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[摘要] 目的 探讨肝硬化合并上消化道出血患者实施系统性整体护理的应用效果。 方法 以我院接收的82例肝硬化合并上消化道出血患者为研究对象，随机分为观察组和对照组，两组患者分别采用不同的护理措施并进行对比。 结果 观察组患者对护理工作满意度明显优于对照组；观察组患者的再出血次数和出血量明显低于对照组；对患者进行护理后，观察组患者的护理依从性评分明显高于对照组；同时，观察组患者的并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 实施系统性整体护理干预具有较高的临床应用价值。
[关键词] 肝硬化；上消化道出血；系统性整体护理
[中图分类号] R575.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）12-0147-03
[Abstract] Objective To investigate the application effect of systemic holistic nursing in the patients with liver cirrhosis complicated with upper gastrointestinal hemorrhage. Methods 82 patients with liver cirrhosis complicated with upper gastrointestinal bleeding who were admitted to our hospital were selected as the research subjects and randomly divided into the observation group and the control group. Different nursing care measures were adopted in the two groups and were compared. Results The satisfaction rate of the nursing works in the observation group was significantly better than that in the control group； the number of rebleeding and the amount of bleeding in the observation group were significantly lower than those in the control group； after the nursing， the nursing compliance score in the observation group was significantly higher than that in the control group； and the incidence rate of complications in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The implementation of systemic holistic nursing intervention has a higher clinical application value.
[Key words] Liver cirrhosis；Upper gastrointestinal hemorrhage；Systemic holistic nursing
肝硬化会引发多种并发症，其中最为常见的就是上消化道出血，其诱因主要是因为肝硬化晚期会引发门静脉高压，进而造成消化系统和脾脏的回心血液流动在通过肝脏的时候受到阻力，进而导致腹壁静脉曲张和食管胃底部的静脉曲张，极易引发破裂出血[1]。肝硬化合并上消化道病情危重，发病突然，死亡率相对较高，所以，一定要对患者采取及时、有效的治疗及相对应的护理干预，使患者的生命安全得到保障[2]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年10月～2016年10月在我院接收的肝硬化合并上消化道出血患者共82例，随机分为两组，每组各41例。其中，观察组男28例，女13例。年龄28～66岁，平均（48.5±2.3）岁；对照组男29例，女12例。年龄30～69岁，平均（49.8±3.4）岁。82例患者均符合肝硬化和上消化道出血的临床诊断标准[3]，且自愿参与本次实验研究及签署知情同意书。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 临床方法
对照组对患者实施常规护理干预[4]，患者入院后对患者耐心讲解相关注意事项，协助患者入住病房，同时明确告知患者的相关遵医行为及之后在临床治疗中给予耐心讲解等。观察组在此基础之上实施系统性整体护理干预。
1.2.1 预见性护理 增强患者夜间和出血高发时间段的密切观察，因一些老年患者极少告知护士自身的病情变化，反應比较迟钝[5]，所以，护士应该详细询问患者，并且准备好相关的急救药品以及器械，争取最佳的抢救时间，使抢救成功率进一步提高。一旦患者再次引发出血，则对患者采取止血、降低门静脉高压相关药物，进而能够起到良好的预防效果。
1.2.2 基础护理 临床护理人员要保证患者病房卫生、整洁及舒适，维持病房温度和湿度适宜，保持病床单卫生、干燥，同时，患者在呕血以后要做好相关口腔护理，及时清除呕吐物，以免发生恶心以及呕吐等相关情况[6]。 1.2.3 饮食护理 临床护理人员要明确告知患者出血时禁止一切饮食，在停止出血48～72 h以后可以采取温凉流质食物，如米汤、果汁、菜泥等。进餐时务必细嚼慢咽，确保咽下的食物小、光滑，不会损伤消化道，同时进食时勿混入鱼刺、硬屑这类坚硬、粗糙的食物，以防损伤曲张的静脉进而导致出血。不可进食冰冷、辛辣食物[7]。不可吸烟、饮酒，不可暴饮暴食，还要告知患者不注意卫生饮食所造成的危害。
1.2.4 心理干预 医护人员耐心向患者介绍疾病相关知识，讲解如何治疗和治疗期间所需注意的各项问题，确保患者能接受，同时给予其精神方面的鼓励与支持，使患者的各种不良心理得以消除，协助患者建立一个战胜疾病的自信心，进而能够使患者积极配合临床治疗和护理，使患者的依从性进一步提高[8]。
1.2.5 用药干预 护理人员一定要谨遵医嘱给药，对患者使用药物期间的不良反应给予密切观察，同时密切观察患者输液速度，以免进一步加重心脏负荷，以及禁止和谨慎使用对胃黏膜造成损伤的药物[9]。
1.3 观察指标
对比两组患者的再出血次数、出血量、并发症、护理依从性及护理满意度，共发放调查问卷82份，回收82份，回收率100%[10]。其中，依从：90～100分；一般依从：70～89分；不依从：70分以下。护理满意度包括非常满意、一般满意及不满意。
1.4 统计学方法
本研究中搜集所得的所有数据资料均应用SPSS 23.0软件进行统计学处理，相关计量资料均应用（x±s）表示，兩组间比较进行t检验；计数资料采用（%）表示，采用χ2检验进行组间比较。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者对护理工作满意度比较
观察组共41例，非常满意22例，一般满意16例，不满意3例，满意度为92.68%，对照组41例，非常满意20例，一般满意14例，不满意7例，满意度为82.93%，两组患者对护理工作满意度比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组患者再出血次数及出血量比较
观察组患者的再出血次数为（1.01±0.12）次，出血量（422.5±2.6）mL，对照组患者的再出血次数为（2.33±1.05）次，出血量（556.4±2.5）mL，观察组患者的再出血次数和出血量明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组患者的护理依从性评分比较
护理后，观察组患者的护理依从性评分（72.14±2.33）明显高于对照组（62.25±1.34），差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4 两组患者的并发症发生率比较
观察组和对照组患者的并发症发生率分别为：4.88%和14.63%，可知观察组护理效果更佳，两组的差异具有统计学意义（P<0.05），见表4。
3 讨论
肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。在我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。肝硬化的症状主要包括：（1）全身症状，如乏力、消瘦、面色晦暗，尿少、下肢水肿；（2）消化道症状，如食欲减退、腹胀、胃肠功能紊乱甚至吸收不良综合征，肝源性糖尿病，可出现多尿、多食等症状；（3）出血倾向及贫血，如齿龈出血、鼻衄、紫癜、贫血；（4）内分泌障碍，如蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着、女性月经失调、男性乳房发育、腮腺肿大；（5）低蛋白血症，如双下肢水肿、尿少、腹腔积液、肝源性胸腔积液。病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。引起肝硬化的病因很多，可分为病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、代谢性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、肝静脉回流受阻性肝硬化、自身免疫性肝硬化、毒物和药物性肝硬化、营养不良性肝硬化、隐源性肝硬化等[11]，同时大多数为老年患者，由于患者机体功能明显降低，其治疗也相对较为棘手，肝硬化往往因引起并发症而死亡，上消化道出血为肝硬化最常见的并发症，而肝性脑病是肝硬化最常见的死亡原因。肝硬化的并发症还包括感染肝炎、原发性肝癌、肝肾综合征、门静脉血栓形成、呼吸系统损伤、腹腔积液等[12]。
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。出血量400 mL以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低等。大量出血是指在数小时内失血量超出1000 mL或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的急症，病死率高达8%～13.7%，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到、脉压差缩小及脉搏快而弱等，若处理不当，可导致死亡。
目前，对其主要采取综合治疗，然而护理也是其中一项非常重要的环节[13]。本研究表明[14]，对肝硬化合并上消化道出血采取系统性整体护理干预，可以使患者主动配合临床治疗，使患者的止血成功率明显提高，使出血量明显减少，进而使再次出血的几率明显降低。另外，根据研究表明[15]，系统性整体护理干预能够使患者的治疗依从性得到显著改善，使患者对护理工作的满意度明显提高，进而使发生并发症的几率明显减少，属于一种全方面的护理模式，对患者预后具有非常重要的意义。
综上所述，肝硬化合并上消化道出血患者实施系统性整体护理干预，可以提升患者的治疗依从性，使患者术后出血量明显减少，并发症率明显降低，临床应用价值较为明显。
[参考文献] [1] 王沙沙，李自琼，赵庆华，等.肝硬化并发上消化道出血患者自我护理能力与预后的相关性研究[J].中国实用护理杂志，2015，31（24）：1829-1831.
[2] 张雨，王思甜.肝硬化并上消化道出血患者行食管静脉套扎术的精细护理效果分析[J].现代消化及介入诊疗，2015，20（2）：164-165.
[3] Nutter M，Dunston D，Ieyoub J，et al.A retrospective analysis com-paring small bowel follow-through with wireless capsule en-doscopy in the evaluation of obscure gastrointestinal bleeding[J].Gastroenterol Nurs，2015，33（4）：298-302.
[4] 馮碧英. 肝硬化合并上消化道出血患者应用综合性护理干预的效果评价[J]. 中国医药科学，2015，5（15）：135-137.
[5] 赵小斐，何满红，胡银清，等.急救护理程序在肝硬化合并上消化道出血患者中的应用[J].护理进修杂志，2014， 25（3）：257-259.
[6] 李霞秋，朱佳瑛.预见性及针对性护理对肝硬化合并上消化道出血患者的影响[J].中国实用护理杂志，2015， 26（33）：6-7.
[7] Talwalkar JA. Evening administration of long-acting beta-blockers for primary prophylaxis in cirrhosis：An effective strategy[J]. Am J Gastroenterol，2011，106（3）：545.
[8] 梁丽丽，王洪云.护理干预在肝硬化合并上消化道出血中的应用体会[J].中国当代医药，2014，19（25）：136-137.
[9] 刘箐.肝硬化合并上消化道再出血诱因分析及其护理干预[J].山东医药，2014，50（16）：116-117.
[10] 周多莲.护理干预对脑栓塞后抑郁患者神经功能康复的影响[J].中国实用护理杂志，2014，26（11）：10-11.
[11] 林小平.消化道出血患者的临床观察及护理[J].中国实用护理杂志，2014，26 （11）：9-10.
[12] Zheng R，Dong F，Qiang W，et al. Nurses′ experiences with catas-trophic upper gastrointestinal bleeding in patients with hepatocellu-lar carcinoma：A qualitative study[J]. Eur J Oncol Nurs，2013，17（4）：408-415.
[13] 周多莲，吴英姿.护理干预对脑栓塞后抑郁患者神经功能康复的影响[J].中国实用护理杂志，2014，26（11）：10-11.
[14] 王贵良，文萍，文剑泼，等.垂体后叶素与生长抑素治疗食管一胃底静脉曲张破裂出血成本——效果分析[J].现代中西医结合杂志，2014，19（18）：2217-2218.
[15] 辜荣，陈帆.预见性和钊对性护理在肝硬化并上消化道出血患者中的应用[J].齐鲁护理杂志，2014，17（31）：5-6.
（收稿日期：2017-01-22）
[关键词] 肝硬化；上消化道出血；系统性整体护理
[中图分类号] R575.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）12-0147-03
[Abstract] Objective To investigate the application effect of systemic holistic nursing in the patients with liver cirrhosis complicated with upper gastrointestinal hemorrhage. Methods 82 patients with liver cirrhosis complicated with upper gastrointestinal bleeding who were admitted to our hospital were selected as the research subjects and randomly divided into the observation group and the control group. Different nursing care measures were adopted in the two groups and were compared. Results The satisfaction rate of the nursing works in the observation group was significantly better than that in the control group； the number of rebleeding and the amount of bleeding in the observation group were significantly lower than those in the control group； after the nursing， the nursing compliance score in the observation group was significantly higher than that in the control group； and the incidence rate of complications in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The implementation of systemic holistic nursing intervention has a higher clinical application value.
[Key words] Liver cirrhosis；Upper gastrointestinal hemorrhage；Systemic holistic nursing
肝硬化会引发多种并发症，其中最为常见的就是上消化道出血，其诱因主要是因为肝硬化晚期会引发门静脉高压，进而造成消化系统和脾脏的回心血液流动在通过肝脏的时候受到阻力，进而导致腹壁静脉曲张和食管胃底部的静脉曲张，极易引发破裂出血[1]。肝硬化合并上消化道病情危重，发病突然，死亡率相对较高，所以，一定要对患者采取及时、有效的治疗及相对应的护理干预，使患者的生命安全得到保障[2]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年10月～2016年10月在我院接收的肝硬化合并上消化道出血患者共82例，随机分为两组，每组各41例。其中，观察组男28例，女13例。年龄28～66岁，平均（48.5±2.3）岁；对照组男29例，女12例。年龄30～69岁，平均（49.8±3.4）岁。82例患者均符合肝硬化和上消化道出血的临床诊断标准[3]，且自愿参与本次实验研究及签署知情同意书。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 临床方法
对照组对患者实施常规护理干预[4]，患者入院后对患者耐心讲解相关注意事项，协助患者入住病房，同时明确告知患者的相关遵医行为及之后在临床治疗中给予耐心讲解等。观察组在此基础之上实施系统性整体护理干预。
1.2.1 预见性护理 增强患者夜间和出血高发时间段的密切观察，因一些老年患者极少告知护士自身的病情变化，反應比较迟钝[5]，所以，护士应该详细询问患者，并且准备好相关的急救药品以及器械，争取最佳的抢救时间，使抢救成功率进一步提高。一旦患者再次引发出血，则对患者采取止血、降低门静脉高压相关药物，进而能够起到良好的预防效果。
1.2.2 基础护理 临床护理人员要保证患者病房卫生、整洁及舒适，维持病房温度和湿度适宜，保持病床单卫生、干燥，同时，患者在呕血以后要做好相关口腔护理，及时清除呕吐物，以免发生恶心以及呕吐等相关情况[6]。 1.2.3 饮食护理 临床护理人员要明确告知患者出血时禁止一切饮食，在停止出血48～72 h以后可以采取温凉流质食物，如米汤、果汁、菜泥等。进餐时务必细嚼慢咽，确保咽下的食物小、光滑，不会损伤消化道，同时进食时勿混入鱼刺、硬屑这类坚硬、粗糙的食物，以防损伤曲张的静脉进而导致出血。不可进食冰冷、辛辣食物[7]。不可吸烟、饮酒，不可暴饮暴食，还要告知患者不注意卫生饮食所造成的危害。
1.2.4 心理干预 医护人员耐心向患者介绍疾病相关知识，讲解如何治疗和治疗期间所需注意的各项问题，确保患者能接受，同时给予其精神方面的鼓励与支持，使患者的各种不良心理得以消除，协助患者建立一个战胜疾病的自信心，进而能够使患者积极配合临床治疗和护理，使患者的依从性进一步提高[8]。
1.2.5 用药干预 护理人员一定要谨遵医嘱给药，对患者使用药物期间的不良反应给予密切观察，同时密切观察患者输液速度，以免进一步加重心脏负荷，以及禁止和谨慎使用对胃黏膜造成损伤的药物[9]。
1.3 观察指标
对比两组患者的再出血次数、出血量、并发症、护理依从性及护理满意度，共发放调查问卷82份，回收82份，回收率100%[10]。其中，依从：90～100分；一般依从：70～89分；不依从：70分以下。护理满意度包括非常满意、一般满意及不满意。
1.4 统计学方法
本研究中搜集所得的所有数据资料均应用SPSS 23.0软件进行统计学处理，相关计量资料均应用（x±s）表示，兩组间比较进行t检验；计数资料采用（%）表示，采用χ2检验进行组间比较。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者对护理工作满意度比较
观察组共41例，非常满意22例，一般满意16例，不满意3例，满意度为92.68%，对照组41例，非常满意20例，一般满意14例，不满意7例，满意度为82.93%，两组患者对护理工作满意度比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组患者再出血次数及出血量比较
观察组患者的再出血次数为（1.01±0.12）次，出血量（422.5±2.6）mL，对照组患者的再出血次数为（2.33±1.05）次，出血量（556.4±2.5）mL，观察组患者的再出血次数和出血量明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组患者的护理依从性评分比较
护理后，观察组患者的护理依从性评分（72.14±2.33）明显高于对照组（62.25±1.34），差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4 两组患者的并发症发生率比较
观察组和对照组患者的并发症发生率分别为：4.88%和14.63%，可知观察组护理效果更佳，两组的差异具有统计学意义（P<0.05），见表4。
3 讨论
肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。在我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。肝硬化的症状主要包括：（1）全身症状，如乏力、消瘦、面色晦暗，尿少、下肢水肿；（2）消化道症状，如食欲减退、腹胀、胃肠功能紊乱甚至吸收不良综合征，肝源性糖尿病，可出现多尿、多食等症状；（3）出血倾向及贫血，如齿龈出血、鼻衄、紫癜、贫血；（4）内分泌障碍，如蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着、女性月经失调、男性乳房发育、腮腺肿大；（5）低蛋白血症，如双下肢水肿、尿少、腹腔积液、肝源性胸腔积液。病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。引起肝硬化的病因很多，可分为病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、代谢性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、肝静脉回流受阻性肝硬化、自身免疫性肝硬化、毒物和药物性肝硬化、营养不良性肝硬化、隐源性肝硬化等[11]，同时大多数为老年患者，由于患者机体功能明显降低，其治疗也相对较为棘手，肝硬化往往因引起并发症而死亡，上消化道出血为肝硬化最常见的并发症，而肝性脑病是肝硬化最常见的死亡原因。肝硬化的并发症还包括感染肝炎、原发性肝癌、肝肾综合征、门静脉血栓形成、呼吸系统损伤、腹腔积液等[12]。
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。出血量400 mL以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低等。大量出血是指在数小时内失血量超出1000 mL或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的急症，病死率高达8%～13.7%，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到、脉压差缩小及脉搏快而弱等，若处理不当，可导致死亡。
目前，对其主要采取综合治疗，然而护理也是其中一项非常重要的环节[13]。本研究表明[14]，对肝硬化合并上消化道出血采取系统性整体护理干预，可以使患者主动配合临床治疗，使患者的止血成功率明显提高，使出血量明显减少，进而使再次出血的几率明显降低。另外，根据研究表明[15]，系统性整体护理干预能够使患者的治疗依从性得到显著改善，使患者对护理工作的满意度明显提高，进而使发生并发症的几率明显减少，属于一种全方面的护理模式，对患者预后具有非常重要的意义。
综上所述，肝硬化合并上消化道出血患者实施系统性整体护理干预，可以提升患者的治疗依从性，使患者术后出血量明显减少，并发症率明显降低，临床应用价值较为明显。
[参考文献] [1] 王沙沙，李自琼，赵庆华，等.肝硬化并发上消化道出血患者自我护理能力与预后的相关性研究[J].中国实用护理杂志，2015，31（24）：1829-1831.
[2] 张雨，王思甜.肝硬化并上消化道出血患者行食管静脉套扎术的精细护理效果分析[J].现代消化及介入诊疗，2015，20（2）：164-165.
[3] Nutter M，Dunston D，Ieyoub J，et al.A retrospective analysis com-paring small bowel follow-through with wireless capsule en-doscopy in the evaluation of obscure gastrointestinal bleeding[J].Gastroenterol Nurs，2015，33（4）：298-302.
[4] 馮碧英. 肝硬化合并上消化道出血患者应用综合性护理干预的效果评价[J]. 中国医药科学，2015，5（15）：135-137.
[5] 赵小斐，何满红，胡银清，等.急救护理程序在肝硬化合并上消化道出血患者中的应用[J].护理进修杂志，2014， 25（3）：257-259.
[6] 李霞秋，朱佳瑛.预见性及针对性护理对肝硬化合并上消化道出血患者的影响[J].中国实用护理杂志，2015， 26（33）：6-7.
[7] Talwalkar JA. Evening administration of long-acting beta-blockers for primary prophylaxis in cirrhosis：An effective strategy[J]. Am J Gastroenterol，2011，106（3）：545.
[8] 梁丽丽，王洪云.护理干预在肝硬化合并上消化道出血中的应用体会[J].中国当代医药，2014，19（25）：136-137.
[9] 刘箐.肝硬化合并上消化道再出血诱因分析及其护理干预[J].山东医药，2014，50（16）：116-117.
[10] 周多莲.护理干预对脑栓塞后抑郁患者神经功能康复的影响[J].中国实用护理杂志，2014，26（11）：10-11.
[11] 林小平.消化道出血患者的临床观察及护理[J].中国实用护理杂志，2014，26 （11）：9-10.
[12] Zheng R，Dong F，Qiang W，et al. Nurses′ experiences with catas-trophic upper gastrointestinal bleeding in patients with hepatocellu-lar carcinoma：A qualitative study[J]. Eur J Oncol Nurs，2013，17（4）：408-415.
[13] 周多莲，吴英姿.护理干预对脑栓塞后抑郁患者神经功能康复的影响[J].中国实用护理杂志，2014，26（11）：10-11.
[14] 王贵良，文萍，文剑泼，等.垂体后叶素与生长抑素治疗食管一胃底静脉曲张破裂出血成本——效果分析[J].现代中西医结合杂志，2014，19（18）：2217-2218.
[15] 辜荣，陈帆.预见性和钊对性护理在肝硬化并上消化道出血患者中的应用[J].齐鲁护理杂志，2014，17（31）：5-6.
（收稿日期：2017-01-22）