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摘要：目的：探讨血浆置换技术在有机磷农药中毒抢救中的临床应用效果及护理。方法：分析2012年2月～2014年2月我院急诊科收治的行血浆置换技术的有机磷农药中毒患者30例，记录观察本组患者治疗期间抢救成功率、有无并发症、预后等。结果：30例患者行血浆置换技术进行治疗后，效果满意，并发症少，预后较好。结论：血浆置换技术在临床应用中能有效提高有机磷农药中毒患者抢救成功率，减少并发症，改善预后，值得推广。
关键词：血浆置换；有机磷农药中毒；临床应用；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)05-0204-02
有机磷农药中毒发病急、病情变化快、死亡率高，必须及时进行抢救[1]。如不迅速及时准确的进行抢救，及时给予相应的护理，可因各种严重的并发症而死亡[2]。快速、彻底地清除毒物是抢救的主要原则和关键。传统清除毒物的方法包括洗胃、導泻、催吐等，仅对轻、中度中毒有效，而对重度中毒疗效欠佳。本院自2012年以来采用血浆置换 (plasma exchange，PE)的方法用于急性重度有机磷农药中毒患者的抢救，收到良好的效果，结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择2012年2月～2014年2月我院急诊科收治的急性重度有机磷农药中毒患者为研究对象，纳入标准：①符合中华人民共和国卫生部1987
年5月25日发布"职业性急性有机磷农药中毒诊断及分级标准"[3]。②全部符合急性重度中毒。所有中毒患者的血胆碱酯酶活力均低于3000 IU ( 采用化学速率法，其正常参考范围 4300～13000 IU)。③患者家属知情同意。入组患者30例，男11例、女19例，年龄16～75岁（38.14±7.11)岁。均为口服中毒，其中甲胺磷中毒16例、氧化乐果中毒9例、敌百虫中毒3例、敌敌畏中毒2例；服有机磷农药量最多为100ml，最少为20 ml，平均为（55.61±6.77）ml；所有患者均昏迷，其中浅昏迷9例、深昏迷21例；有18例患者出现急性呼吸衰竭，给予经口气管插管或气管切开插管行机械通气。
1.2 方法
1.2.1 患者入院后均给予10000～30000ml清水洗胃，减少毒物的吸收。静脉使用胆碱酯酶复能剂解磷定或氯磷定及阿托品，尽快达到并维持阿托品化。
1.2.2 患者经上述常规处理后，于床边经右颈内静脉或股静脉穿刺置入单针双腔静脉导管建立血液体外循环通路，行血浆置换。使用三台血泵分别用于驱动血液体外循环、输入置换液、排出废血浆。低分子肝素钙抗凝。血流量80～150ml/min。置换液输入流量及废血浆排出流量为30～50ml/min。置换液组成: 新鲜冰冻血浆，人血白蛋白，林格氏液，和/或全血。每次置换量为1个血浆容量。
1.3 结果：30例患者共行血浆置换治疗62次，治愈26例，死亡4例，抢救成功率为86.7%。存活病例中有19例在1次血浆置换治疗后意识转清；另7例在2 次血浆置换治疗后意识转清。死亡4例中有2 例在血浆置换治疗1次后因经济原因放弃治疗，患者离院后死亡；另2例系高龄患者，服毒量大，并伴有较严重的慢性阻塞性肺病，经血浆置换治疗2次后患者仍因心肺功能衰竭而死亡。副反应: 血浆置换治疗62次，共发生副反应9次，发生率14.52%，其中机械性溶血4次、皮疹5次，经对症处理后症状改善，未影响正常治疗。
２ 护理
2.1 做好治疗前的准备工作：详细了解患者既往的疾病史、过敏史和输血史，尤其要了解患者有无对异体蛋白、异种蛋白的过敏史。严格按常规做好输血前的准备。本科采用地塞米松作为预防血浆过敏用药，在每置换1000ml左右血浆前，静脉注射地塞米松5mg。在血浆置换过程中，如患者出现皮疹等变态反应症状时，再追加地塞米松5～10mg,和/ 或静脉注射10%葡萄糖酸钙10～20ml。因异丙嗪对机体有抑制呼吸中枢的作用,故一般不用。
2.2 建立和保护血管通路： 在为患者建立体外血液循环通路和进行血浆置换治疗时，要严格无菌操作，尽力正确无误进行深静脉穿刺，穿刺部位经观察无渗血后用透明薄膜覆盖以防感染。治疗过程中保持双腔导管及血路管通畅、密闭。及时给予肝素抗凝，防止血路凝血。同时密切观察患者深静脉穿刺部位是否存在出血、渗血及血肿等情况。血管通路的通畅与否，是决定血浆置换治疗是否顺利的关键。血管通路不畅可导致血浆置换治疗中静脉压升高，产生机械性溶血。为防止凝血，在进行血浆置换治疗时，可采用小剂量低分子量肝素抗凝。
2.3 治疗参数监测：密切观察血泵运转情况以及置换液和废血浆的进出量。血浆置换治疗时不需要太高的血流量，一般根据治疗时患者的血压情况，将血流量设定在100～150ml/min，平均为120ml/min。置换液和废血浆的进出流量设定为30～50ml/min，平均为40ml/min。置换液进量和废血浆排出流量保持相等，同时根据患者中心静脉压监测情况进行适当调整。
2.4 解毒药的应用与观察：有机磷农药中毒患者在抢救中必须反复使用胆碱酯酶复能剂解磷定或氯磷定，需要持续应用一定剂量的阿托品以维持患者"阿托品化"。血浆置换治疗过程中，在排弃废血浆清除毒物的同时，对上述解毒药物也有同步清除作用，可导致阿托品剂量不足。本组观察发现,在进行血浆置换治疗时，患者大多有心率减慢的反应，因此要根据患者的心率变化适当加大阿托品的用药剂量和输注速度，当患者心率低于80次/min时，阿托品在原剂量的基础上增加10%～20%，以使患者心率维持在80～100次/min，保持"阿托品化"，同时在血浆置换前后各使用一剂胆碱酯酶复能剂。
2.5 生命体征监护：对中毒患者进行血液净化治疗期间，应密切观察患者的生命体征变化。本组30例意识全部不清，其中需气管插管行机械通气者18例，病情危重，生命体征不稳定。在血浆置换治疗开始后半小时内，大部分患者有血压和中心静脉压下降的表现，原因可能与中毒后心血管循环反应性减退及血液体外循环、有效血容量短暂不足有关，此时，应及时与医生联系，适当调整置换液输入速度和/或适当输注生理盐水、林格氏液或低分子右旋糖酐，以使患者的中心静脉压和血压维持在正常范围。
2.6 副作用的观察与处理：观察内容: 患者意识、瞳孔、血压、心率、呼吸及肺部体征等变化；中心静脉压和出入液量的平衡；治疗参数监测(血流量、静脉压、置换液流量、废血浆滤出流量等)；有无出血、发热、寒战、抽搐、皮疹、过敏等副反应。
３ 讨论
血浆置换是将患者的血液抽出, 将血浆和细胞成分分离，弃去血浆，把细胞成分以及所需补充的白蛋白、血浆及平衡液等回输体内，以达到清除体内致病介质的目的[4]。随着治疗技术的不断完善，目前已在包括神经系统疾、血液系统疾病、肝脏疾病、代谢性疾病、结缔组织疾病、药物中毒及急性感染性疾病等200 多种疾病中应用血浆置换治疗[5]。在中毒急救中，血浆置换作为一种新的血液净化方法，临床应用逐渐增多，绝大部分药物和/或毒物均可经血浆置换途径得以清除。本组病例均为有机磷农药中毒。实践证明, 血浆置换抢救有机磷中毒具有快速、有效、安全等特点，而严密的床边观察、细心的护理是治疗得以顺利开展的重要因素。
总之， 通过临床实践，笔者认为血浆置换治疗和抢救急性有机磷农药中毒是一项确实行之有效、安全方便的治疗新方法, 值得临床推广。而在临床应用中，严密、精心的护理则是决定治疗成败的关键因素之一。
参考文献
[1] 鲍士萍，杨晓凌.浅谈急诊中有机磷农药中毒的急救护理[J].中国医学创新，2011，08(25):85-86．
[2] 王芬，肖素红，刘沛，等.急性有机磷农药中毒急诊救治与护理[J].中国实用神经疾病杂志，2011，14(14):46-47．
[3] 贝政平.3200个内科疾病诊断标准[M].北京: 科学出版社，1998.1072-1073.
[4] 何长民，张训.肾脏替代治疗学[M].上海: 上海科学技术文献出版社，1999 .199.
[5] 吕春燕，金烈.血浆置换在非肾脏疾病中的护理[J].中华急诊医学杂志，2001，10(2):66.
关键词：血浆置换；有机磷农药中毒；临床应用；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)05-0204-02
有机磷农药中毒发病急、病情变化快、死亡率高，必须及时进行抢救[1]。如不迅速及时准确的进行抢救，及时给予相应的护理，可因各种严重的并发症而死亡[2]。快速、彻底地清除毒物是抢救的主要原则和关键。传统清除毒物的方法包括洗胃、導泻、催吐等，仅对轻、中度中毒有效，而对重度中毒疗效欠佳。本院自2012年以来采用血浆置换 (plasma exchange，PE)的方法用于急性重度有机磷农药中毒患者的抢救，收到良好的效果，结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择2012年2月～2014年2月我院急诊科收治的急性重度有机磷农药中毒患者为研究对象，纳入标准：①符合中华人民共和国卫生部1987
年5月25日发布"职业性急性有机磷农药中毒诊断及分级标准"[3]。②全部符合急性重度中毒。所有中毒患者的血胆碱酯酶活力均低于3000 IU ( 采用化学速率法，其正常参考范围 4300～13000 IU)。③患者家属知情同意。入组患者30例，男11例、女19例，年龄16～75岁（38.14±7.11)岁。均为口服中毒，其中甲胺磷中毒16例、氧化乐果中毒9例、敌百虫中毒3例、敌敌畏中毒2例；服有机磷农药量最多为100ml，最少为20 ml，平均为（55.61±6.77）ml；所有患者均昏迷，其中浅昏迷9例、深昏迷21例；有18例患者出现急性呼吸衰竭，给予经口气管插管或气管切开插管行机械通气。
1.2 方法
1.2.1 患者入院后均给予10000～30000ml清水洗胃，减少毒物的吸收。静脉使用胆碱酯酶复能剂解磷定或氯磷定及阿托品，尽快达到并维持阿托品化。
1.2.2 患者经上述常规处理后，于床边经右颈内静脉或股静脉穿刺置入单针双腔静脉导管建立血液体外循环通路，行血浆置换。使用三台血泵分别用于驱动血液体外循环、输入置换液、排出废血浆。低分子肝素钙抗凝。血流量80～150ml/min。置换液输入流量及废血浆排出流量为30～50ml/min。置换液组成: 新鲜冰冻血浆，人血白蛋白，林格氏液，和/或全血。每次置换量为1个血浆容量。
1.3 结果：30例患者共行血浆置换治疗62次，治愈26例，死亡4例，抢救成功率为86.7%。存活病例中有19例在1次血浆置换治疗后意识转清；另7例在2 次血浆置换治疗后意识转清。死亡4例中有2 例在血浆置换治疗1次后因经济原因放弃治疗，患者离院后死亡；另2例系高龄患者，服毒量大，并伴有较严重的慢性阻塞性肺病，经血浆置换治疗2次后患者仍因心肺功能衰竭而死亡。副反应: 血浆置换治疗62次，共发生副反应9次，发生率14.52%，其中机械性溶血4次、皮疹5次，经对症处理后症状改善，未影响正常治疗。
２ 护理
2.1 做好治疗前的准备工作：详细了解患者既往的疾病史、过敏史和输血史，尤其要了解患者有无对异体蛋白、异种蛋白的过敏史。严格按常规做好输血前的准备。本科采用地塞米松作为预防血浆过敏用药，在每置换1000ml左右血浆前，静脉注射地塞米松5mg。在血浆置换过程中，如患者出现皮疹等变态反应症状时，再追加地塞米松5～10mg,和/ 或静脉注射10%葡萄糖酸钙10～20ml。因异丙嗪对机体有抑制呼吸中枢的作用,故一般不用。
2.2 建立和保护血管通路： 在为患者建立体外血液循环通路和进行血浆置换治疗时，要严格无菌操作，尽力正确无误进行深静脉穿刺，穿刺部位经观察无渗血后用透明薄膜覆盖以防感染。治疗过程中保持双腔导管及血路管通畅、密闭。及时给予肝素抗凝，防止血路凝血。同时密切观察患者深静脉穿刺部位是否存在出血、渗血及血肿等情况。血管通路的通畅与否，是决定血浆置换治疗是否顺利的关键。血管通路不畅可导致血浆置换治疗中静脉压升高，产生机械性溶血。为防止凝血，在进行血浆置换治疗时，可采用小剂量低分子量肝素抗凝。
2.3 治疗参数监测：密切观察血泵运转情况以及置换液和废血浆的进出量。血浆置换治疗时不需要太高的血流量，一般根据治疗时患者的血压情况，将血流量设定在100～150ml/min，平均为120ml/min。置换液和废血浆的进出流量设定为30～50ml/min，平均为40ml/min。置换液进量和废血浆排出流量保持相等，同时根据患者中心静脉压监测情况进行适当调整。
2.4 解毒药的应用与观察：有机磷农药中毒患者在抢救中必须反复使用胆碱酯酶复能剂解磷定或氯磷定，需要持续应用一定剂量的阿托品以维持患者"阿托品化"。血浆置换治疗过程中，在排弃废血浆清除毒物的同时，对上述解毒药物也有同步清除作用，可导致阿托品剂量不足。本组观察发现,在进行血浆置换治疗时，患者大多有心率减慢的反应，因此要根据患者的心率变化适当加大阿托品的用药剂量和输注速度，当患者心率低于80次/min时，阿托品在原剂量的基础上增加10%～20%，以使患者心率维持在80～100次/min，保持"阿托品化"，同时在血浆置换前后各使用一剂胆碱酯酶复能剂。
2.5 生命体征监护：对中毒患者进行血液净化治疗期间，应密切观察患者的生命体征变化。本组30例意识全部不清，其中需气管插管行机械通气者18例，病情危重，生命体征不稳定。在血浆置换治疗开始后半小时内，大部分患者有血压和中心静脉压下降的表现，原因可能与中毒后心血管循环反应性减退及血液体外循环、有效血容量短暂不足有关，此时，应及时与医生联系，适当调整置换液输入速度和/或适当输注生理盐水、林格氏液或低分子右旋糖酐，以使患者的中心静脉压和血压维持在正常范围。
2.6 副作用的观察与处理：观察内容: 患者意识、瞳孔、血压、心率、呼吸及肺部体征等变化；中心静脉压和出入液量的平衡；治疗参数监测(血流量、静脉压、置换液流量、废血浆滤出流量等)；有无出血、发热、寒战、抽搐、皮疹、过敏等副反应。
３ 讨论
血浆置换是将患者的血液抽出, 将血浆和细胞成分分离，弃去血浆，把细胞成分以及所需补充的白蛋白、血浆及平衡液等回输体内，以达到清除体内致病介质的目的[4]。随着治疗技术的不断完善，目前已在包括神经系统疾、血液系统疾病、肝脏疾病、代谢性疾病、结缔组织疾病、药物中毒及急性感染性疾病等200 多种疾病中应用血浆置换治疗[5]。在中毒急救中，血浆置换作为一种新的血液净化方法，临床应用逐渐增多，绝大部分药物和/或毒物均可经血浆置换途径得以清除。本组病例均为有机磷农药中毒。实践证明, 血浆置换抢救有机磷中毒具有快速、有效、安全等特点，而严密的床边观察、细心的护理是治疗得以顺利开展的重要因素。
总之， 通过临床实践，笔者认为血浆置换治疗和抢救急性有机磷农药中毒是一项确实行之有效、安全方便的治疗新方法, 值得临床推广。而在临床应用中，严密、精心的护理则是决定治疗成败的关键因素之一。
参考文献
[1] 鲍士萍，杨晓凌.浅谈急诊中有机磷农药中毒的急救护理[J].中国医学创新，2011，08(25):85-86．
[2] 王芬，肖素红，刘沛，等.急性有机磷农药中毒急诊救治与护理[J].中国实用神经疾病杂志，2011，14(14):46-47．
[3] 贝政平.3200个内科疾病诊断标准[M].北京: 科学出版社，1998.1072-1073.
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[5] 吕春燕，金烈.血浆置换在非肾脏疾病中的护理[J].中华急诊医学杂志，2001，10(2):66.