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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.26.001
病 因
生理性黄疸由于新生儿胆红素代谢特点,50%～60%的足月儿和>80%的早产儿于生后2～3天内出现黄疸,4～5天达高峰;一般情况良好,足月儿在2周内消退,早产儿可延到3～4周。目前对既往沿用的新生儿生理性黄疸的血清胆红素上限值,即足月儿<205.2μmol/L(12mg/dl)和早产儿<257μmol/L(15mg/dl),已经提出异议,因较小的早产儿即使胆红素<171μmol/L(10mg/dl),也可能发生胆红素脑病。国外已规定足月儿血清胆红素<220.59μmol/L(12.9mg/dl)为生理性黄疸的界限;国内学者通过监测发现正常足月儿生理性黄疸的胆红素值上限在205.2～256.5μmol/L(12～15mg/dl)之间,超过原定205.2μmol/L者占31.3%～48.5%,早产儿血清胆红素值上限超过256.2μmol/L者也占42.9%,故正在通过全国性协作调研拟重新修订我国生理性黄疸的诊断标准。
对病理性黄疸应积极查找病因,引起病理性黄疸的主要原因有:感染性:①新生儿肝炎:大多为胎儿在宫内由病毒感染所致,以巨细胞病毒最常见,其他为乙型肝炎、风疹、单纯疱疹、柯萨基、EB病毒、李斯特菌、梅毒螺旋体、弓形体等。感染可经胎盘传给胎儿或在通过产道分娩时被感染。常在生后1～3周或更晚出现黄疸,病重时粪便色浅或灰白,尿色深黄,患儿可有厌食、呕吐、肝轻至中度增大。②新生儿败血症。
非感染性:①新生儿溶血症。②胆道闭锁目前已证实本症多数是由于宫内病毒感染所导致的生后进行性胆管炎、胆管纤维化和胆管闭锁;若管壁薄弱则形成胆总管囊肿。多在出生后2周始显黄疸并呈进行性加重;粪色由浅黄转为白色,肝进行性增大,边硬而光滑;肝功改变以结合胆红素增高为主。3个月后可逐渐发展为肝硬化。③母乳性黄疸:大约1%母乳喂养的婴儿可发生母乳性黄疸,其特点是非溶血性未结合胆红素增高,常与生理性黄疸重叠且持续不退,血清胆红素可高达342μmol/L(20mg/dl),婴儿一般状态良好,黄疸于4～12周后下降,无引起黄疸的其他病因可发现。停止母乳喂养后3天,如黄疸下降即可确定诊断。目前认为是因为此种母乳内β-葡萄糖醛酸酶活性过高,使胆红素在肠道内重吸收增加而引起黄疸;已有学者认为是此种母乳喂养患儿肠道内能使胆红素转变为尿、粪胆原的细菌过少所造成。④遗传性疾病:红细胞6-磷酸葡萄糖脱氢酶(G6PD)缺陷在我国南方多见,核黄疸发生率较高;其他如红细胞丙酮酸激酶缺陷病、球形红细胞增多症、半乳糖血症、α1抗胰蛋白酶缺乏症、囊性纤维病等。⑤药物性黄疸:如由维生素K3、K4、新生霉素等药物引起者。
治 疗
治疗原则:①找出原因,采取相应的治疗。②降低血清胆红素蓝光疗法;提早喂养和保持大便通畅。③保护肝,控制感染不使用对肝有损害及可能引起溶血及黄疸的药物。④适当输血浆和白蛋白,防止胆红素脑病发生。⑤纠正缺氧和水、电解质紊乱,维持酸碱平衡。
治疗措施:给予口服苯巴比妥钠,尼可刹米,蓝光治疗,静脉滴注茵栀黄注射液等治疗。以用药3天黄疸降至正常或明显下降为显效;用药4～7天黄疸降至正常或下降明显为有效;用药7天后黄疸无下降为无效。
护 理
感染性疾病引起的黄疸患儿的护理:首先对有明确感染病灶的患儿积极处理感染病变。脐部感染的患儿,首先以无菌方法重新处理脐残端,清除浓性分泌物,用碘伏消毒脐部,局部用红霉素粉剂外敷2次/日,配合全身抗炎退黄治疗,同时监测血清总胆红素变化并注意观察患儿全身状况动态变化,如无精神,反应差,拒奶,体温升高或下降,为治疗提供依据。7天后痊愈出院。破伤风患儿先用双氧水清洁脐残端,再予以碘伏消毒。夏天用双氧水湿敷脐部2次/日。注意保持皮肤清洁干燥。
护理的要点:取头侧位,以便口腔分泌物流出,保持气道通畅,避免继发性吸入性肺部感染,尽量减少搬动,以免引起或加重颅内血。患儿入院应立即建立静脉通道,遵医嘱应用脱水,镇静,扩容药,控制惊厥,纠正酸中毒和低血糖,保证静脉通畅,预防高渗药液外渗引起局部组织坏死而加重病情。
光疗的护理:光疗是通过蓝光照射治疗新生儿黄疸的常用辅助治疗,采用蓝光双面持续照射的方法,平均每人(3±0.8)次,每次(10±2)小时。护理对策:对光疗的患儿进行早期干预,脱去衣服,同时用眼罩遮盖眼部使其适应裸体及黑暗环境,调节箱温至30～32℃,光疗早期轻轻地抚触患儿,一方面减轻患儿的紧张恐惧心理,增强安全感,另一方面抚触有明显降低患儿黄疸指数的作用。
护理措施:观察皮肤根据患儿皮肤黄染的部位和范围,估计血清胆红素,判断其发展速度。严密观察:①生命体征观察体温、脉搏、呼吸及有无出血倾向,尤其在蓝光照射时,加强监测次数,注意保暖,确保体温稳定,及时发现呼吸变化并积极处理。②神经系统主要观察患儿哭声、吸吮力和肌张力。从而判断有无核黄疸发生。③大小便观察大小便次数、量及性质,如存在胎粪延迟排出,应予灌肠处理,促进大便及胆红素排出。④处理感染灶:观察皮肤有无破损及感染灶,脐部是否有分泌物,如有异常及时处理。⑤补液管理合理安排补液计划,及时纠正酸中毒。根据不同补液内容调节相应的速度,切忌快速输入高渗性药物,以免血脑屏障暂时开放,使已与白蛋白联结的胆红素也可进入脑组织。健康教育:①使家长了解病情,取得家长的配合;②对于新生儿溶血症,作好产前咨询及孕妇预防性服药;③发生胆红素脑病者,注意后遗症的出现,给予康复治疗和护理。④若为母乳性黄疸,嘱可继续母乳喂养,如吃母乳后仍出现黄疸,可改为隔次母乳喂养逐步过渡到正常母乳喂养。若黄疸严重,患儿一般情况差,可考虑暂停母乳喂养,黄疸消退后再恢复母乳喂养。⑤若为红细胞G6PD缺陷者,需忌食蚕豆及其制品,患儿衣物保管时勿放樟脑丸,并注意药物的选用,以免诱发溶血。
通过对新生儿黄疸的护理,在治疗过程中,护士必须熟练掌握护理基础知识和操作技术,具有扎实的专科理论知识,娴熟的护理急救技术和较强的预见性,严密监护病情,实施正确有效地抢救护理,才能及时挽救生命。
病 因
生理性黄疸由于新生儿胆红素代谢特点,50%～60%的足月儿和>80%的早产儿于生后2～3天内出现黄疸,4～5天达高峰;一般情况良好,足月儿在2周内消退,早产儿可延到3～4周。目前对既往沿用的新生儿生理性黄疸的血清胆红素上限值,即足月儿<205.2μmol/L(12mg/dl)和早产儿<257μmol/L(15mg/dl),已经提出异议,因较小的早产儿即使胆红素<171μmol/L(10mg/dl),也可能发生胆红素脑病。国外已规定足月儿血清胆红素<220.59μmol/L(12.9mg/dl)为生理性黄疸的界限;国内学者通过监测发现正常足月儿生理性黄疸的胆红素值上限在205.2～256.5μmol/L(12～15mg/dl)之间,超过原定205.2μmol/L者占31.3%～48.5%,早产儿血清胆红素值上限超过256.2μmol/L者也占42.9%,故正在通过全国性协作调研拟重新修订我国生理性黄疸的诊断标准。
对病理性黄疸应积极查找病因,引起病理性黄疸的主要原因有:感染性:①新生儿肝炎:大多为胎儿在宫内由病毒感染所致,以巨细胞病毒最常见,其他为乙型肝炎、风疹、单纯疱疹、柯萨基、EB病毒、李斯特菌、梅毒螺旋体、弓形体等。感染可经胎盘传给胎儿或在通过产道分娩时被感染。常在生后1～3周或更晚出现黄疸,病重时粪便色浅或灰白,尿色深黄,患儿可有厌食、呕吐、肝轻至中度增大。②新生儿败血症。
非感染性:①新生儿溶血症。②胆道闭锁目前已证实本症多数是由于宫内病毒感染所导致的生后进行性胆管炎、胆管纤维化和胆管闭锁;若管壁薄弱则形成胆总管囊肿。多在出生后2周始显黄疸并呈进行性加重;粪色由浅黄转为白色,肝进行性增大,边硬而光滑;肝功改变以结合胆红素增高为主。3个月后可逐渐发展为肝硬化。③母乳性黄疸:大约1%母乳喂养的婴儿可发生母乳性黄疸,其特点是非溶血性未结合胆红素增高,常与生理性黄疸重叠且持续不退,血清胆红素可高达342μmol/L(20mg/dl),婴儿一般状态良好,黄疸于4～12周后下降,无引起黄疸的其他病因可发现。停止母乳喂养后3天,如黄疸下降即可确定诊断。目前认为是因为此种母乳内β-葡萄糖醛酸酶活性过高,使胆红素在肠道内重吸收增加而引起黄疸;已有学者认为是此种母乳喂养患儿肠道内能使胆红素转变为尿、粪胆原的细菌过少所造成。④遗传性疾病:红细胞6-磷酸葡萄糖脱氢酶(G6PD)缺陷在我国南方多见,核黄疸发生率较高;其他如红细胞丙酮酸激酶缺陷病、球形红细胞增多症、半乳糖血症、α1抗胰蛋白酶缺乏症、囊性纤维病等。⑤药物性黄疸:如由维生素K3、K4、新生霉素等药物引起者。
治 疗
治疗原则:①找出原因,采取相应的治疗。②降低血清胆红素蓝光疗法;提早喂养和保持大便通畅。③保护肝,控制感染不使用对肝有损害及可能引起溶血及黄疸的药物。④适当输血浆和白蛋白,防止胆红素脑病发生。⑤纠正缺氧和水、电解质紊乱,维持酸碱平衡。
治疗措施:给予口服苯巴比妥钠,尼可刹米,蓝光治疗,静脉滴注茵栀黄注射液等治疗。以用药3天黄疸降至正常或明显下降为显效;用药4～7天黄疸降至正常或下降明显为有效;用药7天后黄疸无下降为无效。
护 理
感染性疾病引起的黄疸患儿的护理:首先对有明确感染病灶的患儿积极处理感染病变。脐部感染的患儿,首先以无菌方法重新处理脐残端,清除浓性分泌物,用碘伏消毒脐部,局部用红霉素粉剂外敷2次/日,配合全身抗炎退黄治疗,同时监测血清总胆红素变化并注意观察患儿全身状况动态变化,如无精神,反应差,拒奶,体温升高或下降,为治疗提供依据。7天后痊愈出院。破伤风患儿先用双氧水清洁脐残端,再予以碘伏消毒。夏天用双氧水湿敷脐部2次/日。注意保持皮肤清洁干燥。
护理的要点:取头侧位,以便口腔分泌物流出,保持气道通畅,避免继发性吸入性肺部感染,尽量减少搬动,以免引起或加重颅内血。患儿入院应立即建立静脉通道,遵医嘱应用脱水,镇静,扩容药,控制惊厥,纠正酸中毒和低血糖,保证静脉通畅,预防高渗药液外渗引起局部组织坏死而加重病情。
光疗的护理:光疗是通过蓝光照射治疗新生儿黄疸的常用辅助治疗,采用蓝光双面持续照射的方法,平均每人(3±0.8)次,每次(10±2)小时。护理对策:对光疗的患儿进行早期干预,脱去衣服,同时用眼罩遮盖眼部使其适应裸体及黑暗环境,调节箱温至30～32℃,光疗早期轻轻地抚触患儿,一方面减轻患儿的紧张恐惧心理,增强安全感,另一方面抚触有明显降低患儿黄疸指数的作用。
护理措施:观察皮肤根据患儿皮肤黄染的部位和范围,估计血清胆红素,判断其发展速度。严密观察:①生命体征观察体温、脉搏、呼吸及有无出血倾向,尤其在蓝光照射时,加强监测次数,注意保暖,确保体温稳定,及时发现呼吸变化并积极处理。②神经系统主要观察患儿哭声、吸吮力和肌张力。从而判断有无核黄疸发生。③大小便观察大小便次数、量及性质,如存在胎粪延迟排出,应予灌肠处理,促进大便及胆红素排出。④处理感染灶:观察皮肤有无破损及感染灶,脐部是否有分泌物,如有异常及时处理。⑤补液管理合理安排补液计划,及时纠正酸中毒。根据不同补液内容调节相应的速度,切忌快速输入高渗性药物,以免血脑屏障暂时开放,使已与白蛋白联结的胆红素也可进入脑组织。健康教育:①使家长了解病情,取得家长的配合;②对于新生儿溶血症,作好产前咨询及孕妇预防性服药;③发生胆红素脑病者,注意后遗症的出现,给予康复治疗和护理。④若为母乳性黄疸,嘱可继续母乳喂养,如吃母乳后仍出现黄疸,可改为隔次母乳喂养逐步过渡到正常母乳喂养。若黄疸严重,患儿一般情况差,可考虑暂停母乳喂养,黄疸消退后再恢复母乳喂养。⑤若为红细胞G6PD缺陷者,需忌食蚕豆及其制品,患儿衣物保管时勿放樟脑丸,并注意药物的选用,以免诱发溶血。
通过对新生儿黄疸的护理,在治疗过程中,护士必须熟练掌握护理基础知识和操作技术,具有扎实的专科理论知识,娴熟的护理急救技术和较强的预见性,严密监护病情,实施正确有效地抢救护理,才能及时挽救生命。