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【中图分类号】R737.9 【文献标识码】B【文章编号】1003-8183-（2011)09-0073-02
【摘要】目的：探讨乳腺癌改良根治术的临床疗效。方法：回顾性分析1999年3月至2001年3月我院收治的30例乳腺癌患者的临床资料，观察保留胸大、小肌乳腺癌改良根治术的治疗效果。结果：30例患者均顺利完成手术，术后发生皮瓣坏死1例（3.33%），皮下积液3例（10.00%），患肢肿胀2例（6.67%），患肢功能障碍1例（3.33%），生存3a以上26例（86.67%），生存5a以上19例（63.33%）。结论：乳腺癌改良根治术是治疗乳腺癌的有效方法，术中规范操作和正确处理，术后采用放疗、化疗等综合治疗，可以减少并发症的产生，降低复发及转移的概率，提高手术的远期疗效和患者的生存率。
【关键词】乳腺肿瘤；乳腺癌；改良根治术；并发症；生存率
Modified Radical Mastectomy Clinical Analysis of 30 Cases
Zhu Ming
【Abstract】Objective： To study the modified radical mastectomy of the clinical efficacy. Methods： A retrospective study in March 1999 -2，001 years， in March admitted to our hospital， 30 the clinical data of patients with breast cancer was observed to retain chest large and small muscles of the modified radical mastectomy for breast cancer treatment. Results： 30 patients were successfully completed surgery， postoperative skin flap necrosis in 1 case (3.33%) and subcutaneous fluid in 3 cases (10.00%)， limb swelling in 2 cases (6.67%) limb dysfunction in 1 case (3.33 %)， survival 3a and above 26 cases (86.67%)， survival 5a above 19 cases (63.33%). Conclusion： modified radical mastectomy to treat breast cancer， an effective method of surgery operations have been standardized and the correct handling， use of postoperative radiotherapy， chemotherapy and other comprehensive treatment can reduce complications arise， reducing the probability of recurrence and metastasis and improve operations far period of efficacy and patient survival.
【Key words】 Breast cancer；Breast cancer； Modified radical mastectomy； Complications； Survival rate
乳腺癌是外科的常见病、多发病，其发病率有逐年上升的趋势，严重危害了患者的身心健康。1999年3月至2001年3月，我院外科对30例乳腺癌患者实施了保留胸大、小肌的改良根治术，取得了满意的疗效，现将临床资料总结如下。
1临床资料
1.1 一般资料：本组30例患者均为女性，来自我院住院部。年龄28～61岁，平均46.3岁；癌肿分布均为单侧，左侧17例，右侧13例；肿瘤临床分期为Ⅰ-Ⅱ期，Ⅰ期11例，Ⅱ期19例；术后病理检查，浸润性导管内癌16例，髓样癌7例，小叶癌5例，腺癌2例。
1.2 手术方法：采用Auchincloss术：①切口。根据肿瘤所在部位及乳房的大小、形态设计，可采用横月牙形、纵梭形切口，切口应距肿瘤边缘3cm以上；②游离皮瓣。切开皮肤后，用电刀分离皮瓣，向内至胸骨缘，外达背阔肌前缘，上到锁骨下，下达肋弓处腹直肌下端；③切除乳腺。将乳腺连同胸大肌筋膜从上至下，从内侧向外侧分离至腋部；④清扫淋巴结。先显露胸大、小肌之间的脂肪及淋巴结，并将其全部清除，注意保护胸肌神经及血管。再将胸小肌向内向上提起，剪开喙锁筋膜显露腋静脉和锁骨下静脉，逐一结扎切断腋静脉和锁骨下静脉向前、向下的分支，清除腋下区和锁骨下区的淋巴组织及脂肪组织，并将肩胛下肌群的筋膜全部清除，注意保留胸长神经和胸背神经以及肩胛下血管。最后，将乳房、胸肌间淋巴结、腋下和锁骨下淋巴结整块切除；⑤放置引流管。用蒸馏水及生理盐水冲洗创面，在胸壁及腋窝各放置一根引流管，接负压引流瓶，间断缝合皮瓣，切口加压包扎，术后2～3d拔除引流管，术后5d解除绷带，检查伤口有无异常情况，以利于及时处理。
1.3 术后治疗：①患者术后拆线后进行化疗。按CAF方案：环磷酰胺（CTX）400mg/m2，阿霉素（ADM）40mg/m2，5-氟尿嘧啶（5-FU）500mg/m2，21d为一个周期，3个周期为1个疗程，2个疗程后改42d为1个周期，再化疗3个周期。②术后病理证实腋窝淋巴结阳性者行乳内及锁骨上、下区放疗，病灶在内侧或中央、腋窝淋巴结阳性者也要行内乳放疗。③雌激素受体（ER）阳性者，口服三本氧胺，连服5年。
2结果
2.1 病理检查结果：30例患者中浸润性导管内癌16例（53.33%），髓样癌7例（23.33%），小叶癌5例（16.67%），腺癌2例（6.67%）。
2.2 淋巴结转移情况 30例患者中有11例（36.67%）发生淋巴结转移，其中9例患者淋巴结转移数目为1～3个，1例患者淋巴结转移数目为4个，1例患者淋巴结转移数目为5个。均使用CAE方案化疗。
2.3 术后并发症及处理方法：术后发生皮瓣坏死1例（3.33%），用75%酒精湿敷痊愈；发生皮下积液3例（10.00%），经反复穿刺抽液后痊愈；发生患肢肿胀2例（6.67%），经弹力绷带包扎、按摩、热疗等方法治疗后症状得到改善；发生患肢功能障碍1例（3.33%），经康复治疗后功能基本恢复正常。
2.4 术后生存率 全部患者均进行电话或书信回访，失访1例，随访率为96.67%。术后生存3a以上者26例（86.67%），生存5a以上19例（63.33%）。
3讨论
近年来，随着人们对乳腺癌生物医学特性的认识，诊疗技术的不断完善，以及患者对治疗方法的选择，保留胸大、小肌的乳腺癌改良根治术在外科的应用越来越多。这种手术方法既减少了手术的创伤，又保留了胸肌，改善了胸廓外形和上臂运动功能，提高了患者的生存质量[1-2]。且文献资料报道[3，4]，改良根治术5、10、15a生存率同Halsted根治术差异无显著意义，且对原发肿瘤的局部处理方式不影响生存率。但改良根治术对医生的技术要求高，且手术后并发症较多。
在施行改良根治术时，既要彻底根治，又要保证良好的外观和手臂的功能。因此，在操作时要注意保护胸肌神经。若损伤了该神经，就会使胸大、小肌出现不同程度的萎缩、纤维化，影响胸壁的外观和手臂的功能。所以，在操作时要小心仔细，注意神经的分布及走向，加以保护。特别是伴有血管出血时，不要盲目钳夹，以防损伤胸肌神经。
乳腺癌改良根治术常见的并发症有皮瓣坏死、皮下积液、患肢肿胀，患肢功能障碍等。皮瓣坏死仅局限于边缘处时，一般不影响伤口的愈合，若坏死范围较大，要及时的清创，并做好植皮准备。皮下积液可通过持续负压引流来防止，若出现皮下积液，则应及时排出积液。患肢肿胀的原因很多，可通过消除诱因进行预防，若出现肿胀，则使用弹力绷带包扎、按摩、热疗等方法处理。患肢功能障碍时，一般进行康复锻炼可恢复功能。另外，在预防并发症的同时，要注意给予抗生素治疗，防止切口感染。
从本组病例来看，保留胸大、小肌的改良根治术是临床上治疗乳腺癌行之有效的方法，对提高患者的生存率，减少并发症的产生，降低复发和转移的机率有重要的意义。
参考文献
[1]武正炎. 乳腺癌[M]//吴在德， 吴肇汉，外科学， 第7版， 北京： 人民卫生出版社， 2008.308～313
[2] Fisher B ， Jeony J H ， Anderson S ， et al ．Twenty-five-year Follow-up of Arandomized Trial Comparing Radical Mastectomy ， Totalmastectomy Followed Byirradiation[J] ．N Engl J Med ，2002，347：567～575
[3]沈镇宙， 张亚伟. 乳腺癌外科治疗的回顾和展望[J].中国实用外科杂志， 2000， 20(1)：39
[4]马筱钢. 乳腺癌手术治疗的现代观[J]. 普外临床， 1991， 6(4)：246～249
作者单位：413100湖南省沅江市妇幼保健院外科
【摘要】目的：探讨乳腺癌改良根治术的临床疗效。方法：回顾性分析1999年3月至2001年3月我院收治的30例乳腺癌患者的临床资料，观察保留胸大、小肌乳腺癌改良根治术的治疗效果。结果：30例患者均顺利完成手术，术后发生皮瓣坏死1例（3.33%），皮下积液3例（10.00%），患肢肿胀2例（6.67%），患肢功能障碍1例（3.33%），生存3a以上26例（86.67%），生存5a以上19例（63.33%）。结论：乳腺癌改良根治术是治疗乳腺癌的有效方法，术中规范操作和正确处理，术后采用放疗、化疗等综合治疗，可以减少并发症的产生，降低复发及转移的概率，提高手术的远期疗效和患者的生存率。
【关键词】乳腺肿瘤；乳腺癌；改良根治术；并发症；生存率
Modified Radical Mastectomy Clinical Analysis of 30 Cases
Zhu Ming
【Abstract】Objective： To study the modified radical mastectomy of the clinical efficacy. Methods： A retrospective study in March 1999 -2，001 years， in March admitted to our hospital， 30 the clinical data of patients with breast cancer was observed to retain chest large and small muscles of the modified radical mastectomy for breast cancer treatment. Results： 30 patients were successfully completed surgery， postoperative skin flap necrosis in 1 case (3.33%) and subcutaneous fluid in 3 cases (10.00%)， limb swelling in 2 cases (6.67%) limb dysfunction in 1 case (3.33 %)， survival 3a and above 26 cases (86.67%)， survival 5a above 19 cases (63.33%). Conclusion： modified radical mastectomy to treat breast cancer， an effective method of surgery operations have been standardized and the correct handling， use of postoperative radiotherapy， chemotherapy and other comprehensive treatment can reduce complications arise， reducing the probability of recurrence and metastasis and improve operations far period of efficacy and patient survival.
【Key words】 Breast cancer；Breast cancer； Modified radical mastectomy； Complications； Survival rate
乳腺癌是外科的常见病、多发病，其发病率有逐年上升的趋势，严重危害了患者的身心健康。1999年3月至2001年3月，我院外科对30例乳腺癌患者实施了保留胸大、小肌的改良根治术，取得了满意的疗效，现将临床资料总结如下。
1临床资料
1.1 一般资料：本组30例患者均为女性，来自我院住院部。年龄28～61岁，平均46.3岁；癌肿分布均为单侧，左侧17例，右侧13例；肿瘤临床分期为Ⅰ-Ⅱ期，Ⅰ期11例，Ⅱ期19例；术后病理检查，浸润性导管内癌16例，髓样癌7例，小叶癌5例，腺癌2例。
1.2 手术方法：采用Auchincloss术：①切口。根据肿瘤所在部位及乳房的大小、形态设计，可采用横月牙形、纵梭形切口，切口应距肿瘤边缘3cm以上；②游离皮瓣。切开皮肤后，用电刀分离皮瓣，向内至胸骨缘，外达背阔肌前缘，上到锁骨下，下达肋弓处腹直肌下端；③切除乳腺。将乳腺连同胸大肌筋膜从上至下，从内侧向外侧分离至腋部；④清扫淋巴结。先显露胸大、小肌之间的脂肪及淋巴结，并将其全部清除，注意保护胸肌神经及血管。再将胸小肌向内向上提起，剪开喙锁筋膜显露腋静脉和锁骨下静脉，逐一结扎切断腋静脉和锁骨下静脉向前、向下的分支，清除腋下区和锁骨下区的淋巴组织及脂肪组织，并将肩胛下肌群的筋膜全部清除，注意保留胸长神经和胸背神经以及肩胛下血管。最后，将乳房、胸肌间淋巴结、腋下和锁骨下淋巴结整块切除；⑤放置引流管。用蒸馏水及生理盐水冲洗创面，在胸壁及腋窝各放置一根引流管，接负压引流瓶，间断缝合皮瓣，切口加压包扎，术后2～3d拔除引流管，术后5d解除绷带，检查伤口有无异常情况，以利于及时处理。
1.3 术后治疗：①患者术后拆线后进行化疗。按CAF方案：环磷酰胺（CTX）400mg/m2，阿霉素（ADM）40mg/m2，5-氟尿嘧啶（5-FU）500mg/m2，21d为一个周期，3个周期为1个疗程，2个疗程后改42d为1个周期，再化疗3个周期。②术后病理证实腋窝淋巴结阳性者行乳内及锁骨上、下区放疗，病灶在内侧或中央、腋窝淋巴结阳性者也要行内乳放疗。③雌激素受体（ER）阳性者，口服三本氧胺，连服5年。
2结果
2.1 病理检查结果：30例患者中浸润性导管内癌16例（53.33%），髓样癌7例（23.33%），小叶癌5例（16.67%），腺癌2例（6.67%）。
2.2 淋巴结转移情况 30例患者中有11例（36.67%）发生淋巴结转移，其中9例患者淋巴结转移数目为1～3个，1例患者淋巴结转移数目为4个，1例患者淋巴结转移数目为5个。均使用CAE方案化疗。
2.3 术后并发症及处理方法：术后发生皮瓣坏死1例（3.33%），用75%酒精湿敷痊愈；发生皮下积液3例（10.00%），经反复穿刺抽液后痊愈；发生患肢肿胀2例（6.67%），经弹力绷带包扎、按摩、热疗等方法治疗后症状得到改善；发生患肢功能障碍1例（3.33%），经康复治疗后功能基本恢复正常。
2.4 术后生存率 全部患者均进行电话或书信回访，失访1例，随访率为96.67%。术后生存3a以上者26例（86.67%），生存5a以上19例（63.33%）。
3讨论
近年来，随着人们对乳腺癌生物医学特性的认识，诊疗技术的不断完善，以及患者对治疗方法的选择，保留胸大、小肌的乳腺癌改良根治术在外科的应用越来越多。这种手术方法既减少了手术的创伤，又保留了胸肌，改善了胸廓外形和上臂运动功能，提高了患者的生存质量[1-2]。且文献资料报道[3，4]，改良根治术5、10、15a生存率同Halsted根治术差异无显著意义，且对原发肿瘤的局部处理方式不影响生存率。但改良根治术对医生的技术要求高，且手术后并发症较多。
在施行改良根治术时，既要彻底根治，又要保证良好的外观和手臂的功能。因此，在操作时要注意保护胸肌神经。若损伤了该神经，就会使胸大、小肌出现不同程度的萎缩、纤维化，影响胸壁的外观和手臂的功能。所以，在操作时要小心仔细，注意神经的分布及走向，加以保护。特别是伴有血管出血时，不要盲目钳夹，以防损伤胸肌神经。
乳腺癌改良根治术常见的并发症有皮瓣坏死、皮下积液、患肢肿胀，患肢功能障碍等。皮瓣坏死仅局限于边缘处时，一般不影响伤口的愈合，若坏死范围较大，要及时的清创，并做好植皮准备。皮下积液可通过持续负压引流来防止，若出现皮下积液，则应及时排出积液。患肢肿胀的原因很多，可通过消除诱因进行预防，若出现肿胀，则使用弹力绷带包扎、按摩、热疗等方法处理。患肢功能障碍时，一般进行康复锻炼可恢复功能。另外，在预防并发症的同时，要注意给予抗生素治疗，防止切口感染。
从本组病例来看，保留胸大、小肌的改良根治术是临床上治疗乳腺癌行之有效的方法，对提高患者的生存率，减少并发症的产生，降低复发和转移的机率有重要的意义。
参考文献
[1]武正炎. 乳腺癌[M]//吴在德， 吴肇汉，外科学， 第7版， 北京： 人民卫生出版社， 2008.308～313
[2] Fisher B ， Jeony J H ， Anderson S ， et al ．Twenty-five-year Follow-up of Arandomized Trial Comparing Radical Mastectomy ， Totalmastectomy Followed Byirradiation[J] ．N Engl J Med ，2002，347：567～575
[3]沈镇宙， 张亚伟. 乳腺癌外科治疗的回顾和展望[J].中国实用外科杂志， 2000， 20(1)：39
[4]马筱钢. 乳腺癌手术治疗的现代观[J]. 普外临床， 1991， 6(4)：246～249
作者单位：413100湖南省沅江市妇幼保健院外科