论文部分内容阅读
急性心内膜下心肌梗死是非典型心前区疼痛，可放射至胸骨后、后背部、上腹部可伴纳差、恶心、呕吐、上腹部胀满不适等上消化道不适症状。心电图特异性不强，易误诊为反流性食管炎、急性胃炎、急性胰腺炎。2009年12月～2011年12月收治急性心内膜下心肌梗死患者30例。现总结报告如下。
资料与方法
一般资料：本组30例，男20例，女10例；年龄60～80岁，平均70岁；10例患有糖尿病，10例患有高血压，10例既有高血压又有糖尿病。其中误诊为反流性食道炎的有10例，误诊为急性胃炎的有10例，误诊为急性胰腺炎的有10例。
临床表现：持续性胸骨后灼烧不适、向后背放射、进食时加重10例，突发上腹部胀痛不适伴恶心呕吐17例，休克3例。
辅助检查：30例均行心电图检查，均表现出相关导联ST段轻度压低，T波低平或双向，其中下壁10例，前间壁5例，广泛前壁10例，高侧壁5例。上消化道内窥镜检查，腹部B超检查及血尿淀粉酶检查，除1例发现有胆结石合并胆囊炎以外，其余未发现有明显异常，所有病例均发现心肌酶及其同工酶显著升高（高于正常2～5倍以上）。
方法：30例病例均给予限制活动、吸氧、扩冠、抗凝、抗血小板聚积，稳定血压血糖等综合治疗。
结 果
所有患者治疗后均在1周内症状缓解，2周内复查心肌酶恢复正常后出院，其中1例在治疗过程中出现猝死，经抢救无效死亡。
讨 论
急性心内膜下心肌梗死发病机理是冠状动脉不完全阻塞严重，造成心肌血流暂时减少，缺血区血流常在发病后几分钟到几小时内就重建了。由于完全阻塞的血拴早期溶解，原有斑块破裂较快痊愈，血管痉挛缓解，在完全阻塞时有广泛的侧枝循环，血栓总负荷较低因而前向血流从未消失。这些机制均是心肌坏死较早停止而限制了心肌梗死的发展，因此心肌梗死仅累及心肌壁内侧1/3心肌，并波及肉柱和乳头肌。血流恢复和（或）已形成的侧枝循环可以防止坏死区域跨越整个心室壁厚度，因此无病理性Q波，又称无Q波性心肌梗死，或者非透壁性心肌梗死。
心电图作为一种检查手段，对心肌缺血的严重程度及心内膜下心肌梗死缺乏特异性，心电图不典型，表现各异，症状不典型，多数出现心电图与临床症状不一致，若不依靠心肌酶学检查，易误诊为胆汁反流性食道炎、急性胃炎和急性胰腺炎，从而导致误治。本组30例患者或患有糖尿病，或患有高血压，或同时患有糖尿病和高血压，以上基础病均加重了冠状动脉粥样硬化。因此，凡老年患者，若有以上基础病的存在，出现不典型的心前区疼痛不适，向上腹部及背部放射伴随上消化道症状，且心电图不典型，均应行心肌酶学检查，尽早明确诊断，尽早完善治疗。
参考文献
1 陆再英，钟南山.内科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：282.
但由于后两者操作较复杂、创伤较大及容易发生造瘘口肿瘤播散［5］，因此采用了通过内置双J管返流的方法。Nonomura等曾通过内置的双J管对11例上尿路肿瘤患者进行了卡介苗的上尿路灌注治疗［6］，置入双J管后，Nonomura等在X线下通过造影剂确认了每例患者都存在返流，从而也确定了这种递药系统的有效性。丝裂霉素作为膀胱肿瘤术后预防复发的常规膀胱灌注药物，其有效性早已通过临床实践得到证实。本组4例患者均采用丝裂霉素作为膀胱灌注药物，通过双J管的药物返流达到对上尿路的局部治疗，其中2例患者在术后分别随访至19和25个月时，因发现左肺肿瘤转移和慢性肾功能衰竭的进展而终止随访，其余2例患者在36个月随访结束时均未发现泌尿系肿瘤复发及输尿管狭窄等并发症。同时在丝裂霉素上尿路灌注期间，本组4例患者均没有出现进一步的肾功能损害。
目前，对于输尿管肿瘤局部切除术后、上尿路药物灌注的临床效果还没有达成一致意见。本组观察在一定程度上提示内置双J管递药系统和丝裂霉素药物灌注在预防肿瘤复发方面的有效性和安全性，但还需要更大样本的患者和术后更长时间的随访加以证实。
参考文献
1 马腾骧，主编.现代泌尿外科学［M］.天津：天津科学技术出版社，2000：436-449.
2 Kauffman EC，Raman JD.Bladder cancer following upper tract urothelial carcinoma［J］.Expert Rev Anticancer Ther，2008，8（1）：75-85.
3 Johnson GB，Grasso M.Ureteroscopic management of upper urinary tract transitional cell carcinoma［J］.Curr Opin Urol，2005，15：89-93.
4 Katz MH，Lee MW，Gupta M.Setting a new standard for topical therapy of upper-tract transitional-cell carcinoma：BCG and Interferon-a2B［J］.J Endourol，2007，4（21）：374-377.
5 Joudi FN，Crane CN，O’Donnell MA.Minimally invasive management of upper tract urothelial carcinoma［J］.Current Urology Reports，2006，7：23-30.
6 Nonomura N，Ono Y，Nozawa M，et al.Bacilus Calmette-Guerin perfusion therapy for the treatment of transitional cell carcinoma in situ of the upper urinary tract［J］.Eur Urol，2000，38：701-705.
资料与方法
一般资料：本组30例，男20例，女10例；年龄60～80岁，平均70岁；10例患有糖尿病，10例患有高血压，10例既有高血压又有糖尿病。其中误诊为反流性食道炎的有10例，误诊为急性胃炎的有10例，误诊为急性胰腺炎的有10例。
临床表现：持续性胸骨后灼烧不适、向后背放射、进食时加重10例，突发上腹部胀痛不适伴恶心呕吐17例，休克3例。
辅助检查：30例均行心电图检查，均表现出相关导联ST段轻度压低，T波低平或双向，其中下壁10例，前间壁5例，广泛前壁10例，高侧壁5例。上消化道内窥镜检查，腹部B超检查及血尿淀粉酶检查，除1例发现有胆结石合并胆囊炎以外，其余未发现有明显异常，所有病例均发现心肌酶及其同工酶显著升高（高于正常2～5倍以上）。
方法：30例病例均给予限制活动、吸氧、扩冠、抗凝、抗血小板聚积，稳定血压血糖等综合治疗。
结 果
所有患者治疗后均在1周内症状缓解，2周内复查心肌酶恢复正常后出院，其中1例在治疗过程中出现猝死，经抢救无效死亡。
讨 论
急性心内膜下心肌梗死发病机理是冠状动脉不完全阻塞严重，造成心肌血流暂时减少，缺血区血流常在发病后几分钟到几小时内就重建了。由于完全阻塞的血拴早期溶解，原有斑块破裂较快痊愈，血管痉挛缓解，在完全阻塞时有广泛的侧枝循环，血栓总负荷较低因而前向血流从未消失。这些机制均是心肌坏死较早停止而限制了心肌梗死的发展，因此心肌梗死仅累及心肌壁内侧1/3心肌，并波及肉柱和乳头肌。血流恢复和（或）已形成的侧枝循环可以防止坏死区域跨越整个心室壁厚度，因此无病理性Q波，又称无Q波性心肌梗死，或者非透壁性心肌梗死。
心电图作为一种检查手段，对心肌缺血的严重程度及心内膜下心肌梗死缺乏特异性，心电图不典型，表现各异，症状不典型，多数出现心电图与临床症状不一致，若不依靠心肌酶学检查，易误诊为胆汁反流性食道炎、急性胃炎和急性胰腺炎，从而导致误治。本组30例患者或患有糖尿病，或患有高血压，或同时患有糖尿病和高血压，以上基础病均加重了冠状动脉粥样硬化。因此，凡老年患者，若有以上基础病的存在，出现不典型的心前区疼痛不适，向上腹部及背部放射伴随上消化道症状，且心电图不典型，均应行心肌酶学检查，尽早明确诊断，尽早完善治疗。
参考文献
1 陆再英，钟南山.内科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：282.
但由于后两者操作较复杂、创伤较大及容易发生造瘘口肿瘤播散［5］，因此采用了通过内置双J管返流的方法。Nonomura等曾通过内置的双J管对11例上尿路肿瘤患者进行了卡介苗的上尿路灌注治疗［6］，置入双J管后，Nonomura等在X线下通过造影剂确认了每例患者都存在返流，从而也确定了这种递药系统的有效性。丝裂霉素作为膀胱肿瘤术后预防复发的常规膀胱灌注药物，其有效性早已通过临床实践得到证实。本组4例患者均采用丝裂霉素作为膀胱灌注药物，通过双J管的药物返流达到对上尿路的局部治疗，其中2例患者在术后分别随访至19和25个月时，因发现左肺肿瘤转移和慢性肾功能衰竭的进展而终止随访，其余2例患者在36个月随访结束时均未发现泌尿系肿瘤复发及输尿管狭窄等并发症。同时在丝裂霉素上尿路灌注期间，本组4例患者均没有出现进一步的肾功能损害。
目前，对于输尿管肿瘤局部切除术后、上尿路药物灌注的临床效果还没有达成一致意见。本组观察在一定程度上提示内置双J管递药系统和丝裂霉素药物灌注在预防肿瘤复发方面的有效性和安全性，但还需要更大样本的患者和术后更长时间的随访加以证实。
参考文献
1 马腾骧，主编.现代泌尿外科学［M］.天津：天津科学技术出版社，2000：436-449.
2 Kauffman EC，Raman JD.Bladder cancer following upper tract urothelial carcinoma［J］.Expert Rev Anticancer Ther，2008，8（1）：75-85.
3 Johnson GB，Grasso M.Ureteroscopic management of upper urinary tract transitional cell carcinoma［J］.Curr Opin Urol，2005，15：89-93.
4 Katz MH，Lee MW，Gupta M.Setting a new standard for topical therapy of upper-tract transitional-cell carcinoma：BCG and Interferon-a2B［J］.J Endourol，2007，4（21）：374-377.
5 Joudi FN，Crane CN，O’Donnell MA.Minimally invasive management of upper tract urothelial carcinoma［J］.Current Urology Reports，2006，7：23-30.
6 Nonomura N，Ono Y，Nozawa M，et al.Bacilus Calmette-Guerin perfusion therapy for the treatment of transitional cell carcinoma in situ of the upper urinary tract［J］.Eur Urol，2000，38：701-705.