐部及剑突下切口，各切口无菌创口贴外敷。
结 果
全组患者中106例成功施行了三孔LC，中转四孔法2例，LC行胆囊大部切除术2例。中转四孔法原因为麻醉欠佳腹肌不松、胆囊三角区脂肪堆积、急性胆囊炎胆囊粘连、大网膜过多致三角区显示不清以及肝萎缩胆囊变位。行胆囊大部切除术原因为胆囊三角粘连水肿严重、纤维化、无解剖间隙。本组无严重并发症，无死亡病例，手术时间30～80分，平均40分钟。患者均在术后3～5天出院，随访患者情况良好。
讨 论
本研究采用三戳孔法行LC手术，手术时间与四孔法相似，且减少了一个切口瘢痕，减轻了术后疼痛，患者亦乐于接受。三戳孔法有如下优点：①省去右侧腋前线5mm切口，既减轻创伤，又节省时间，同时还减少穿刺所造成腹腔脏器损伤的机会。尤其对于右上腹有粘连的患者。②术者利用自己左右手中的器械独立完成手术，无须再要助手另开一孔置入器械牵拉帮助显露术野，避免了腹腔内器械过多影响操作，更利于术者自己协调在短时间内完成手术。③减少腹腔镜进出腹腔的次数，由于身体内外温差，镜头进腹腔后易起水雾，笔者的经验是利用腹腔内干净的组织如肝脏、大网膜、腹膜等进行擦拭镜头，避免了腹腔镜多次进出。
改用Force Fx—8c（威利电刀）高频电刀有如下优点：①切割速度快、止血效果好、操作简单、安全方便。②与传统采用机械手术刀相比在临床上采用高频电刀可大大缩短手术时间，减少患者失血量，从而降低并发症及手术费用。③与其他电外科手术器械（如激光刀、超声刀、微波刀、水刀、半导体热凝刀等）相比高频电刀操作简单，性能价格比合理。
体内留置钛夹的患者行CT或MR检查时，钛夹产生伪影和强光折射，在一定程度上会影响对附近组织的判断。体内金属异物的存在也造成了部分患者的心理困扰和主观不适。实验表明钛夹对邻近的肝组织有不良刺激和影响。国内外已有报道，钛夹向胆管内移位形成胆管结石，钛夹致十二指肠穿孔等，这些并发症虽然发生率很低，但后果严重，应该引起足够重视。我们应用Hem—O—lok结扎夹可透X线，CT检查无散射、伪影，热传导低，它是一种不可吸收的多聚合物材料，安全扣锁、弓形钉腿及弹性合叶等独特设计具有防滑功能，夹闭后无任何方向滑动，夹闭力度均匀，无组织切割等优点。
特殊情况下的手术处理：胆囊炎急性发作时，胆囊壁水肿增厚，组织变晚，胆囊颈部结石嵌顿、肿大、张力高、抓持困难时，可穿刺减压或直接切开胆囊抓持。如胆囊颈部嵌顿结石松动时可将结石推入胆囊，结石不松动可在壶腹部切开取石。胆囊三角粘连水肿严重、纤维化、无解剖间隙时，可行胆囊大部切除术，在胆囊壶腹部打开胆囊，顺胆囊壁游离至胆囊管，以能上Hem—O—lok结扎夹为度。如胆囊小结石较多，可预先置一自制的橡皮套于胆囊切开处，将结石挤入橡皮套中，以免结石落入腹腔后大费工夫清捡结石。此等情况下常规置一橡皮引流管可预防和减少并发症的发生。术中发现严重粘连、急性出血较重，无法清晰分辨胆囊三角时。或术中发生胆总管损伤、大出血、有腹腔镜下无法处理的疾病等情况时均需中转开腹。
综上所述，笔者认为随着自身理论水平的提高及腹腔镜新技术的应用，在严格掌握适应证、妥善处理残余胆囊的情况下，腹腔镜胆囊切除术是一种安全可行、创伤小、并发症少、术后恢复快的手术方法，并可降低腹腔镜胆囊切除术中转开腹的几率，具有一定的临床应用价值。
摘 要 目的：探讨腹腔镜胆囊切除在临床中效果。方法：回顾分析近年来108例胆囊良性疾病资料、手术方法及治疗效果。结果：108例手术顺利，无胆道损伤等严重并发症发生。结论：腹腔镜胆囊切除手术具有创伤小、恢复快，在基层医院安全可行。
关键词 腹腔镜 胆囊切除术 Hansen法进腹 三孔法 超声刀 Hom—o—lok结扎夹
doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.29.016
腹腔镜胆囊切除术（LC）是治疗胆囊良性疾病的金标准，创伤小、恢复快，避免了开腹胆囊切除（OC）较大瘢痕、切口感染，受到欢迎，成为治疗胆囊良性疾病的金标准。我院自引进腹腔镜胆囊切除技术以来，在实践中不断完善手术，顺利完成腹腔镜胆囊切除术108例。现回顾性分析如下。
资料与方法
本组患者108例，男25例，女83例，年龄23～76岁，平均495岁。术前病史、体征明确，右上腹痛向右肩背部放射及右上腹压痛，肌紧张，Murphy征阳性；血常规检查示白细胞升高或中性粒细胞升高；超声检查显示胆囊增大、壁增厚或伴有胆囊内结石，结合CT检查发现胆囊肿大周围有积液。术后经临床病理检查，病种类型为胆囊结石并慢性胆囊炎57例，胆囊结石并急性胆囊炎45例，胆囊息肉样变3例，无症状胆囊结石2例，坏疽性胆囊炎1例。
手术方法：患者全麻成功后取仰卧位，术野碘伏消毒，布巾置单。取脐部上缘弧形切口长约15cm，Hansen法进腹，即依次切开皮肤、皮下、腹白线，打开腹膜，置入直径10mm穿刺鞘，置入观察镜，造CO2人工气腹，气腹压力约12mmHg；观察镜引导下分别于剑突下置入直径10mm穿刺鞘、右侧肋缘下锁骨中线置入直径5mm穿刺鞘。置患者头高脚低、左倾25°体位。术中探查示胆囊呈急、慢性炎症样改变；肝脏及胃肠未见明显异常。电凝钩解剖胆囊三角区，确认胆总管、胆囊管及胆囊动脉关系，顺行、逆行或顺逆结合切除胆囊（电凝钩剥离胆囊床时注意剥离层面，宁浅勿深）。切断胆囊管时应遵循“宁伤胆勿伤管”的原则，胆囊管残端及胆囊动脉断端Hem—O—lok结扎夹双重夹闭，胆囊床电凝止血（当胆囊三角粘连水肿严重、纤维化、无解剖间隙时，可行胆囊大部切除术）。观察镜引导下于脐部切口将胆囊完整取出，术中根据情况决定是否用生理盐水冲洗腹腔及放置腹腔引流管。查术野无活动出血，清点器械纱布无误后退出穿刺鞘，缝合脐部及剑突下切口，各切口无菌创口贴外敷。
结 果
全组患者中106例成功施行了三孔LC，中转四孔法2例，LC行胆囊大部切除术2例。中转四孔法原因为麻醉欠佳腹肌不松、胆囊三角区脂肪堆积、急性胆囊炎胆囊粘连、大网膜过多致三角区显示不清以及肝萎缩胆囊变位。行胆囊大部切除术原因为胆囊三角粘连水肿严重、纤维化、无解剖间隙。本组无严重并发症，无死亡病例，手术时间30～80分，平均40分钟。患者均在术后3～5天出院，随访患者情况良好。
讨 论
本研究采用三戳孔法行LC手术，手术时间与四孔法相似，且减少了一个切口瘢痕，减轻了术后疼痛，患者亦乐于接受。三戳孔法有如下优点：①省去右侧腋前线5mm切口，既减轻创伤，又节省时间，同时还减少穿刺所造成腹腔脏器损伤的机会。尤其对于右上腹有粘连的患者。②术者利用自己左右手中的器械独立完成手术，无须再要助手另开一孔置入器械牵拉帮助显露术野，避免了腹腔内器械过多影响操作，更利于术者自己协调在短时间内完成手术。③减少腹腔镜进出腹腔的次数，由于身体内外温差，镜头进腹腔后易起水雾，笔者的经验是利用腹腔内干净的组织如肝脏、大网膜、腹膜等进行擦拭镜头，避免了腹腔镜多次进出。
改用Force Fx—8c（威利电刀）高频电刀有如下优点：①切割速度快、止血效果好、操作简单、安全方便。②与传统采用机械手术刀相比在临床上采用高频电刀可大大缩短手术时间，减少患者失血量，从而降低并发症及手术费用。③与其他电外科手术器械（如激光刀、超声刀、微波刀、水刀、半导体热凝刀等）相比高频电刀操作简单，性能价格比合理。
体内留置钛夹的患者行CT或MR检查时，钛夹产生伪影和强光折射，在一定程度上会影响对附近组织的判断。体内金属异物的存在也造成了部分患者的心理困扰和主观不适。实验表明钛夹对邻近的肝组织有不良刺激和影响。国内外已有报道，钛夹向胆管内移位形成胆管结石，钛夹致十二指肠穿孔等，这些并发症虽然发生率很低，但后果严重，应该引起足够重视。我们应用Hem—O—lok结扎夹可透X线，CT检查无散射、伪影，热传导低，它是一种不可吸收的多聚合物材料，安全扣锁、弓形钉腿及弹性合叶等独特设计具有防滑功能，夹闭后无任何方向滑动，夹闭力度均匀，无组织切割等优点。
特殊情况下的手术处理：胆囊炎急性发作时，胆囊壁水肿增厚，组织变晚，胆囊颈部结石嵌顿、肿大、张力高、抓持困难时，可穿刺减压或直接切开胆囊抓持。如胆囊颈部嵌顿结石松动时可将结石推入胆囊，结石不松动可在壶腹部切开取石。胆囊三角粘连水肿严重、纤维化、无解剖间隙时，可行胆囊大部切除术，在胆囊壶腹部打开胆囊，顺胆囊壁游离至胆囊管，以能上Hem—O—lok结扎夹为度。如胆囊小结石较多，可预先置一自制的橡皮套于胆囊切开处，将结石挤入橡皮套中，以免结石落入腹腔后大费工夫清捡结石。此等情况下常规置一橡皮引流管可预防和减少并发症的发生。术中发现严重粘连、急性出血较重，无法清晰分辨胆囊三角时。或术中发生胆总管损伤、大出血、有腹腔镜下无法处理的疾病等情况时均需中转开腹。
综上所述，笔者认为随着自身理论水平的提高及腹腔镜新技术的应用，在严格掌握适应证、妥善处理残余胆囊的情况下，腹腔镜胆囊切除术是一种安全可行、创伤小、并发症少、术后恢复快的手术方法，并可降低腹腔镜胆囊切除术中转开腹的几率，具有一定的临床应用价值。