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专家简介
成志锋,内分泌科主任,教授,主任医师,博士后,硕士生导师,中华医学会内分泌学分会第六届委员会青年委员会青年委员;黑龙江省内分泌专业委员会副主任委员;黑龙江省糖尿病专业委员会副主任委员;黑龙江省中西医结合周围血管病专业委员会常务委员等社会兼职。《中华现代内科学杂志》常务编委。
病例简介
患者,女,54岁,因“间断口渴、多饮、多尿、消瘦26年,恶心、呕吐1天,抽搐1小时”急诊入院。既往肺结核史10年,支气管炎、胃轻瘫病史。该患者26年前无明显诱因出现多尿、多饮、消瘦,于医院测血糖升高(具体数值不详),诊断为:1型糖尿病,饮食运动控制,应用胰岛素降糖治疗,血糖控制不理想,曾多次因“糖尿病酮症酸中毒”急诊入院治疗。1年前开始应用诺和锐早7 U、午5 U、晚7 U、诺和灵N 10 U皮下注射,恶心、呕吐1天,4小时前出现抽搐,测血糖为4.2 mmol/L,进食后,由急诊120送来我院。急诊以“1型糖尿病”收入我科。
查体:血压180/90 mm Hg,神清,皮肤弹性可,颈静脉无怒张,左肺可闻及干、湿啰音,心界不大,听诊心率100次/min,心律齐,腹软,胃区压痛(+),肝脾未触及,双下肢无浮肿。足背动脉搏动弱。
患者多次因严重恶心、呕吐由120急救中心送入医院,住院多日不能纠正,不能进食,引发严重离子紊乱、低钠、低氯、低钾,并出现呼吸困难,血压升高明显。患者生活质量差,1年之中有4~6个月在医院住院治疗,给家庭及社会带来沉重负担。
思考问题1:患者严重恶心、呕吐是否由糖尿病酮症酸中毒引发?
患者为1型糖尿病,病史长达26年,胰岛β细胞功能差,血糖波动大,有自发糖尿病酮症酸中毒倾向,且患者有支气管炎病史,机体抵抗力差,易发生支气管炎、肺炎和泌尿系感染,感染极易诱发糖尿病酮症酸中毒,如出现糖尿病酮症酸中毒可导致恶心、呕吐。
患者入院后急行辅助检查结果如下。尿常规:酮体(-)、尿糖(+)、红细胞计数46.7/μl、细菌计数7063.7/μl;血常规:WBC 8.8×109/L;肾功能离子:血钾4.2 mmol/L、血钠145 mmol/ L、血氯99.3 mmol/l、血糖7.9 mmol/L、肌酐89 μmol/L、二氧化碳结合力:22 mmol/L、血气分析 示pH值7.40。
患者多次入院时检查结果均无糖尿病酮症及酸中毒,故该患者的严重恶心、呕吐不是糖尿病酮症酸中毒引发的。但患者严重恶心、呕吐1、2天后即可引发糖尿病酮症,化验血钾3.27 mmol/L,血钠125.7 mmol/ L,血氯88.3 mmol/L,尿常规中酮体:(++)。从而加重恶心、呕吐,形成恶性循环,故该患者需强化胰岛素替代治疗,保证理想血糖控制,如有糖尿病酮症发生,应及时排酮治疗。
思考问题2 患者严重恶心、呕吐是否由胃肠道器质性疾病引发?
胃肠道器质性疾病,如肠梗阻、幽门梗阻、肿瘤,可引发患者严重恶心、呕吐及离子紊乱,待患者病情略稳定后,进一步完善相关检查。查腹部立位平片示:肠管少量积气;全腹CT:未见明显异常;肠镜示:全结肠未见明显异常;胃镜示:慢性浅表性胃炎,胃动力差。
经检查患者无明显胃肠道器质性疾病,故该患者的严重恶心、呕吐可排除由胃肠道器质性疾病引发。
思考问题3 患者严重恶心、呕吐是否与糖尿病自主神经病变——胃轻瘫有关?
患者1型糖尿病病史较长,已合并糖尿病自主神经病变——胃轻瘫,经胃镜证实患者胃动力极差,胃蠕动明显减慢,患者日常便秘明显。严重恶心、呕吐时,不能进食,应用多种止吐药物,改善不明显,且由严重恶心、呕吐引起离子紊乱,血钾3.27 mmol/L,血钠125.7 mmol/ L,血氯88.3 mmol/L。患者恶心、呕吐1、2天后出现糖尿病酮症,低钠、低氯、低钾不易纠正。
患者严重恶心、呕吐与糖尿病自主神经病变——胃轻瘫有关,需控制血糖、血压、血脂,改善循环、营养神经(如应用弥可保静点,效果较为理想),并应用胃动力药物(如为力苏)及通便药物(如杜秘克)治疗,该病人胃轻瘫严重,严重恶心、呕吐反复发作,发作时恶心、呕吐难以控制,患者曾应用多种胃动力药物及通便药物,效果均不佳,患者应用为力苏(伊托必利)及杜秘克(乳果糖)后,效果较为理想,同时保证正常的胃肠蠕动,大便通畅,才能减少严重恶心、呕吐的发生,提高生活质量。
思考问题4 患者严重恶心、呕吐是否有精神心理因素参与?
患者糖尿病病史较长,生活质量差,多次反复住院治疗,因病致贫,给家庭及社会带来了沉重负担。患者多次产生轻生念头,均被家人阻拦,未能实施,且惧怕停用静脉滴注药物再次出现严重恶心、呕吐,对医院产生依赖,多次经治疗出院回家后,24小时内即再次恶心、呕吐,故反复住院,住院时间长。
患者为中老年女性,情绪波动大,精神心理科会诊诊断为抑郁焦虑混合发作,经常恶心、呕吐、厌食与精神心理因素有关,调整患者的心理状态对于治疗该患者的疾病将有所帮助。
病例经验总结
该病例特点为:(1)1型糖尿病,有自发糖尿病酮症酸中毒倾向;(2)长期糖尿病导致自主神经功能紊乱,胃轻瘫严重;(3)支气管炎病史,亦由于炎症导致糖尿病酮症反复发作;(4)患者经精神心理科会诊后诊断为:抑郁焦虑混合发作,不除外由于心理因素导致患者长期厌食、恶心、呕吐的可能,故该患者需综合性治疗,以改善疾病状态,提高生活质量,减少恶心、呕吐、糖尿病酮症、离子紊乱的发作频率,减轻家庭及社会医疗负担。
患者主要治疗措施如下:(1)强化胰岛素替代治疗,保证理想血糖控制;(2)如有糖尿病酮症应及时排酮治疗;(3)治疗胃轻瘫:应用胃肠动力药物及通便药物,如出现严重恶心、呕 吐,应加强止吐、抑酸治疗;(4)纠正离子紊乱:及时纠正患者因恶心、呕吐引起的严重离子紊乱;(5)如有炎症,应充分抗炎治疗,避免引发糖尿病酮症;(6)遵精神心理科意见用药,加强心理疏导,改善患者心理状态。
经过以上治疗,患者病情明显改善,较少发生恶心、呕吐,无需长期住院治疗,提高了患者的生活质量。本文通过以“恶心、呕吐”为主要表现的病例,介绍了糖尿病自主神经病变—胃轻瘫的诊断和治疗,希望全科医生在遇到类似问题时,能够做到心中有“数”,尽可能避免误诊误治,全面综合地考虑问题,具体问题具体分析,为患者带来更多的益处。
成志锋,内分泌科主任,教授,主任医师,博士后,硕士生导师,中华医学会内分泌学分会第六届委员会青年委员会青年委员;黑龙江省内分泌专业委员会副主任委员;黑龙江省糖尿病专业委员会副主任委员;黑龙江省中西医结合周围血管病专业委员会常务委员等社会兼职。《中华现代内科学杂志》常务编委。
病例简介
患者,女,54岁,因“间断口渴、多饮、多尿、消瘦26年,恶心、呕吐1天,抽搐1小时”急诊入院。既往肺结核史10年,支气管炎、胃轻瘫病史。该患者26年前无明显诱因出现多尿、多饮、消瘦,于医院测血糖升高(具体数值不详),诊断为:1型糖尿病,饮食运动控制,应用胰岛素降糖治疗,血糖控制不理想,曾多次因“糖尿病酮症酸中毒”急诊入院治疗。1年前开始应用诺和锐早7 U、午5 U、晚7 U、诺和灵N 10 U皮下注射,恶心、呕吐1天,4小时前出现抽搐,测血糖为4.2 mmol/L,进食后,由急诊120送来我院。急诊以“1型糖尿病”收入我科。
查体:血压180/90 mm Hg,神清,皮肤弹性可,颈静脉无怒张,左肺可闻及干、湿啰音,心界不大,听诊心率100次/min,心律齐,腹软,胃区压痛(+),肝脾未触及,双下肢无浮肿。足背动脉搏动弱。
患者多次因严重恶心、呕吐由120急救中心送入医院,住院多日不能纠正,不能进食,引发严重离子紊乱、低钠、低氯、低钾,并出现呼吸困难,血压升高明显。患者生活质量差,1年之中有4~6个月在医院住院治疗,给家庭及社会带来沉重负担。
思考问题1:患者严重恶心、呕吐是否由糖尿病酮症酸中毒引发?
患者为1型糖尿病,病史长达26年,胰岛β细胞功能差,血糖波动大,有自发糖尿病酮症酸中毒倾向,且患者有支气管炎病史,机体抵抗力差,易发生支气管炎、肺炎和泌尿系感染,感染极易诱发糖尿病酮症酸中毒,如出现糖尿病酮症酸中毒可导致恶心、呕吐。
患者入院后急行辅助检查结果如下。尿常规:酮体(-)、尿糖(+)、红细胞计数46.7/μl、细菌计数7063.7/μl;血常规:WBC 8.8×109/L;肾功能离子:血钾4.2 mmol/L、血钠145 mmol/ L、血氯99.3 mmol/l、血糖7.9 mmol/L、肌酐89 μmol/L、二氧化碳结合力:22 mmol/L、血气分析 示pH值7.40。
患者多次入院时检查结果均无糖尿病酮症及酸中毒,故该患者的严重恶心、呕吐不是糖尿病酮症酸中毒引发的。但患者严重恶心、呕吐1、2天后即可引发糖尿病酮症,化验血钾3.27 mmol/L,血钠125.7 mmol/ L,血氯88.3 mmol/L,尿常规中酮体:(++)。从而加重恶心、呕吐,形成恶性循环,故该患者需强化胰岛素替代治疗,保证理想血糖控制,如有糖尿病酮症发生,应及时排酮治疗。
思考问题2 患者严重恶心、呕吐是否由胃肠道器质性疾病引发?
胃肠道器质性疾病,如肠梗阻、幽门梗阻、肿瘤,可引发患者严重恶心、呕吐及离子紊乱,待患者病情略稳定后,进一步完善相关检查。查腹部立位平片示:肠管少量积气;全腹CT:未见明显异常;肠镜示:全结肠未见明显异常;胃镜示:慢性浅表性胃炎,胃动力差。
经检查患者无明显胃肠道器质性疾病,故该患者的严重恶心、呕吐可排除由胃肠道器质性疾病引发。
思考问题3 患者严重恶心、呕吐是否与糖尿病自主神经病变——胃轻瘫有关?
患者1型糖尿病病史较长,已合并糖尿病自主神经病变——胃轻瘫,经胃镜证实患者胃动力极差,胃蠕动明显减慢,患者日常便秘明显。严重恶心、呕吐时,不能进食,应用多种止吐药物,改善不明显,且由严重恶心、呕吐引起离子紊乱,血钾3.27 mmol/L,血钠125.7 mmol/ L,血氯88.3 mmol/L。患者恶心、呕吐1、2天后出现糖尿病酮症,低钠、低氯、低钾不易纠正。
患者严重恶心、呕吐与糖尿病自主神经病变——胃轻瘫有关,需控制血糖、血压、血脂,改善循环、营养神经(如应用弥可保静点,效果较为理想),并应用胃动力药物(如为力苏)及通便药物(如杜秘克)治疗,该病人胃轻瘫严重,严重恶心、呕吐反复发作,发作时恶心、呕吐难以控制,患者曾应用多种胃动力药物及通便药物,效果均不佳,患者应用为力苏(伊托必利)及杜秘克(乳果糖)后,效果较为理想,同时保证正常的胃肠蠕动,大便通畅,才能减少严重恶心、呕吐的发生,提高生活质量。
思考问题4 患者严重恶心、呕吐是否有精神心理因素参与?
患者糖尿病病史较长,生活质量差,多次反复住院治疗,因病致贫,给家庭及社会带来了沉重负担。患者多次产生轻生念头,均被家人阻拦,未能实施,且惧怕停用静脉滴注药物再次出现严重恶心、呕吐,对医院产生依赖,多次经治疗出院回家后,24小时内即再次恶心、呕吐,故反复住院,住院时间长。
患者为中老年女性,情绪波动大,精神心理科会诊诊断为抑郁焦虑混合发作,经常恶心、呕吐、厌食与精神心理因素有关,调整患者的心理状态对于治疗该患者的疾病将有所帮助。
病例经验总结
该病例特点为:(1)1型糖尿病,有自发糖尿病酮症酸中毒倾向;(2)长期糖尿病导致自主神经功能紊乱,胃轻瘫严重;(3)支气管炎病史,亦由于炎症导致糖尿病酮症反复发作;(4)患者经精神心理科会诊后诊断为:抑郁焦虑混合发作,不除外由于心理因素导致患者长期厌食、恶心、呕吐的可能,故该患者需综合性治疗,以改善疾病状态,提高生活质量,减少恶心、呕吐、糖尿病酮症、离子紊乱的发作频率,减轻家庭及社会医疗负担。
患者主要治疗措施如下:(1)强化胰岛素替代治疗,保证理想血糖控制;(2)如有糖尿病酮症应及时排酮治疗;(3)治疗胃轻瘫:应用胃肠动力药物及通便药物,如出现严重恶心、呕 吐,应加强止吐、抑酸治疗;(4)纠正离子紊乱:及时纠正患者因恶心、呕吐引起的严重离子紊乱;(5)如有炎症,应充分抗炎治疗,避免引发糖尿病酮症;(6)遵精神心理科意见用药,加强心理疏导,改善患者心理状态。
经过以上治疗,患者病情明显改善,较少发生恶心、呕吐,无需长期住院治疗,提高了患者的生活质量。本文通过以“恶心、呕吐”为主要表现的病例,介绍了糖尿病自主神经病变—胃轻瘫的诊断和治疗,希望全科医生在遇到类似问题时,能够做到心中有“数”,尽可能避免误诊误治,全面综合地考虑问题,具体问题具体分析,为患者带来更多的益处。