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摘要：目的：观察手术方法治疗高龄老人股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法：对2010年1月至2012年1月，我院采用Gamma钉内固定治疗高龄老人股骨粗隆间骨折40例进行临床分析及总结。结果：本组患者均伤后3-7d内完成手术，手术平均时间为0.9h，术中出血量平均量为100ml。40例患者经随访9-16个月后，骨折全愈合，采用Kuderna评分评估：其中优24例（60%），良12例（40%），可4例（10%），优良率（90%）。无1例患者出现骨折端移位及髋内翻。结论：Gamma钉内固定治疗高龄老人股骨粗隆间骨折具有操作简单、固定牢靠、复位良好、术中并发症少、骨折愈合优良率高、且减少对软组织及骨膜的剥离和促进折骨的血运和骨膜的生长和恢复等优点，是一种较好的治疗选择手段，值得推广。
关键词：高龄老人 股骨粗隆间骨折 Gamma钉内固定 临床疗效【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0096-01
股骨粗隆间骨折以局部疼痛、肿胀明显，瘀斑广泛，患者不能站立或行走，患肢明显缩短、内收、外旋畸形，髋关节任何方向的主动和被动活动受限等为主要表现的股骨大小转子间骨折，此骨折多见于高龄老年人。因高龄老年人骨质疏松，跌倒时下肢突然扭转或急剧过度外展或内收，或外力直接冲击大粗隆即可发生骨折[1]。若不及时治疗，因长期卧床，可引起褥疮等并发症[2]。且治疗不当可引起畸形愈合，影响患肢功能，所以应及时治疗[3]。而传统牵引保守治疗方法适应证现越来越窄，现出现了很多复杂多样的手术复位加内固定的方式，且在临床上取得了良好的疗效，以下是我院对2010年1月至2012年1月采用Gamma钉内固定治疗高龄老人股骨粗隆间骨折的患者40例进行观察分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。选取2010年1月至2012年1月在我院采用Gamma钉内固定治疗高龄老人股骨粗隆间骨折40例患者，其中男26例，女14例，年龄69-83岁，平均76.4岁。按tronzo-Evans分类，Ⅱ型5例，Ⅲ型14例，Ⅳ型21例。接受手术的时间为伤后3-7d，平均5.5d。
1.2 手术方法。40例术前准备2-7d，平均3d。患者置于骨科牵引床上进行牵引、复位。40例患者均采用Stryker公司的Gamma钉进行内固定治疗。术前进行全身麻醉，术中很好地进行生命体征的监护，抢救措施及时到位。手术操作采用Gr0SSe的手术方法，显露大粗隆后，自梨状窝外大粗隆顶端向内侧打入导针扩髓，C型臂x线机透视位置满意后拧入拉力螺钉及锁钉，尽量进行微创操作，对骨折疏松严重者可不扩髓直接插入Gamma钉主钉。手术时间一般控制在1h内，出血量一般小于100ml，术中无输血。术后常规应用抗生素3-5d，继续控制治疗原有的内科疾病，24～48h拔除引流。术后第1天平卧位行股四头肌等长收缩和踝关节伸屈锻炼，预防深静脉血栓形成。2周后可逐渐扶拐杖行走。对于EvansⅢ、Ⅳ型粗隆部粉碎性骨折的病例，可适当推迟下地负重时间。出院后定期门诊随访，直至骨折愈合。
1.3 康复锻炼。第2天即行膝关节轻度的屈伸活动肌肉及下肢肌肉等长肌肉舒缩功能锻炼，开始行下肢肌肉等长收缩锻炼；3天后开始把膝關节垫高，进行屈髋功能的锻炼；术后2周后进行扶双拐不负重的行走动；定期复查x线片，根据骨折愈合情况来决定负重行走的时间。
1.4 统计学数据。采用SPASS13.0统计软件对所得数据进行统计分析。优良率=（优秀+良好）/总例数*100%
2 结果
本组患者均伤后3-7d内完成手术，手术时间为0.8-1.2h，平均时间为0.9h，术中出血量80-120ml，平均量为100ml。40例患者经随访9-16个月后，骨折全愈合，按髋关节骨折愈合标准评估评定，其中优24例（60%），良12例（40%），可4例（10%），优良率（90%）。无1例患者出现骨折端移位及髋内翻。具体情况见表1。
3 讨论
高龄老人股骨粗隆间骨折为临床较常见，治疗方法也很多，常用的有DHS、Gamma钉、DCS、解剖型钢板及PFN系统等等[4]。但DHS、DCS作为常用的内固定器，对Ⅰ、Ⅱ型骨折患者临床疗效良好，但由于其压应力不能经过股骨距进行传导，导致内植物上的应力增大，易造成断板、断钉、骨不愈合、畸形愈合等并发症。PFN系统现虽广泛应用，但对置钉困难或老年骨质疏松者，同样会存在螺钉对股骨头颈切割等并发症[5]。所以一般临床上常使用锁定钢板内固定术治疗。而Gamma钉为中心型固定，符合了生物力学的原理，利于在老年人中使用。
Gamma钉的生物力学特点Gamma钉的髓内钉位于髓腔内，将钉棒结构的承力点位于股骨干中位轴上，髓内主钉与加压钉之间的力臂短，所产生的力矩小，符合该部位的生物力学特性。Gamma钉能使股骨上段和股骨颈在贴近负重力线的髓内结为一体，可很好地防止髋内翻的发生。远端锁钉可防止股骨旋转、起到牢固的内固定作用，而且不易造成骨折塌陷，肢体缩短。因此，术后可尽早鼓励患者坐起，作肌肉的等长、等张收缩，髋、膝关节的主动运动，减少卧床并发症，促进内科疾病的恢复，降低死亡率的发生。通过对本组高龄股骨粗隆问骨折的手术治疗，笔者体会年龄不再是手术禁忌证。但由于高龄老人特点，术式务必做到创伤小、固定牢、手术时间短、术后并发症少、能早期下地活动这个原则。
在进行术前牵引的期间，应当对患者的病情进行观察，确定是否存在足下垂的情况，并对其膝关节外侧的情况进行观察，确定是否有受压。防治患者出现肺炎、褥疮及泌尿系统感染等方面的并发症。由于老年患者的血液循环会相对较差，加上活动少，则较容易有褥疮发生，尤其是使用便盆的病人，如果其身体难以抬高，那么便盆在其臀下发生抽出或推入时，便有可能出现皮肤蹭破的现象，容易引起褥疮的发生。病人配合的方法是用两手拉住牵引架上的拉手，同时用健侧腿蹬在床面上，将整个上身和臀部抬起来，这样可促进病人除患肢以外的全身活动锻炼，增进血液循环及呼吸量。对容易发生褥疮的病人，应加强受压部位的按摩。对于身体瘦弱的老年人，应在其臀部垫气圈，或垫泡沫塑料垫。鼓励病人咳嗽，有痰尽量咳出来。鼓励病人多饮水或饮料，以冲洗尿路，防止泌尿系统感染。老年病人卧床常常会懒于活动，再加上活动时怕痛，所以需要家庭成员多鼓励并帮助病人多活动。鼓励病人有计划地作功能锻炼，如踝关节、足趾、股四头肌运动等。
综上所述，Gamma钉具有手术操作简单、时间短、固定牢、损伤小、出血少、骨折愈合率高等优点，适合于高龄股骨粗隆问骨折患者的手术要求，是一种值得推广的手术方法。
参考文献
[1]邱贵兴.骨质疏松性骨折-忽视了的健康杀手[J].中华医学杂志，2008，85：730
[2]Jain R，Basinski A，Kreder[J].Nonoperative treatment of hip fractures.Int Orthop，2008.27（1）：11
[3]黄公怡，王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析[J].中华骨科杂志，2008，4（6）：349.
[4]Grosse A，Favreul E，Taglang G.The long gamma nail experience：79 ease[J]. Orthopedics，2010，2：3
[5]张朝，腾云升，郭永明等.股骨重建钉治疗股骨不稳定粗隆间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，20（10）：699-70
[6]刘海春，陈允霞，杨子来，等.股骨粗隆间粉碎性骨折不同内固定疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，20（1）：18
[7]安智全，王烨明，曾炳芳.经皮穿刺导人股骨近端髓内钉内固定治疗股骨转子问骨折的前瞻性研究[J].中华创伤骨科杂志，2010，8：817
关键词：高龄老人 股骨粗隆间骨折 Gamma钉内固定 临床疗效【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0096-01
股骨粗隆间骨折以局部疼痛、肿胀明显，瘀斑广泛，患者不能站立或行走，患肢明显缩短、内收、外旋畸形，髋关节任何方向的主动和被动活动受限等为主要表现的股骨大小转子间骨折，此骨折多见于高龄老年人。因高龄老年人骨质疏松，跌倒时下肢突然扭转或急剧过度外展或内收，或外力直接冲击大粗隆即可发生骨折[1]。若不及时治疗，因长期卧床，可引起褥疮等并发症[2]。且治疗不当可引起畸形愈合，影响患肢功能，所以应及时治疗[3]。而传统牵引保守治疗方法适应证现越来越窄，现出现了很多复杂多样的手术复位加内固定的方式，且在临床上取得了良好的疗效，以下是我院对2010年1月至2012年1月采用Gamma钉内固定治疗高龄老人股骨粗隆间骨折的患者40例进行观察分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。选取2010年1月至2012年1月在我院采用Gamma钉内固定治疗高龄老人股骨粗隆间骨折40例患者，其中男26例，女14例，年龄69-83岁，平均76.4岁。按tronzo-Evans分类，Ⅱ型5例，Ⅲ型14例，Ⅳ型21例。接受手术的时间为伤后3-7d，平均5.5d。
1.2 手术方法。40例术前准备2-7d，平均3d。患者置于骨科牵引床上进行牵引、复位。40例患者均采用Stryker公司的Gamma钉进行内固定治疗。术前进行全身麻醉，术中很好地进行生命体征的监护，抢救措施及时到位。手术操作采用Gr0SSe的手术方法，显露大粗隆后，自梨状窝外大粗隆顶端向内侧打入导针扩髓，C型臂x线机透视位置满意后拧入拉力螺钉及锁钉，尽量进行微创操作，对骨折疏松严重者可不扩髓直接插入Gamma钉主钉。手术时间一般控制在1h内，出血量一般小于100ml，术中无输血。术后常规应用抗生素3-5d，继续控制治疗原有的内科疾病，24～48h拔除引流。术后第1天平卧位行股四头肌等长收缩和踝关节伸屈锻炼，预防深静脉血栓形成。2周后可逐渐扶拐杖行走。对于EvansⅢ、Ⅳ型粗隆部粉碎性骨折的病例，可适当推迟下地负重时间。出院后定期门诊随访，直至骨折愈合。
1.3 康复锻炼。第2天即行膝关节轻度的屈伸活动肌肉及下肢肌肉等长肌肉舒缩功能锻炼，开始行下肢肌肉等长收缩锻炼；3天后开始把膝關节垫高，进行屈髋功能的锻炼；术后2周后进行扶双拐不负重的行走动；定期复查x线片，根据骨折愈合情况来决定负重行走的时间。
1.4 统计学数据。采用SPASS13.0统计软件对所得数据进行统计分析。优良率=（优秀+良好）/总例数*100%
2 结果
本组患者均伤后3-7d内完成手术，手术时间为0.8-1.2h，平均时间为0.9h，术中出血量80-120ml，平均量为100ml。40例患者经随访9-16个月后，骨折全愈合，按髋关节骨折愈合标准评估评定，其中优24例（60%），良12例（40%），可4例（10%），优良率（90%）。无1例患者出现骨折端移位及髋内翻。具体情况见表1。
3 讨论
高龄老人股骨粗隆间骨折为临床较常见，治疗方法也很多，常用的有DHS、Gamma钉、DCS、解剖型钢板及PFN系统等等[4]。但DHS、DCS作为常用的内固定器，对Ⅰ、Ⅱ型骨折患者临床疗效良好，但由于其压应力不能经过股骨距进行传导，导致内植物上的应力增大，易造成断板、断钉、骨不愈合、畸形愈合等并发症。PFN系统现虽广泛应用，但对置钉困难或老年骨质疏松者，同样会存在螺钉对股骨头颈切割等并发症[5]。所以一般临床上常使用锁定钢板内固定术治疗。而Gamma钉为中心型固定，符合了生物力学的原理，利于在老年人中使用。
Gamma钉的生物力学特点Gamma钉的髓内钉位于髓腔内，将钉棒结构的承力点位于股骨干中位轴上，髓内主钉与加压钉之间的力臂短，所产生的力矩小，符合该部位的生物力学特性。Gamma钉能使股骨上段和股骨颈在贴近负重力线的髓内结为一体，可很好地防止髋内翻的发生。远端锁钉可防止股骨旋转、起到牢固的内固定作用，而且不易造成骨折塌陷，肢体缩短。因此，术后可尽早鼓励患者坐起，作肌肉的等长、等张收缩，髋、膝关节的主动运动，减少卧床并发症，促进内科疾病的恢复，降低死亡率的发生。通过对本组高龄股骨粗隆问骨折的手术治疗，笔者体会年龄不再是手术禁忌证。但由于高龄老人特点，术式务必做到创伤小、固定牢、手术时间短、术后并发症少、能早期下地活动这个原则。
在进行术前牵引的期间，应当对患者的病情进行观察，确定是否存在足下垂的情况，并对其膝关节外侧的情况进行观察，确定是否有受压。防治患者出现肺炎、褥疮及泌尿系统感染等方面的并发症。由于老年患者的血液循环会相对较差，加上活动少，则较容易有褥疮发生，尤其是使用便盆的病人，如果其身体难以抬高，那么便盆在其臀下发生抽出或推入时，便有可能出现皮肤蹭破的现象，容易引起褥疮的发生。病人配合的方法是用两手拉住牵引架上的拉手，同时用健侧腿蹬在床面上，将整个上身和臀部抬起来，这样可促进病人除患肢以外的全身活动锻炼，增进血液循环及呼吸量。对容易发生褥疮的病人，应加强受压部位的按摩。对于身体瘦弱的老年人，应在其臀部垫气圈，或垫泡沫塑料垫。鼓励病人咳嗽，有痰尽量咳出来。鼓励病人多饮水或饮料，以冲洗尿路，防止泌尿系统感染。老年病人卧床常常会懒于活动，再加上活动时怕痛，所以需要家庭成员多鼓励并帮助病人多活动。鼓励病人有计划地作功能锻炼，如踝关节、足趾、股四头肌运动等。
综上所述，Gamma钉具有手术操作简单、时间短、固定牢、损伤小、出血少、骨折愈合率高等优点，适合于高龄股骨粗隆问骨折患者的手术要求，是一种值得推广的手术方法。
参考文献
[1]邱贵兴.骨质疏松性骨折-忽视了的健康杀手[J].中华医学杂志，2008，85：730
[2]Jain R，Basinski A，Kreder[J].Nonoperative treatment of hip fractures.Int Orthop，2008.27（1）：11
[3]黄公怡，王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析[J].中华骨科杂志，2008，4（6）：349.
[4]Grosse A，Favreul E，Taglang G.The long gamma nail experience：79 ease[J]. Orthopedics，2010，2：3
[5]张朝，腾云升，郭永明等.股骨重建钉治疗股骨不稳定粗隆间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，20（10）：699-70
[6]刘海春，陈允霞，杨子来，等.股骨粗隆间粉碎性骨折不同内固定疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，20（1）：18
[7]安智全，王烨明，曾炳芳.经皮穿刺导人股骨近端髓内钉内固定治疗股骨转子问骨折的前瞻性研究[J].中华创伤骨科杂志，2010，8：817