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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.20
摘 要 目的：探讨经尿道前列腺等离子剜除术（PKEP）联合肾镜下超声、气压弹道碎石术对前列腺增生（BPH）合并膀胱结石的临床治疗效果。方法：回顾分析56例前列腺增生合并膀胱结石患者行经尿道改良肾镜联合电切镜超声、气压弹道碎石术治疗膀胱结石，同时行前列腺等离子剜除术的临床资料和随访结果。结果：56例患者均1次处理成功，平均手术时间90分钟，平均术中出血约100ml，术中和术后无膀胱穿孔，水中毒和危及生命的并发症发生。术后随访未见结石复发及尿失禁等并发症。国际前列腺症状评分，最大尿流率和残余尿量较术前均有显著改善。结论：经尿道前列腺等离子剜除术联合肾镜下超声、气压弹道碎石术对前列腺增生合并膀胱结石的治疗有腺体切除彻底高效、安全、创伤小、并发症少，效果确切等优点，是治疗前列腺增生合并膀胱结石的理想方法。
关键词 膀胱结石 前列腺增生 前列腺等离子剜除术 超声、气压弹道碎石术
目前，对前列腺增生合并膀胱结石有多种腔内治疗方法，但肾镜下超声、气压弹道碎石术创伤小、结石一次性清除率高；前列腺等离子剜除术切除腺体彻底，有较强的优势。2011年9月～2013年7月对56例前列腺增生伴发膀胱结石患者采用经尿道前列腺等离子剜除术（PKEP）联合肾镜下超声、气压弹道碎石清石术治疗，效果显著，现报告如下。
资料与方法
本组患者56例，年龄60～88岁，平均74岁。进行性排尿困难史1～8年，术前均行直肠指检、泌尿系统超声及PSA等检查。确诊为前列腺增生，并且排除了膀胱颈挛缩、前列腺癌和神经源性膀胱尿道功能障碍。膀胱结石最大直径1.3～4.5cm；40～60g 25例，60～100g 26例，>100g 5例。多发膀胱结石15例。因尿潴留留置导尿管15例。国际前列腺症状（IPSS）及生活质量（QOL）评分分别为25.7±4.8分和4.3±1.2分。最大尿流率（MFR）8.6±2.5ml/秒。双肾积水，肾功能不全2例，冠心病15例，高血压15例，糖尿病8例，慢性支气管炎、肺气肿9例，肺心病2例。
治疗方法：术前常规行各项检查，充分术前准备，如伴内科疾病行相应治疗好转后手术。选择硬腰联合麻醉，患者取截石位。电切镜外接生理盐水冲洗液经尿道直视下进入膀胱，进镜后观察膀胱内及前列腺情况，明确膀胱结石大小、形状及数目。退出电切镜及电切镜内鞘，更换肾镜，将肾镜接口与电切镜外鞘接驳，通过肾镜寻找结石并定位好碎石位置，然后采用超声、气压弹道碎石术系统，清除膀胱结石。针对较硬、较大的结石，可首先采用气压弹道碎石法将结石迅速的击碎成小块，然后将结石通过超声碎石及负压吸引系统，进一步粉碎并吸出硬度较小的结石采用超声碎石系统将结石粉碎后清除。清除膀胱结石后，需要再行经尿道前列腺剜除术，先在精阜前缘用等离子电切环切一小口，利用电切环及镜鞘轻轻逆推，到达前列腺外科包膜，包膜与增生腺体间有一明显界线，先推起中叶，然后于前列腺尖部左右侧方分别剥离左、右侧叶，边剥离边止血，使增生腺体接近游离，在膀胱颈部使少量腺体与膀胱颈相连，将已剥离的腺体快速切碎，用冲洗器吸出切除的前列腺组织，留置尿管是采用的F20～22三腔气囊尿管，放置后的1～2天还需要将尿管与生理盐水相接进行持续的膀胱冲洗，术后5～6天可拔除。
结 果
所有的接受手术治疗的56例患者均无中转开放手术，一次手术就取得了成功。手术花费的总时间60～120分钟，其中进行结石的碎石清石时间20～50分钟，并且做到了膀胱结石的100%清除。出血量约50～150ml，所有的患者均不需要进行输血，也没有发生膀胱穿孔现象，以及无电切综合征及严重感染等并发症的出现。尿管在术后5～6天拔除，所有患者均自觉排尿通畅，并未发生尿失禁的现象，术后平均尿流率>15ml/秒，最大尿流率与术前相比明显提高。患者术后病理均报告为良性前列腺增生。术后1～6个月进行复查，2例术后出现尿道狭窄，经尿道扩张后治愈。均无膀胱结石复发。
讨 论
近年来随着老年人口数量的增加，良性前列腺增生患者逐渐增多，前列腺增生合并膀胱结石的发生率10%以上，绝大多数为阳性结石，易并发感染[1]。在结石治疗的同时须切除增生的前列腺，这可使膀胱出口梗阻解除，结石形成的病因被消除，否则很容易出现结石复发。随着腔镜技术的发展，开放手术渐被腔镜技术取代，前列腺等离子双极电切是一种安全有效的前列腺增生手术治疗方法[2]。
经尿道肾镜下超声、气压弹道碎石术具有以下优点：①肾镜通过F27电切镜外鞘进入膀胱，避免反复经尿道插入膀胱，减少尿道损伤及术后尿道狭窄；②气压弹道碎石过程中不直接释放电能及热能，碎石杆对膀胱壁损伤小；③超声碎石可吸住结石并同时碎石，可显著减少手术时间及对膀胱壁的损伤[3]。前列腺等离子剜除术具有以下优点：①前列腺等离子剜除术与开放式手术进行前列腺摘除术的效果相同，并且复发率低；②手术时解剖层次清晰，是在外科包膜和增生前列腺间进行，静脉丛及其周围组织不易被损伤；③先行处理前列腺尖部，避免了尿道括约肌受损伤，可有效避免术后尿失禁发生；④剥离腺体能阻断血运，收割式切除腺体时出血不明显，手术视野清晰，提高手术的效率。
总结本组治疗情况，有以下体会：①经尿道将电切镜镜鞘引入膀胱时应在直视下进行，以避免尿道损伤。②最好在手术时先处理膀胱结石，然后切除前列腺，这样就可以避免前列腺创面再出血的发生，并且能够减少电切综合征的发生。③应在膀胱适度充盈时碎石，此时视野清晰，能够减缓冲洗速度。如果膀胱充盈不佳或过度充盈都会使膀胱壁受损的风险增加，导致穿孔或大出血等严重并发症[4]。④在应用气压弹道联合超声吸附碎石系统处理较大结石时，可先以气压弹道击碎结石，残石以超声清石系统清除，显著提高清石效率。⑤在剥离前列腺过程中注意对血管断端电凝止血，可以减少出血，手术视野清晰。⑥为了利于对腺体进行切除，应注意在膀胱颈部使部分腺体与膀胱颈相连。⑦如果遇到腺体粘连导致剥离困难处需中止剜除，用电切法切除已剥离的组织，再以包膜为界切除未剥离的前列腺组织[5]。
由以上的分析结果表明，前列腺增生合并膀胱结石患者进行治疗时，采用经尿道前列腺等离子剜除术联合肾镜下超声、气压弹道碎石清石术是理想的治疗方法。因为该手术方式不仅可以一次性彻底切除腺体，而且一次膀胱结石就具有很高的清除率，同时进行该方法治疗的患者创伤小，术后恢复速度快，并且术后的并发症少。因此这种方法在治疗BPH合并膀胱结石方面具有临床推广价值。
参考文献
1 张建忠，邢念增.腹腔镜治疗良性前列腺增生研究进展[J].国际泌尿系统杂志，2007，27（6）：814-816.
2 唐铁龙，崔署，邓显忠，等.PKRP与TURP治疗良性前列腺增生症的疗效比较[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2009，3（6）：511-515.
3 涂响安，赵亮，梁辉，等.经电切镜外鞘碎石术和TURP治疗伴膀胱结石的良性前列腺增生[J].中华腔镜泌尿外科杂志，2009，3（5）：421-423.
4 王振龙，王子明，等.不同腔内方法治疗膀胱结石的疗效观察[J].临床泌尿外科杂志，2011，26（6）：419-421.
5 文翰东，潘铁军，王涛，等.改良经尿道前列腺等离子剜除术治疗良性前列腺增生118例[J].中国微创外科杂志，2011，11（10）：927-929.
摘 要 目的：探讨经尿道前列腺等离子剜除术（PKEP）联合肾镜下超声、气压弹道碎石术对前列腺增生（BPH）合并膀胱结石的临床治疗效果。方法：回顾分析56例前列腺增生合并膀胱结石患者行经尿道改良肾镜联合电切镜超声、气压弹道碎石术治疗膀胱结石，同时行前列腺等离子剜除术的临床资料和随访结果。结果：56例患者均1次处理成功，平均手术时间90分钟，平均术中出血约100ml，术中和术后无膀胱穿孔，水中毒和危及生命的并发症发生。术后随访未见结石复发及尿失禁等并发症。国际前列腺症状评分，最大尿流率和残余尿量较术前均有显著改善。结论：经尿道前列腺等离子剜除术联合肾镜下超声、气压弹道碎石术对前列腺增生合并膀胱结石的治疗有腺体切除彻底高效、安全、创伤小、并发症少，效果确切等优点，是治疗前列腺增生合并膀胱结石的理想方法。
关键词 膀胱结石 前列腺增生 前列腺等离子剜除术 超声、气压弹道碎石术
目前，对前列腺增生合并膀胱结石有多种腔内治疗方法，但肾镜下超声、气压弹道碎石术创伤小、结石一次性清除率高；前列腺等离子剜除术切除腺体彻底，有较强的优势。2011年9月～2013年7月对56例前列腺增生伴发膀胱结石患者采用经尿道前列腺等离子剜除术（PKEP）联合肾镜下超声、气压弹道碎石清石术治疗，效果显著，现报告如下。
资料与方法
本组患者56例，年龄60～88岁，平均74岁。进行性排尿困难史1～8年，术前均行直肠指检、泌尿系统超声及PSA等检查。确诊为前列腺增生，并且排除了膀胱颈挛缩、前列腺癌和神经源性膀胱尿道功能障碍。膀胱结石最大直径1.3～4.5cm；40～60g 25例，60～100g 26例，>100g 5例。多发膀胱结石15例。因尿潴留留置导尿管15例。国际前列腺症状（IPSS）及生活质量（QOL）评分分别为25.7±4.8分和4.3±1.2分。最大尿流率（MFR）8.6±2.5ml/秒。双肾积水，肾功能不全2例，冠心病15例，高血压15例，糖尿病8例，慢性支气管炎、肺气肿9例，肺心病2例。
治疗方法：术前常规行各项检查，充分术前准备，如伴内科疾病行相应治疗好转后手术。选择硬腰联合麻醉，患者取截石位。电切镜外接生理盐水冲洗液经尿道直视下进入膀胱，进镜后观察膀胱内及前列腺情况，明确膀胱结石大小、形状及数目。退出电切镜及电切镜内鞘，更换肾镜，将肾镜接口与电切镜外鞘接驳，通过肾镜寻找结石并定位好碎石位置，然后采用超声、气压弹道碎石术系统，清除膀胱结石。针对较硬、较大的结石，可首先采用气压弹道碎石法将结石迅速的击碎成小块，然后将结石通过超声碎石及负压吸引系统，进一步粉碎并吸出硬度较小的结石采用超声碎石系统将结石粉碎后清除。清除膀胱结石后，需要再行经尿道前列腺剜除术，先在精阜前缘用等离子电切环切一小口，利用电切环及镜鞘轻轻逆推，到达前列腺外科包膜，包膜与增生腺体间有一明显界线，先推起中叶，然后于前列腺尖部左右侧方分别剥离左、右侧叶，边剥离边止血，使增生腺体接近游离，在膀胱颈部使少量腺体与膀胱颈相连，将已剥离的腺体快速切碎，用冲洗器吸出切除的前列腺组织，留置尿管是采用的F20～22三腔气囊尿管，放置后的1～2天还需要将尿管与生理盐水相接进行持续的膀胱冲洗，术后5～6天可拔除。
结 果
所有的接受手术治疗的56例患者均无中转开放手术，一次手术就取得了成功。手术花费的总时间60～120分钟，其中进行结石的碎石清石时间20～50分钟，并且做到了膀胱结石的100%清除。出血量约50～150ml，所有的患者均不需要进行输血，也没有发生膀胱穿孔现象，以及无电切综合征及严重感染等并发症的出现。尿管在术后5～6天拔除，所有患者均自觉排尿通畅，并未发生尿失禁的现象，术后平均尿流率>15ml/秒，最大尿流率与术前相比明显提高。患者术后病理均报告为良性前列腺增生。术后1～6个月进行复查，2例术后出现尿道狭窄，经尿道扩张后治愈。均无膀胱结石复发。
讨 论
近年来随着老年人口数量的增加，良性前列腺增生患者逐渐增多，前列腺增生合并膀胱结石的发生率10%以上，绝大多数为阳性结石，易并发感染[1]。在结石治疗的同时须切除增生的前列腺，这可使膀胱出口梗阻解除，结石形成的病因被消除，否则很容易出现结石复发。随着腔镜技术的发展，开放手术渐被腔镜技术取代，前列腺等离子双极电切是一种安全有效的前列腺增生手术治疗方法[2]。
经尿道肾镜下超声、气压弹道碎石术具有以下优点：①肾镜通过F27电切镜外鞘进入膀胱，避免反复经尿道插入膀胱，减少尿道损伤及术后尿道狭窄；②气压弹道碎石过程中不直接释放电能及热能，碎石杆对膀胱壁损伤小；③超声碎石可吸住结石并同时碎石，可显著减少手术时间及对膀胱壁的损伤[3]。前列腺等离子剜除术具有以下优点：①前列腺等离子剜除术与开放式手术进行前列腺摘除术的效果相同，并且复发率低；②手术时解剖层次清晰，是在外科包膜和增生前列腺间进行，静脉丛及其周围组织不易被损伤；③先行处理前列腺尖部，避免了尿道括约肌受损伤，可有效避免术后尿失禁发生；④剥离腺体能阻断血运，收割式切除腺体时出血不明显，手术视野清晰，提高手术的效率。
总结本组治疗情况，有以下体会：①经尿道将电切镜镜鞘引入膀胱时应在直视下进行，以避免尿道损伤。②最好在手术时先处理膀胱结石，然后切除前列腺，这样就可以避免前列腺创面再出血的发生，并且能够减少电切综合征的发生。③应在膀胱适度充盈时碎石，此时视野清晰，能够减缓冲洗速度。如果膀胱充盈不佳或过度充盈都会使膀胱壁受损的风险增加，导致穿孔或大出血等严重并发症[4]。④在应用气压弹道联合超声吸附碎石系统处理较大结石时，可先以气压弹道击碎结石，残石以超声清石系统清除，显著提高清石效率。⑤在剥离前列腺过程中注意对血管断端电凝止血，可以减少出血，手术视野清晰。⑥为了利于对腺体进行切除，应注意在膀胱颈部使部分腺体与膀胱颈相连。⑦如果遇到腺体粘连导致剥离困难处需中止剜除，用电切法切除已剥离的组织，再以包膜为界切除未剥离的前列腺组织[5]。
由以上的分析结果表明，前列腺增生合并膀胱结石患者进行治疗时，采用经尿道前列腺等离子剜除术联合肾镜下超声、气压弹道碎石清石术是理想的治疗方法。因为该手术方式不仅可以一次性彻底切除腺体，而且一次膀胱结石就具有很高的清除率，同时进行该方法治疗的患者创伤小，术后恢复速度快，并且术后的并发症少。因此这种方法在治疗BPH合并膀胱结石方面具有临床推广价值。
参考文献
1 张建忠，邢念增.腹腔镜治疗良性前列腺增生研究进展[J].国际泌尿系统杂志，2007，27（6）：814-816.
2 唐铁龙，崔署，邓显忠，等.PKRP与TURP治疗良性前列腺增生症的疗效比较[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2009，3（6）：511-515.
3 涂响安，赵亮，梁辉，等.经电切镜外鞘碎石术和TURP治疗伴膀胱结石的良性前列腺增生[J].中华腔镜泌尿外科杂志，2009，3（5）：421-423.
4 王振龙，王子明，等.不同腔内方法治疗膀胱结石的疗效观察[J].临床泌尿外科杂志，2011，26（6）：419-421.
5 文翰东，潘铁军，王涛，等.改良经尿道前列腺等离子剜除术治疗良性前列腺增生118例[J].中国微创外科杂志，2011，11（10）：927-929.