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[关键词】主动脉夹层；临床观察；护理
中图分类号：R543．1；R473．5 文献标识码：B 文章编号：1009-816X(2007)02-0137-02
主动脉夹层(Aortic dissection，AD)是指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，形成主动脉壁的二层分离状态，又称主动脉壁间动脉瘤或主动脉分裂[1]。本病少见，发病率为每年每百万人口中5～10例，但AD起病突然，临床表现复杂多变，发病24h内死亡率高达40％，无论保守治疗还是手术治疗，死亡率都很高[2]。因此，护理人员要密切观察病情变化，提供有价值的诊断资料，并制定出周密细致的护理计划，是降低并发症和死亡率的关键。2003年8月至2006年2月我科收治12例急性胸主动脉夹层患者，现报告如下。
1 临床资料
1．1一般资料：12例AD病人，男9例，女3例，年龄35—78岁，平均46±2岁，全部病人均有高血压史，BP≥160／100mmHg，10例表现为急性突发胸、后背或腹部剧烈疼痛，多为撕裂样或刀割样疼痛，呈持续性难以忍受、烦燥不安、大汗淋漓，有频死感；2例为放射性疼痛，由前胸沿后背脊柱旁主动脉走行向腰部传导，甚至达大腿部，根据stanford分型。A型8例，B型4例。
1．2治疗方法：12例均在入院3天内行CT、MBA及超声心动图检查明确诊断。治疗方法主要包括絕对卧床、降血压、镇痛等综合保守治疗，2例患者经治疗病情稳定后转上级医院行内膜支架介入治疗。
1．3治疗结果：12例患者中，1例在出院的第1天即死亡，其余患者随访4～28个月均健在，临床症状消失，恢复正常生活。
2 临床观察与护理
2．1严密病情观察，提倡预见性护理：
2．1．1生命体征的观察：一旦确诊为AD，应立即将患者置于心脏病监护病房，心电监护仪持续监测心率、心律、呼吸和血压，由于主动脉内膜撕裂会引起外周动脉阻塞征象，因而不仅要观察桡动脉压，还必须常规观察颈、股动脉搏动变化，若动脉搏动消失或两侧强弱不等，则提示阻塞可能。此外还需严密观察病人意识及有无头痛、头晕等征象，因主动脉内膜撕裂到主动脉弓时有时会阻塞3分支，引起大脑缺血缺氧L3J。对于stanford A型病人还需要观察心电图，因其撕裂口位于升主动脉，若继续向上剥离可引起急性心肌梗死和心律失常[4]。本组有1例病人入院后出现急性心肌梗死。同时还需注意观察尿量，保持出入量平衡，了解肾动脉是否受到内膜撕裂的影响，因有些病人可从升或降主动脉一直撕裂到双侧髂总动脉，其中有些可导致肾动脉开口阻塞致急性肾功能不全。
2．1．2疼痛的观察和护理：AD最典型的临床表现是疼痛，疼痛的加重和缓解能直接反映病情状况，即主动脉内膜是否继续剥离或停止剥离。由于夹层撕裂的部位不同，疼痛部位及放射方向也不同[5]，应注意观察，并向病人解释疼痛的原因，以解除其思想顾虑，伴烦燥不安者给镇静剂。应用大剂量镇痛剂者，护士除了准确、及时的执行医嘱外，还要注意观察病人的呼吸、血压、瞳孔、意识、面色等的变化，以防发生药物急性中毒。
2．1．3血压的监测与用药护理：AD最常见致病因素是高血压，高血压并非是引起囊性中层坏死的原因，但可促进其发展，临床与动物实验发现，不是血压的高度而是血压波动的幅度，与主动脉夹层的分离相关[6]。严密监测血压变化，由于主动脉分支受夹层血肿压迫成内膜撕裂使其开口堵塞，引起一侧桡动脉、颈动脉、股动脉搏动减弱或缺如，可引起四肢血压不一致，应测量四肢血压。注意观察血压高低与疼痛的关系，血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层停止扩展的临床指征，一旦发现血压突然大幅度下降，应考虑动脉瘤破裂，立即报告医生进行输血和手术治疗。护士应迅速、及时、准确完成降压药物的使用，我科常用血管扩张剂和8受体阻滞剂联合应用，使用硝普钠，开始剂量25～50ug／min，以后根据血压渐渐调节，硝普钠溶液对光敏感，需现配现用，滴注瓶及管道用黑布包裹。用药过程中应注意以下护理要点：严密观察神志、心律、心率，心电图、出入量等，每5～10分钟测量血压一次，或用自动血压计连续监测；严密观察降压药的不良反应：如头痛、头晕、恶心、心悸、低血压等，注意卧床休息，以防发生体位性低血压，严格掌握降压药的浓度、速度、总量和配伍禁忌，并记录。
2．2加强基础护理，保证危险期的安全：AD患者发病急性期应绝对卧床休息，避免可能增加心脏负荷及增高腹压的一切因素，如咳嗽、打喷嚏、用力排便均可导致夹层破裂，危及生命。应该加强日常生活护理、口腔及皮肤护理，积极预防褥疮的发生，同时加强呼吸道护理，预防肺部感染。用力排便可导致血压增高易引起夹层破裂，所以在急性期常采用：(1)指导患者养成按时排便的习惯。(2)合理调节饮食，每天补充足够的水份，多食新鲜的水果、蔬菜、粗纤维食物。(3)常规给予缓泻剂，以保证每天排便一次。
2．3注重心理护理，增强治疗的信心：AD起病急，疼痛剧烈并伴有濒死窒息感，且大部份病人对本病缺乏认识，患者常常表现出焦虑、紧张、恐惧、悲观的不良心态。加之医护人员的频繁检查，仪器噪声干扰，易使患者紧张不安，引起植物神经功能紊乱，交感神经过度兴奋。因此护理人员在及时镇静止痛的同时，应加强与患者的沟通和交流，深入了解患者的思想动态，有针对性地进行心理疏导并给予精神上的安慰以增加患者的安全感，减轻其恐惧、焦虑、紧张的心理状态。对病情相对稳定的患者，可向其讲解疾病的基本病理、发生发展过程，让其了解该病的严重性和危险性，使其积极主动地配合治疗和护理。同时还要让患者放松心情，充满自信，在较佳的心理状态下接受治疗和护理，安全度过危险期。本组1例38岁男性病人出院后，准备第二天到上级医院接受手术治疗，回家后由于情绪激动，于当晚动脉夹层破裂，大出血，抢救无效死亡引以为戒。
3 体会
AD起病急剧，预后险恶，短期即可致病人死亡。但通过合理治疗，精心护理，仍能够有效控制疾病的进展，促使血管内膜修复降低病人死亡率，为手术争取时机，手术治疗是彻底去除病灶，防止病变发展，抢救破裂，脏器缺血等并发症的根本方法[6]。近年来临床常用内膜支架治疗AD,提高了抢救成功率，为AD的治疗开辟了美好的前景[7]。护理工作要求护士全面了解病人，仔细观察病情，默契配合治疗，及时发现问题，减少并发症的发生。
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中图分类号：R543．1；R473．5 文献标识码：B 文章编号：1009-816X(2007)02-0137-02
主动脉夹层(Aortic dissection，AD)是指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，形成主动脉壁的二层分离状态，又称主动脉壁间动脉瘤或主动脉分裂[1]。本病少见，发病率为每年每百万人口中5～10例，但AD起病突然，临床表现复杂多变，发病24h内死亡率高达40％，无论保守治疗还是手术治疗，死亡率都很高[2]。因此，护理人员要密切观察病情变化，提供有价值的诊断资料，并制定出周密细致的护理计划，是降低并发症和死亡率的关键。2003年8月至2006年2月我科收治12例急性胸主动脉夹层患者，现报告如下。
1 临床资料
1．1一般资料：12例AD病人，男9例，女3例，年龄35—78岁，平均46±2岁，全部病人均有高血压史，BP≥160／100mmHg，10例表现为急性突发胸、后背或腹部剧烈疼痛，多为撕裂样或刀割样疼痛，呈持续性难以忍受、烦燥不安、大汗淋漓，有频死感；2例为放射性疼痛，由前胸沿后背脊柱旁主动脉走行向腰部传导，甚至达大腿部，根据stanford分型。A型8例，B型4例。
1．2治疗方法：12例均在入院3天内行CT、MBA及超声心动图检查明确诊断。治疗方法主要包括絕对卧床、降血压、镇痛等综合保守治疗，2例患者经治疗病情稳定后转上级医院行内膜支架介入治疗。
1．3治疗结果：12例患者中，1例在出院的第1天即死亡，其余患者随访4～28个月均健在，临床症状消失，恢复正常生活。
2 临床观察与护理
2．1严密病情观察，提倡预见性护理：
2．1．1生命体征的观察：一旦确诊为AD，应立即将患者置于心脏病监护病房，心电监护仪持续监测心率、心律、呼吸和血压，由于主动脉内膜撕裂会引起外周动脉阻塞征象，因而不仅要观察桡动脉压，还必须常规观察颈、股动脉搏动变化，若动脉搏动消失或两侧强弱不等，则提示阻塞可能。此外还需严密观察病人意识及有无头痛、头晕等征象，因主动脉内膜撕裂到主动脉弓时有时会阻塞3分支，引起大脑缺血缺氧L3J。对于stanford A型病人还需要观察心电图，因其撕裂口位于升主动脉，若继续向上剥离可引起急性心肌梗死和心律失常[4]。本组有1例病人入院后出现急性心肌梗死。同时还需注意观察尿量，保持出入量平衡，了解肾动脉是否受到内膜撕裂的影响，因有些病人可从升或降主动脉一直撕裂到双侧髂总动脉，其中有些可导致肾动脉开口阻塞致急性肾功能不全。
2．1．2疼痛的观察和护理：AD最典型的临床表现是疼痛，疼痛的加重和缓解能直接反映病情状况，即主动脉内膜是否继续剥离或停止剥离。由于夹层撕裂的部位不同，疼痛部位及放射方向也不同[5]，应注意观察，并向病人解释疼痛的原因，以解除其思想顾虑，伴烦燥不安者给镇静剂。应用大剂量镇痛剂者，护士除了准确、及时的执行医嘱外，还要注意观察病人的呼吸、血压、瞳孔、意识、面色等的变化，以防发生药物急性中毒。
2．1．3血压的监测与用药护理：AD最常见致病因素是高血压，高血压并非是引起囊性中层坏死的原因，但可促进其发展，临床与动物实验发现，不是血压的高度而是血压波动的幅度，与主动脉夹层的分离相关[6]。严密监测血压变化，由于主动脉分支受夹层血肿压迫成内膜撕裂使其开口堵塞，引起一侧桡动脉、颈动脉、股动脉搏动减弱或缺如，可引起四肢血压不一致，应测量四肢血压。注意观察血压高低与疼痛的关系，血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层停止扩展的临床指征，一旦发现血压突然大幅度下降，应考虑动脉瘤破裂，立即报告医生进行输血和手术治疗。护士应迅速、及时、准确完成降压药物的使用，我科常用血管扩张剂和8受体阻滞剂联合应用，使用硝普钠，开始剂量25～50ug／min，以后根据血压渐渐调节，硝普钠溶液对光敏感，需现配现用，滴注瓶及管道用黑布包裹。用药过程中应注意以下护理要点：严密观察神志、心律、心率，心电图、出入量等，每5～10分钟测量血压一次，或用自动血压计连续监测；严密观察降压药的不良反应：如头痛、头晕、恶心、心悸、低血压等，注意卧床休息，以防发生体位性低血压，严格掌握降压药的浓度、速度、总量和配伍禁忌，并记录。
2．2加强基础护理，保证危险期的安全：AD患者发病急性期应绝对卧床休息，避免可能增加心脏负荷及增高腹压的一切因素，如咳嗽、打喷嚏、用力排便均可导致夹层破裂，危及生命。应该加强日常生活护理、口腔及皮肤护理，积极预防褥疮的发生，同时加强呼吸道护理，预防肺部感染。用力排便可导致血压增高易引起夹层破裂，所以在急性期常采用：(1)指导患者养成按时排便的习惯。(2)合理调节饮食，每天补充足够的水份，多食新鲜的水果、蔬菜、粗纤维食物。(3)常规给予缓泻剂，以保证每天排便一次。
2．3注重心理护理，增强治疗的信心：AD起病急，疼痛剧烈并伴有濒死窒息感，且大部份病人对本病缺乏认识，患者常常表现出焦虑、紧张、恐惧、悲观的不良心态。加之医护人员的频繁检查，仪器噪声干扰，易使患者紧张不安，引起植物神经功能紊乱，交感神经过度兴奋。因此护理人员在及时镇静止痛的同时，应加强与患者的沟通和交流，深入了解患者的思想动态，有针对性地进行心理疏导并给予精神上的安慰以增加患者的安全感，减轻其恐惧、焦虑、紧张的心理状态。对病情相对稳定的患者，可向其讲解疾病的基本病理、发生发展过程，让其了解该病的严重性和危险性，使其积极主动地配合治疗和护理。同时还要让患者放松心情，充满自信，在较佳的心理状态下接受治疗和护理，安全度过危险期。本组1例38岁男性病人出院后，准备第二天到上级医院接受手术治疗，回家后由于情绪激动，于当晚动脉夹层破裂，大出血，抢救无效死亡引以为戒。
3 体会
AD起病急剧，预后险恶，短期即可致病人死亡。但通过合理治疗，精心护理，仍能够有效控制疾病的进展，促使血管内膜修复降低病人死亡率，为手术争取时机，手术治疗是彻底去除病灶，防止病变发展，抢救破裂，脏器缺血等并发症的根本方法[6]。近年来临床常用内膜支架治疗AD,提高了抢救成功率，为AD的治疗开辟了美好的前景[7]。护理工作要求护士全面了解病人，仔细观察病情，默契配合治疗，及时发现问题，减少并发症的发生。
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