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摘 要：伴随社会经济的发展，四川省宜宾县的新型农村合作医疗取得了成绩，通过以宜宾县住院病人为调查对象的实地调研发现，在实际的运行过程中，存在实际报销不合理、医疗机构条件差及管办机构自由裁量权过大等问题。针对上述问题提出了在大病统筹、改善基层医疗机构就医条件等方面的改进措施。
关键词：新型农村合作医疗；住院病人；慢性病；四川省宜宾县
中图分类号：F320 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2012）19-0036-03
一、背景和调查对象简介
1.调查背景。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，縣、乡、村三级医疗机构提供医疗服务，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。这种新型农村合作医疗制度，在政府的大力推进和不断投入下，对提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护农村社会稳定，起到了积极作用。但是，伴随社会经济持续高速发展的新型农村合作医疗，也暴露出一些问题，正越来越受到政府和社会各界的广泛关注。建立健全新农合是解决农民因病致贫返贫问题，满足农民不断增长的医疗卫生需求，提高农民抵御重大疾病风险能力的现实选择。在实地调查的基础上，了解宜宾县新型农村合作医疗实施现状，分析其存在的问题，建立健全新型农村合作医疗有重大意义。
2.调查对象和调查方法。宜宾县是2006年四川省新型农村合作医疗第三批试点县，全县幅员面积3 030平方千米，辖26个乡镇、535个村委会、5 437个村民小组、41个社区居委会，全县总人口102万，其中农业人口占89%。本次抽样调查范围涉及全县10个乡镇，31个村，调查对象广泛，涉及不同文化程度，不同收入水平的农户。共发放130份问卷，收回130份问卷，有效问卷106份，有效率达81%。问卷以调查宜宾县参与新农合农户住院选择医院类型及原因、治病费用及报销情况、慢性病人住院就医情况为主要内容。想通过问卷了解宜宾县参与新农合农户的住院就医及报销情况，分析当前存在的问题，寻找解决的措施。
对于本村新农合政策的调研，我先在网上调查了大量关于新农合政策的资料，对新农合有了初步的认识。在调查中，通过口头询问、调查问卷等径开展调查工作，取得了令人满意的效果。现将宜宾县新农合政策实施的基本情况、取得成绩、存在的问题以及本人的建议陈述如下。
二、问卷结果呈现
（一）宜宾县新农合实施的总体情况
1.参合率逐年增长。宜宾县2006年参合率达78.1%，2007年参合率88.37% ；2008年参合率91.01%，2009年参合率93.19%，2010年参合率94.02%。近几年，一方面宜宾县政府加强对新农合政策的宣传，让农民了解政策导向；另一方面农民从参与新农合政策中得到实惠，从总体上觉得新农合政策好，所以参与人数逐年增长。
2.受益面逐步扩大。2007年全年参合农民门诊就医145 826人次，总受益人群200 349占参合人数的25.31%。2009年全县参合农民门诊治疗175 435人次，总受益人数276 876人次，受益面达33.26%。截至2010年5月，全县参合农民门诊就医达75 926人次。
（二） 针对住院病人调查的结果呈现
1.住院病人的总体情况。2007年全年参合农民住院补偿54 533人次，2009年全县参合农民住院84 480人次。截至2010年5月，全县参合农民住院36 161人次，补偿比例达49%，较2009年同期的44%增长5个百分点，其中乡镇住院25 291人次，补偿1 398.23万元，补偿比例达60%；县级医疗机构住院7 105人次，补偿867.26万元，补偿比例达54%；县外住院3 765人次，补偿750.19万元，补偿比例达30%。
2.住院病人对就医地点的选择及原因 ① 分析。通过调查问卷我们可以发现在住院类型的选择上51.19%的农户都是选择乡镇卫生院或社区卫生服务中心。21.42%的农户选择县区医院，只有1.19%的农户选择选择省医院
通过我们的走访调查以及问卷调查，农户选择乡镇卫生院或社区卫生服务中心的主要原因是距离近以及可以报销。在选择在乡镇卫生院治疗的农户中86.4%认为乡镇卫生院近、方便。53.48%农户觉得乡镇卫生院是定点单位，可以报销。认为乡镇医院有信赖的人的占16.27%。只有2.32%的农户因为觉着乡镇医院技术水平高而选择乡镇医院。
在选择区县医院的原因方面，选择县区医院的农户中，有50%的农户因为县区医院的设备条件好，技术水平高而选择县区医院治疗，33.3%的农户选择县区医院是因为县区医院是定点单位。22.2%的农户认为区县医院药品丰富。没有农户因为服务态度好而选择县区医院。
在住院类型选择与职业类型的关系的调查中，我们可以看出职业类型的选择与住院类型并无直接的关系，但仍可以看出一种趋势：农业劳动者选择乡镇卫生院的人数最多，占总人数的38.09%，学生住院基本选择乡镇以上的医院就医。
我们可以看出职业类型的选择与住院类型并无直接的关系，但仍可以看出一种趋势：农业劳动者选择乡镇卫生院的人数最多，占总人数的38.09%，学生住院基本选择乡镇及其以上的医院就医。
在住院类型与文化程度关系的调查中，发现没有文化程度的大多数选择乡镇卫生院。在需要住院的情况下选择县区医院进行治疗的，小学文化程度的占4.76%，初中文化程度的占7.14%，高中文化程度的占2.38%，大专文化程度的占1.19%，大学本科的占2.38%。从整体上看，住院类型的选择与文化程度关系不大。我们可以发现经济因素是影响农民就医的首要因素。当得了急病必须住院时，他们常常选择距离近的乡镇卫生院进行治疗，当得了重病必须住院时，他们往往觉得哪里医疗水平好，就在哪里医治。
在住院类型的选择与病人得病类型的关系上，63.63%的慢性病病人选择乡镇以下医院进行治疗。 3.住院病人的报销情况。各乡镇医院规定的报销的比例基本一致，但报销费用占治疗实际总费用的比例却有很大差别。报销费用占治疗本病的实际总费用在50%以下的超过一半，其中慢性病患者占34.78%。报销费用占治疗本病的实际总费在50%～60%的有11.9%，其中慢性病患者达到一半。由此可以看出，对慢性病人的报销还比较低。
（三）存在的问题
1.报销情况有待改进。（1）住院的慢性病人的报销比例有待提高。通过对宜宾县住院病人的访问，我们发现他们对新农合总的来说还是满意的。因为他们认为有报销总比没有好，新农合解决了他们的一部分经济困难。但是他们希望针对慢性病报销比例能更高些。由于慢性病人（如脑溢血病人等）不是经常采取住院治疗，而是门诊治疗，要靠长期吃药来维持。所以能报销的很少。在这方面他们还不是很满意。各地实际的报销比例有差异。（2）大病统筹范围有待扩大。通过走访调查，我们发现对于得了像尿毒症、白血病这样的医药费很高的病的慢性病患者，他们在能得到的实惠还太少。采访的一位年仅28岁的尿毒症患者，②他的住院费用已经花费至少十万元了，如果继续医治，换肾需要几十万。因此新农合在大病统筹方面还有待改进。
2.乡镇医疗设备陈旧、医生水平良莠不齐。目前乡镇医院设备陈旧、医生水平良莠不齐，无法满足看病就医的需要。一是大部分的乡镇卫生院财政没有保证经费，卫生院的专业技术人员匮乏，医疗设备老化。二是乡镇医院人员少薪酬不明确。三是村级卫生服务站没有充分发挥作用。某些乡镇卫生院将权力上收，责任下移，乡镇卫生院有利可图的就收归乡镇卫生院管理，无利可图的就留给村级卫生服务站。广大乡村医生和村干部承担着大量的基础性工作，没有一分钱的报酬和补助。这对他们的工作积极性有很大的影响，也影响着新农合政策的宣传和实施。四是部分定点医疗机构存在趋利现象。如，某些乡镇卫生院出现的小病长治的问题。
3.官办机构自由裁量权过大的问题。乡村管办不分，乡镇“新农合”办公室设在卫生院，院长兼任合医办主任。由卫生院发工资给合医经办人员，因此合医经办人员无法履行监管职责。新农合经办人员编制少。负责报销的基层工作人员“脸难看”，服务态度差。
三、完善新农合制度的几点建议
（一）提高整体保障水平
1.增加国家和省市政府的投入。针对部分村民反映的“新农合”保障水平低的问题。政府应该积极投入人力，物力，财力深入农村开展广泛的调查研究。要求实事求是，不搞形式主义。根据本县实际情况，不断完善“新农合”各项职能。将“新农合”各项具体要求在实践中落到实处。
2.扩大大病的统筹范围。完善大病统筹制度，坚持扩大统筹范围，可以将高血压、糖尿病、尿毒症肾透析、恶性肿瘤、重症精神病、白血病等疾病确定为新农合大额门诊补偿特殊病种。对个人医疗费用负担较重的参合农民实行大病特补和特殊慢病补偿。提高大病医疗报销比例，按国家规定新农合统筹基金累计结余不超过当年统筹基金的25％的原则，加大对住院医疗费用负担较重的参合农民实行二次补偿，国家基本药物报销比例在非基本药物基础上还应有所提高。增加对农民的激励，增强他们的信心和信任度。同时应该积极完善相关配套实施制度
3.提高报销比例，扩大报销范围。将乳腺癌、宫颈癌纳入重大疾病医疗保障范围，补偿比例按住院总费用扣除起付线后的70%予以补偿。另外，针对一般疾病，制定合理的报销比例，适当降低起付点，使农民的受惠面更广也是增强农民积极性的一项重要措施。
4.增强农民参加意识，提高参保比例。通过宣传教育，提高农民的健康保险意识，并要实事求是地宣传合作医疗的政策，使农民更加透彻地理解并接受新型合作医疗制度，激发他们参加合作医疗的积极性。
（二）改善基层医疗结构的就医条件。
乡镇卫生站和村级卫生服务站离群众家近，医疗方便。随着新型农村合作医疗实施，群众对乡村医疗要求愈来愈高，特别是医疗服务水平。卫生行政部门要按照农村医疗卫生体系建议规划，加大投入，加快农村医疗卫生服务机构基础设施建议和服务质量的提升，每年要安排一定的经费，对医护人员实施定期强化培训，发展全能型医护人员。提高乡村医生的待遇，调动他们的工作积极性。要改善医疗设施和服务设施，尤其是乡镇医院（室），要增添必要的医疗设备。使各级医疗机构的技术服务向基层延伸，让农民能够就近享受到较好的优良医疗服务。争取将投入资金的利用达到帕累托最优，让农民真正享受实惠。
（三）健全各级新农合管理经办机构
实行管办分开，增加新农合经办人员编制落实基层医疗卫生机构专业财务人员，把懂政策、懂医懂管理、懂计算机的专业人才充实县级新农合管理中心力量，保障各项工作顺利推进。解决乡镇新农合管理中心编制和经费，与乡镇医院剥离，解决“既是运动员，又是裁判员”的问题，规范基层医疗机构财务管理，保证资金专款专用。
（四）加强对新农合资金及经办机构的监督管理
首先，应进一步加强对各级定点医疗机构的监管，加大对定点医疗机构服务质量、服务费用、服务行为的监管。针对暴露的问题及时修改完善各项规章制度，规范定点医疗机构的卫生服务行为，切实为参合农民提供优质、价廉、安全、有效的医疗卫生服务。其次，对于合作医疗资金的监管应该更加透明公开。要做到医疗过程中的信息公开化，设立有农民参与的监督管理机构，做到财务公开，政策透明。建立畅通的信息平台，使用四川省统一的新型农村合作医疗网络信息系统，尽快完成与省、县信息平台的对接。
参考文献：
[1] 宜宾县新型农村合作医疗制度运行探索[EB/OL].四川三农信息网，http://www.sc3n.com/.
[2] 2010年第153号提案：关于巩固和完善我市新型农村合作医疗制度的建议[EB/OL].宜賓新闻网.http://www.ybxww.com/.
[3] 肖翔瑛.当前新型农村合作医疗面临的问题及探讨[J].中国卫生事业管理，2008，(5).
[责任编辑 吴高君]
关键词：新型农村合作医疗；住院病人；慢性病；四川省宜宾县
中图分类号：F320 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2012）19-0036-03
一、背景和调查对象简介
1.调查背景。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，縣、乡、村三级医疗机构提供医疗服务，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。这种新型农村合作医疗制度，在政府的大力推进和不断投入下，对提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护农村社会稳定，起到了积极作用。但是，伴随社会经济持续高速发展的新型农村合作医疗，也暴露出一些问题，正越来越受到政府和社会各界的广泛关注。建立健全新农合是解决农民因病致贫返贫问题，满足农民不断增长的医疗卫生需求，提高农民抵御重大疾病风险能力的现实选择。在实地调查的基础上，了解宜宾县新型农村合作医疗实施现状，分析其存在的问题，建立健全新型农村合作医疗有重大意义。
2.调查对象和调查方法。宜宾县是2006年四川省新型农村合作医疗第三批试点县，全县幅员面积3 030平方千米，辖26个乡镇、535个村委会、5 437个村民小组、41个社区居委会，全县总人口102万，其中农业人口占89%。本次抽样调查范围涉及全县10个乡镇，31个村，调查对象广泛，涉及不同文化程度，不同收入水平的农户。共发放130份问卷，收回130份问卷，有效问卷106份，有效率达81%。问卷以调查宜宾县参与新农合农户住院选择医院类型及原因、治病费用及报销情况、慢性病人住院就医情况为主要内容。想通过问卷了解宜宾县参与新农合农户的住院就医及报销情况，分析当前存在的问题，寻找解决的措施。
对于本村新农合政策的调研，我先在网上调查了大量关于新农合政策的资料，对新农合有了初步的认识。在调查中，通过口头询问、调查问卷等径开展调查工作，取得了令人满意的效果。现将宜宾县新农合政策实施的基本情况、取得成绩、存在的问题以及本人的建议陈述如下。
二、问卷结果呈现
（一）宜宾县新农合实施的总体情况
1.参合率逐年增长。宜宾县2006年参合率达78.1%，2007年参合率88.37% ；2008年参合率91.01%，2009年参合率93.19%，2010年参合率94.02%。近几年，一方面宜宾县政府加强对新农合政策的宣传，让农民了解政策导向；另一方面农民从参与新农合政策中得到实惠，从总体上觉得新农合政策好，所以参与人数逐年增长。
2.受益面逐步扩大。2007年全年参合农民门诊就医145 826人次，总受益人群200 349占参合人数的25.31%。2009年全县参合农民门诊治疗175 435人次，总受益人数276 876人次，受益面达33.26%。截至2010年5月，全县参合农民门诊就医达75 926人次。
（二） 针对住院病人调查的结果呈现
1.住院病人的总体情况。2007年全年参合农民住院补偿54 533人次，2009年全县参合农民住院84 480人次。截至2010年5月，全县参合农民住院36 161人次，补偿比例达49%，较2009年同期的44%增长5个百分点，其中乡镇住院25 291人次，补偿1 398.23万元，补偿比例达60%；县级医疗机构住院7 105人次，补偿867.26万元，补偿比例达54%；县外住院3 765人次，补偿750.19万元，补偿比例达30%。
2.住院病人对就医地点的选择及原因 ① 分析。通过调查问卷我们可以发现在住院类型的选择上51.19%的农户都是选择乡镇卫生院或社区卫生服务中心。21.42%的农户选择县区医院，只有1.19%的农户选择选择省医院
通过我们的走访调查以及问卷调查，农户选择乡镇卫生院或社区卫生服务中心的主要原因是距离近以及可以报销。在选择在乡镇卫生院治疗的农户中86.4%认为乡镇卫生院近、方便。53.48%农户觉得乡镇卫生院是定点单位，可以报销。认为乡镇医院有信赖的人的占16.27%。只有2.32%的农户因为觉着乡镇医院技术水平高而选择乡镇医院。
在选择区县医院的原因方面，选择县区医院的农户中，有50%的农户因为县区医院的设备条件好，技术水平高而选择县区医院治疗，33.3%的农户选择县区医院是因为县区医院是定点单位。22.2%的农户认为区县医院药品丰富。没有农户因为服务态度好而选择县区医院。
在住院类型选择与职业类型的关系的调查中，我们可以看出职业类型的选择与住院类型并无直接的关系，但仍可以看出一种趋势：农业劳动者选择乡镇卫生院的人数最多，占总人数的38.09%，学生住院基本选择乡镇以上的医院就医。
我们可以看出职业类型的选择与住院类型并无直接的关系，但仍可以看出一种趋势：农业劳动者选择乡镇卫生院的人数最多，占总人数的38.09%，学生住院基本选择乡镇及其以上的医院就医。
在住院类型与文化程度关系的调查中，发现没有文化程度的大多数选择乡镇卫生院。在需要住院的情况下选择县区医院进行治疗的，小学文化程度的占4.76%，初中文化程度的占7.14%，高中文化程度的占2.38%，大专文化程度的占1.19%，大学本科的占2.38%。从整体上看，住院类型的选择与文化程度关系不大。我们可以发现经济因素是影响农民就医的首要因素。当得了急病必须住院时，他们常常选择距离近的乡镇卫生院进行治疗，当得了重病必须住院时，他们往往觉得哪里医疗水平好，就在哪里医治。
在住院类型的选择与病人得病类型的关系上，63.63%的慢性病病人选择乡镇以下医院进行治疗。 3.住院病人的报销情况。各乡镇医院规定的报销的比例基本一致，但报销费用占治疗实际总费用的比例却有很大差别。报销费用占治疗本病的实际总费用在50%以下的超过一半，其中慢性病患者占34.78%。报销费用占治疗本病的实际总费在50%～60%的有11.9%，其中慢性病患者达到一半。由此可以看出，对慢性病人的报销还比较低。
（三）存在的问题
1.报销情况有待改进。（1）住院的慢性病人的报销比例有待提高。通过对宜宾县住院病人的访问，我们发现他们对新农合总的来说还是满意的。因为他们认为有报销总比没有好，新农合解决了他们的一部分经济困难。但是他们希望针对慢性病报销比例能更高些。由于慢性病人（如脑溢血病人等）不是经常采取住院治疗，而是门诊治疗，要靠长期吃药来维持。所以能报销的很少。在这方面他们还不是很满意。各地实际的报销比例有差异。（2）大病统筹范围有待扩大。通过走访调查，我们发现对于得了像尿毒症、白血病这样的医药费很高的病的慢性病患者，他们在能得到的实惠还太少。采访的一位年仅28岁的尿毒症患者，②他的住院费用已经花费至少十万元了，如果继续医治，换肾需要几十万。因此新农合在大病统筹方面还有待改进。
2.乡镇医疗设备陈旧、医生水平良莠不齐。目前乡镇医院设备陈旧、医生水平良莠不齐，无法满足看病就医的需要。一是大部分的乡镇卫生院财政没有保证经费，卫生院的专业技术人员匮乏，医疗设备老化。二是乡镇医院人员少薪酬不明确。三是村级卫生服务站没有充分发挥作用。某些乡镇卫生院将权力上收，责任下移，乡镇卫生院有利可图的就收归乡镇卫生院管理，无利可图的就留给村级卫生服务站。广大乡村医生和村干部承担着大量的基础性工作，没有一分钱的报酬和补助。这对他们的工作积极性有很大的影响，也影响着新农合政策的宣传和实施。四是部分定点医疗机构存在趋利现象。如，某些乡镇卫生院出现的小病长治的问题。
3.官办机构自由裁量权过大的问题。乡村管办不分，乡镇“新农合”办公室设在卫生院，院长兼任合医办主任。由卫生院发工资给合医经办人员，因此合医经办人员无法履行监管职责。新农合经办人员编制少。负责报销的基层工作人员“脸难看”，服务态度差。
三、完善新农合制度的几点建议
（一）提高整体保障水平
1.增加国家和省市政府的投入。针对部分村民反映的“新农合”保障水平低的问题。政府应该积极投入人力，物力，财力深入农村开展广泛的调查研究。要求实事求是，不搞形式主义。根据本县实际情况，不断完善“新农合”各项职能。将“新农合”各项具体要求在实践中落到实处。
2.扩大大病的统筹范围。完善大病统筹制度，坚持扩大统筹范围，可以将高血压、糖尿病、尿毒症肾透析、恶性肿瘤、重症精神病、白血病等疾病确定为新农合大额门诊补偿特殊病种。对个人医疗费用负担较重的参合农民实行大病特补和特殊慢病补偿。提高大病医疗报销比例，按国家规定新农合统筹基金累计结余不超过当年统筹基金的25％的原则，加大对住院医疗费用负担较重的参合农民实行二次补偿，国家基本药物报销比例在非基本药物基础上还应有所提高。增加对农民的激励，增强他们的信心和信任度。同时应该积极完善相关配套实施制度
3.提高报销比例，扩大报销范围。将乳腺癌、宫颈癌纳入重大疾病医疗保障范围，补偿比例按住院总费用扣除起付线后的70%予以补偿。另外，针对一般疾病，制定合理的报销比例，适当降低起付点，使农民的受惠面更广也是增强农民积极性的一项重要措施。
4.增强农民参加意识，提高参保比例。通过宣传教育，提高农民的健康保险意识，并要实事求是地宣传合作医疗的政策，使农民更加透彻地理解并接受新型合作医疗制度，激发他们参加合作医疗的积极性。
（二）改善基层医疗结构的就医条件。
乡镇卫生站和村级卫生服务站离群众家近，医疗方便。随着新型农村合作医疗实施，群众对乡村医疗要求愈来愈高，特别是医疗服务水平。卫生行政部门要按照农村医疗卫生体系建议规划，加大投入，加快农村医疗卫生服务机构基础设施建议和服务质量的提升，每年要安排一定的经费，对医护人员实施定期强化培训，发展全能型医护人员。提高乡村医生的待遇，调动他们的工作积极性。要改善医疗设施和服务设施，尤其是乡镇医院（室），要增添必要的医疗设备。使各级医疗机构的技术服务向基层延伸，让农民能够就近享受到较好的优良医疗服务。争取将投入资金的利用达到帕累托最优，让农民真正享受实惠。
（三）健全各级新农合管理经办机构
实行管办分开，增加新农合经办人员编制落实基层医疗卫生机构专业财务人员，把懂政策、懂医懂管理、懂计算机的专业人才充实县级新农合管理中心力量，保障各项工作顺利推进。解决乡镇新农合管理中心编制和经费，与乡镇医院剥离，解决“既是运动员，又是裁判员”的问题，规范基层医疗机构财务管理，保证资金专款专用。
（四）加强对新农合资金及经办机构的监督管理
首先，应进一步加强对各级定点医疗机构的监管，加大对定点医疗机构服务质量、服务费用、服务行为的监管。针对暴露的问题及时修改完善各项规章制度，规范定点医疗机构的卫生服务行为，切实为参合农民提供优质、价廉、安全、有效的医疗卫生服务。其次，对于合作医疗资金的监管应该更加透明公开。要做到医疗过程中的信息公开化，设立有农民参与的监督管理机构，做到财务公开，政策透明。建立畅通的信息平台，使用四川省统一的新型农村合作医疗网络信息系统，尽快完成与省、县信息平台的对接。
参考文献：
[1] 宜宾县新型农村合作医疗制度运行探索[EB/OL].四川三农信息网，http://www.sc3n.com/.
[2] 2010年第153号提案：关于巩固和完善我市新型农村合作医疗制度的建议[EB/OL].宜賓新闻网.http://www.ybxww.com/.
[3] 肖翔瑛.当前新型农村合作医疗面临的问题及探讨[J].中国卫生事业管理，2008，(5).
[责任编辑 吴高君]