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中图分类号：R683.41
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-7-0090-01
【关键词】C型肱骨远端骨折 入路选择
C型肱骨远端骨折是临床上较复杂的关节内骨折，对骨折进行牢固的切开复位内固定，以利关节早期主动活动，从而达到良好的功能恢复的目的，在选择肱骨远端治疗方法常出现困难，术前计划中，手术入路及手术方式的选择尤为重要，肱骨远端C型骨折临床上最常见的手术入路一是肘后经肱三头肌内侧头劈开入路；二是AO提倡的经鹰嘴旁肘后轻度弧形正中切口并尺骨鹰嘴截骨入路，我们针对部分不能接受尺骨鹰嘴截骨的患者采用改良的肘内侧入路，取得良好的显露效果。治疗体会如下：
1 应用解剖
1.1 肘管 肘管位于尺神经沟内，为骨性纤维鞘管，其前壁（底壁）为尺侧副韧带，后壁为连结尺侧腕屈肌两头的三角韧带，内侧壁为肱骨上髁及尺侧腕屈肌的肱骨头，外侧壁为尺骨鹰嘴和尺侧腕屈股的尺骨头。肘管长8.5-23.0mm，矢径3.0-3.5mm，横径8.0-8.5mm，主要容纳尺神经，尺侧上副动、静脉。
1.2 尺神经臂下段毗邻 尺神经由C5、T1组成，发出后在腋动、静脉之间下行，伴肱动脉内侧达臂部中份，在此穿内侧肌间隔伴尺侧上副动脉向内下，经肱三头股内侧头之前面达肱骨内上髁和尺骨鹰嘴之间的尺神经沟内。
2 资料与方法
2.1 一般资料 本组收集本院自2004年3月至2006年3月共24例，按AO/ASIF C型骨折其中男17例，女7 例，年龄从8岁到72岁，平均38岁，左8例，右24例，车祸伤9例，跌伤15 例，骨折分类：按AO/ASIF分型C18例，C2 6例，C310例；并尺骨骨鹰嘴骨折1例，尺神经损伤1例，桡神经损伤2例。
2.2 手术方法 手术均在消毒止血带下进行，取健侧卧位，以尺骨鹰嘴为中心，尺骨鹰嘴后内侧向远端绕尺骨鹰嘴顺尺骨嵴延长6公分，向上顺内侧肌间隙向上延长10公分，依次切开皮下组织及筋膜，将尺侧腕屈肌起点自肱骨内上髁稍作削离并向远端延长切口，在此处可摸到肌间隙，尺神经位于肌间隙后面，肱三头肌前面，手术中一旦尺神经确认后，打开肘管并用橡皮条保护尺神经，同时游离尺神经上附着的软组织，如有压迫，予以松解并将游离深层的软组织，后再向近端内侧肌间隙游离，勿伤及内侧副韧带，再于尺骨鹰嘴肱三头肌止点0.5公分处斜形切断肱三头肌肌健并向上翻转，待骨折复位固定成功后于尺骨鹰嘴顺尺骨嵴切开骨膜，用克氏针交叉穿孔用1-0号“薇乔”两次交叉穿孔，将肱三头肌止点重建于尺骨鹰嘴并将断端斜面于残留的肌健组织编织缝合牢固，术后石膏托固定三周。
3 结果
全部病例均获得随访，随访时间6个月到3年，平均1年3个月，其中10例行肱三头肌内侧头劈开入路，6例行尺骨鹰嘴截骨入路，按照Gassebaum评分，评价肘关节术后疗效，优9例，良4例，差2例，优良率86.7%；另行改良的内侧入路9例，其中优5例，良3例，差1例，优良率88.9%，疗效无明显差异。
4 讨论
4.1 随着复杂的肱骨远端C型骨折的病例增多，对于C1型至C2.1型、C2.2型骨折采用肱三头肌内侧头正中劈开入路均可达良好显露，对于C2.2以上的骨折的显露，我们采用AO的尺骨鹰嘴截骨入路，但由于基层医院部分患者不能接受尺骨鹰嘴截骨再加上尺骨鹰嘴截骨后可能并发骨折不愈合，关节内粘连，创伤性关节炎及内固定物皮下突出，部分病例需二次取出内固定等缺点，我们尝试采用改良的肘后内侧入路同样达到良好显露。
4.2 我们采用的改良内侧入路可以充分显露肘关节内粉碎性骨折，达到AO尺骨鹰嘴截骨入路的效果，并且不需尺骨鹰嘴人为地造成骨折，根据随访二种入路的优良率大致相同，无明显差异。
4.3 对于肱骨远端C型骨折，术前设计需术前X显片正侧位及CT及三维重建获得资料以确定AO分型选择相应的手术入路。对于愿意接受尺骨鹰嘴截骨术尽量采用此种入路。对于不能接受的，可采用改良的肘内侧入路。但是此种入路存在肌健组织在愈合过程中所造成的术后二至三周的连接治疗期不利于肘关节的活动早期的功能锻练的缺点，需我们在以后的临床实际中加以改进。
参考文献
［1］ 王满宜,杨庆铭,等.骨折治疗的AO原则.北京华夏出版社,2005,3(15):307-308.
［2］ 丁卫华,等.骨与关节损伤.肱三头肌切断松解对肘关节功能影响. 2003,18(5):337-338.
［3］ 丁自海,王增涛,等.手外科解剖学图鉴.山东科学技术出版社,2007,1:200-201..
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-7-0090-01
【关键词】C型肱骨远端骨折 入路选择
C型肱骨远端骨折是临床上较复杂的关节内骨折，对骨折进行牢固的切开复位内固定，以利关节早期主动活动，从而达到良好的功能恢复的目的，在选择肱骨远端治疗方法常出现困难，术前计划中，手术入路及手术方式的选择尤为重要，肱骨远端C型骨折临床上最常见的手术入路一是肘后经肱三头肌内侧头劈开入路；二是AO提倡的经鹰嘴旁肘后轻度弧形正中切口并尺骨鹰嘴截骨入路，我们针对部分不能接受尺骨鹰嘴截骨的患者采用改良的肘内侧入路，取得良好的显露效果。治疗体会如下：
1 应用解剖
1.1 肘管 肘管位于尺神经沟内，为骨性纤维鞘管，其前壁（底壁）为尺侧副韧带，后壁为连结尺侧腕屈肌两头的三角韧带，内侧壁为肱骨上髁及尺侧腕屈肌的肱骨头，外侧壁为尺骨鹰嘴和尺侧腕屈股的尺骨头。肘管长8.5-23.0mm，矢径3.0-3.5mm，横径8.0-8.5mm，主要容纳尺神经，尺侧上副动、静脉。
1.2 尺神经臂下段毗邻 尺神经由C5、T1组成，发出后在腋动、静脉之间下行，伴肱动脉内侧达臂部中份，在此穿内侧肌间隔伴尺侧上副动脉向内下，经肱三头股内侧头之前面达肱骨内上髁和尺骨鹰嘴之间的尺神经沟内。
2 资料与方法
2.1 一般资料 本组收集本院自2004年3月至2006年3月共24例，按AO/ASIF C型骨折其中男17例，女7 例，年龄从8岁到72岁，平均38岁，左8例，右24例，车祸伤9例，跌伤15 例，骨折分类：按AO/ASIF分型C18例，C2 6例，C310例；并尺骨骨鹰嘴骨折1例，尺神经损伤1例，桡神经损伤2例。
2.2 手术方法 手术均在消毒止血带下进行，取健侧卧位，以尺骨鹰嘴为中心，尺骨鹰嘴后内侧向远端绕尺骨鹰嘴顺尺骨嵴延长6公分，向上顺内侧肌间隙向上延长10公分，依次切开皮下组织及筋膜，将尺侧腕屈肌起点自肱骨内上髁稍作削离并向远端延长切口，在此处可摸到肌间隙，尺神经位于肌间隙后面，肱三头肌前面，手术中一旦尺神经确认后，打开肘管并用橡皮条保护尺神经，同时游离尺神经上附着的软组织，如有压迫，予以松解并将游离深层的软组织，后再向近端内侧肌间隙游离，勿伤及内侧副韧带，再于尺骨鹰嘴肱三头肌止点0.5公分处斜形切断肱三头肌肌健并向上翻转，待骨折复位固定成功后于尺骨鹰嘴顺尺骨嵴切开骨膜，用克氏针交叉穿孔用1-0号“薇乔”两次交叉穿孔，将肱三头肌止点重建于尺骨鹰嘴并将断端斜面于残留的肌健组织编织缝合牢固，术后石膏托固定三周。
3 结果
全部病例均获得随访，随访时间6个月到3年，平均1年3个月，其中10例行肱三头肌内侧头劈开入路，6例行尺骨鹰嘴截骨入路，按照Gassebaum评分，评价肘关节术后疗效，优9例，良4例，差2例，优良率86.7%；另行改良的内侧入路9例，其中优5例，良3例，差1例，优良率88.9%，疗效无明显差异。
4 讨论
4.1 随着复杂的肱骨远端C型骨折的病例增多，对于C1型至C2.1型、C2.2型骨折采用肱三头肌内侧头正中劈开入路均可达良好显露，对于C2.2以上的骨折的显露，我们采用AO的尺骨鹰嘴截骨入路，但由于基层医院部分患者不能接受尺骨鹰嘴截骨再加上尺骨鹰嘴截骨后可能并发骨折不愈合，关节内粘连，创伤性关节炎及内固定物皮下突出，部分病例需二次取出内固定等缺点，我们尝试采用改良的肘后内侧入路同样达到良好显露。
4.2 我们采用的改良内侧入路可以充分显露肘关节内粉碎性骨折，达到AO尺骨鹰嘴截骨入路的效果，并且不需尺骨鹰嘴人为地造成骨折，根据随访二种入路的优良率大致相同，无明显差异。
4.3 对于肱骨远端C型骨折，术前设计需术前X显片正侧位及CT及三维重建获得资料以确定AO分型选择相应的手术入路。对于愿意接受尺骨鹰嘴截骨术尽量采用此种入路。对于不能接受的，可采用改良的肘内侧入路。但是此种入路存在肌健组织在愈合过程中所造成的术后二至三周的连接治疗期不利于肘关节的活动早期的功能锻练的缺点，需我们在以后的临床实际中加以改进。
参考文献
［1］ 王满宜,杨庆铭,等.骨折治疗的AO原则.北京华夏出版社,2005,3(15):307-308.
［2］ 丁卫华,等.骨与关节损伤.肱三头肌切断松解对肘关节功能影响. 2003,18(5):337-338.
［3］ 丁自海,王增涛,等.手外科解剖学图鉴.山东科学技术出版社,2007,1:200-201..