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【摘 要】 目的：了解儿童境遇性晕厥的临床特点，以协助临床医生早期诊治该类疾病。方法：收集2012年-2015年于北京大学第一医院儿科就诊的境遇性晕厥患儿资料，进行回顾性分析。结果：本研究共纳入15例境遇性晕厥患儿，所有患儿均大于6周岁，男女比例为3：2，其中排尿性晕厥8例（53%），排便性晕厥4例（27%），梳头性晕厥2例（13%），颈动脉窦过敏晕厥1例（7%），直立倾斜试验阳性12例（80%），均经过系统治疗后好转。结论：儿童境遇性晕厥主要见于学龄期儿童，男性多见，以排尿、排便为诱因居多，直立倾斜试验是诊断该类疾病的重要方法，预后良好。
【关键词】 境遇性晕厥 临床分析 儿童
【Abstract】 Objective To understand the clinical features of children with situational syncope， and to assist clinicians to diagnose and treat the children of such disease in early stage. Methods Retrospectively analyze the data of children diagnosed with situational syncope in Department of Pediatrics， Peking University First Hospital from 2012 to 2015. Results Fifteen children （male 9， female 6）， all of which were more than six years old， were included in our study， with 8 cases of micturition syncope （53%）， 4 cases of defecation syncope（27%）， 2 cases of hair-grooming syncope（13%）， and 1 case of carotid sinus hypersensitive syncope（7%）. The positive rate of head-up tilt test was 80%， and the improvement rate of treatment was 100%. Conclusion Situational syncope in children mostly appears in school-age and male， with urination and defecation being the main inducement， head-up tilt test being the important diagnostic method， and relatively satisfactory prognosis.
【Key words】 Situational syncope； Clinical analysis； Child
据美国的一项流行病学的调查表明，大约有15%的儿童有过晕厥的经历[]，晕厥患者约占住院患者的1%-6%，占急诊患者的3%，12%-48%的人一生中都有1次或更多次的晕厥发作[1] 。近年来，随着社会快速发展和发病人口的逐年增多，越来越多人开始关注自主神经介导的反射性晕厥疾病，儿童境遇性晕厥就是其中一类疾病，诱发因素明显。本文旨在通过临床表现、直立倾斜试验检查及治疗方法等方面介绍来协助临床医生认识和诊治此类疾病。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2012年1月—2015年12月北大第一医院收治的儿童境遇性晕厥患者15例资料，男9例，女6例；年龄6-15岁。
1.2 诱因分类及诊断方法
根据入院时的诱因及临床表现分为排尿性晕厥、排便性晕厥、颈动脉窦过敏晕厥、梳头性晕厥[4]。所有患儿入院后均详细询问病史、体格检查，行超声心电图、心电图、直立倾斜试验等检查。
1.3 统计学方法
计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用中位数（四分位数）表示；所有统计学分析应用SPSS22.0软件进行。
2 结果
2.1 一般人口学特征
15例患者中，男9例，女6例；平均年龄（11±2.5）岁；身高1.27～1.72米，平均（1.54±0.14）米；体重26～71kg，平均（39±11）kg；BMI12.6～23.4，平均16.2±3.7。
儿童境遇性晕厥主要见于学龄期儿童，男性多见，BMI值在正常或偏瘦范围。患儿年龄、身高及体重呈正态分布。
2.2 临床表现及诱因
15例患儿以排尿、排便为诱因居多，晕厥时多伴有头晕、胸闷、冷汗、视物模糊等伴随症状，发病时间短暂，反复发作但大多次数不频繁。
2.3 体征及相关检查情况
15例患儿体格检查正常；心电图表现窦性心律或窦性心律不齐；动态心电图检查均正常；超声心电图检查均未见异常；24小时尿钠定量其中2例偏低1例偏高，其余12例在正常范围内。
15个患儿均行直立倾斜试验检查，阳性12例，阴性3例，阳性率80%，其中属于血管迷走性晕厥表现8例，体位性心动过速表现5例，直立性高血压表现1例，直立性低血压表现1例。
2.4 治疗方案
根据引起晕厥的不同病因，临床上首先是去除诱因，治疗病因。儿童境遇性晕厥患儿除了进行自主神经功能锻炼与物理治疗（如健康教育、体位调整、直立训练等）以外，还采用了饮食中增加盐的摄入和增加液体的摄入，即口服液体疗法。其中部分患儿加用?-受体阻滞剂如美托洛尔或者a-受体激动剂如米多君，能明显减轻症状[5]。 2.5 随访及症状评分
电话随访15个患儿家长，询问患儿经过治疗目前情况如何，对其进行治疗后症状评分，治疗前已进行基础症状评分。症状评分标准为：以下症状包括晕厥、头晕、胸闷、恶心、心悸、头痛、视物模糊、手抖、冷汗，根据其严重程度分为0-4分，0分：从来没有该症状；1分：每月有1次；2分：每月2-4次；3分：每周2-7次；4分：1日超过1次。患儿治疗后症状评分较基础症状评分减少2分以上者为治疗有效，治疗后症状评分较基础症状评分增加或减少不足2分者为治疗无效。15例患儿经过物理及药物等治疗，治疗后发作频率减少，症状减轻，症状评分均≥2分，表示治疗有效，有效率100%。
3 讨论
晕厥是一种突发的一过性脑组织血液供应不足而引起短暂性的意识丧失，不能维持自主体位，可快速、自发性恢复，不留后遗症。寻找晕厥有无直接诱发因素，排除心源性、脑源性、内分泌及心理因素造成的晕厥，尽早行直立倾斜试验明确病因是诊治此类疾病的关键。儿童直立倾斜试验的方法分为基础直立倾斜试验和舌下含化硝酸甘油激发直立倾斜试验。基础直立倾斜试验：在倾斜前平卧10分钟，记录基础血压、心率及心电图，然后倾斜角度60?，监测血压、心率、心电图变化及临床表现，直至出现阳性反应，或完成45分钟的全过程后终止试验；舌下含化硝酸甘油激发直立倾斜试验：舌下含化硝酸甘油4-6ug/kg（最大量不超过300ug），观察至出现阳性反应或未出现阳性反应，需进行至含药后20分钟。直立倾斜试验阳性反应判断标准[5]：1、血管迷走性晕厥阳性反应：在HUT中出现晕厥或晕厥先兆伴下述情况之一者为阳性：（1）血压下降；（2）心率下降；（3）出现窦性停搏代之交界性逸搏心律；（4）一过性二度或二度以上房室传导阻滞及长达3秒的心脏停搏。其中“心率下降”是指心率4-6岁<75次/分，7-8岁<65次/分，8岁以上<60次/分。 2、体位性心动过速综合征阳性反应：在HUT的10分钟内心率较平卧位增加≥40次/分和/或心率最大值达到标准（6-12岁儿童≥130次/分，13-18岁儿童≥125次/分）；同时收缩压下降幅度小于20mmHg，舒张压下降幅度小于10mmHg。 3、直立性低血压阳性反应：在HUT的3min内收缩压下降幅度≥20mmHg，和/或舒张压持续下降幅度≥10mmHg，心率无明显变化。4、直立性高血压阳性反应：在HUT的3min内收缩压增加≥20mmHg和/或舒张压较平卧位增加幅度达到标准（6-12岁儿童增幅≥25mmHg；13-18岁儿童增幅≥20mmHg）；或者血压最大值达到标准（6-12岁儿童≥130/90mmHg；13-18岁儿童≥140/90mmHg）。直立倾斜试验是诊断自主神经介导性的反射性晕厥的主要检查方法
在治疗方面，健康宣教非常重要，教育患儿和家长认识该类疾病是良性病症，减轻心理负担，但一旦晕厥发作可造成身体意外伤害，指导患儿和家长小心诱发因素，识别晕厥先兆，使其在发作前采取有效措施防止晕厥。其次通过直立训练，如站立训练、下肢锻炼等物理疗法，或者进行呼吸训练，可适当控制心率变化防止晕厥发作。饮食中增加盐类和液体的摄入能增加细胞外液量和血浆，从而减少由于体位变化而引起的血流动力学改变。增加盐和液体的摄入相对安全、简便，且易被患儿及其家长接受，故而作为晕厥患儿最初的治疗方法是非常值得推荐的。临床上常采取口服补液盐法来增加患儿盐及液体的摄入量，常用剂量和用法为500ml/d，1天/次。部分疗效欠佳的患儿加用?-受体阻滞剂如美托洛尔或者a-受体激动剂如米多君，能明显减轻症状。?-受体阻滞剂通过减少对心脏压力感受器的刺激，或者阻滞高水平的儿茶酚胺的作用而发挥作用；小剂量米多君可通过抑制交感神经活性的性质和减少外周静脉容量对治疗产生作用[6]。
如今社会生活节奏快、心理压力大，患儿出现自主神经介导性晕厥的可能性很大，加之现在儿童缺乏室外锻炼和群体活动，身体素质较差，故晕厥的发生概率大大增加。在本研究中，儿童境遇性晕厥主要见于学龄期儿童，男性多见，以排尿、排便为诱因居多，直立倾斜试验对诊断儿童境遇性晕厥具有良好的敏感性和特异性，且具有操作简便、不良反应小的特点。儿童境遇性晕厥通过治疗，效果显著，预后良好。临床医生应尽早正确认识、识别及诊断该类疾病，明确晕厥病因诱因，选择个体化治疗方案，提高患儿生存质量，减少危险事件的发生。
参考文献
[1] 杨智.儿童腹泻病伴惊厥的临床特点及病因分析[J].医学美学美容（中旬刊），2014，23（7）：45-45.
[2] 刘朝阳，伍国锋，吕如锋等.结节性硬化症多系统损害一例[J].医疗装备，2015，28（14）：94-94，95.
[3] 崔新房.不明原因晕厥患儿直立倾斜试验中血流动力学反应模式及意义[J].中国卫生标准管理，2015，6（27）：71-73.
[4] 霍明久.中西医结合治疗病毒性心肌炎的体会[J].医学信息（下旬刊），2013，26（10）：613.
[5] 冯梓宏.小儿预防接种时常见的影响因素和防范措施[J].今日健康，2016，15（4）：280-280.
[6] 王丽.中西结合抢救小儿惊厥措施护理分析[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2016，16（94）：325-325.
作者简介：郑洁（1985-12），女，本科，医师。
【关键词】 境遇性晕厥 临床分析 儿童
【Abstract】 Objective To understand the clinical features of children with situational syncope， and to assist clinicians to diagnose and treat the children of such disease in early stage. Methods Retrospectively analyze the data of children diagnosed with situational syncope in Department of Pediatrics， Peking University First Hospital from 2012 to 2015. Results Fifteen children （male 9， female 6）， all of which were more than six years old， were included in our study， with 8 cases of micturition syncope （53%）， 4 cases of defecation syncope（27%）， 2 cases of hair-grooming syncope（13%）， and 1 case of carotid sinus hypersensitive syncope（7%）. The positive rate of head-up tilt test was 80%， and the improvement rate of treatment was 100%. Conclusion Situational syncope in children mostly appears in school-age and male， with urination and defecation being the main inducement， head-up tilt test being the important diagnostic method， and relatively satisfactory prognosis.
【Key words】 Situational syncope； Clinical analysis； Child
据美国的一项流行病学的调查表明，大约有15%的儿童有过晕厥的经历[]，晕厥患者约占住院患者的1%-6%，占急诊患者的3%，12%-48%的人一生中都有1次或更多次的晕厥发作[1] 。近年来，随着社会快速发展和发病人口的逐年增多，越来越多人开始关注自主神经介导的反射性晕厥疾病，儿童境遇性晕厥就是其中一类疾病，诱发因素明显。本文旨在通过临床表现、直立倾斜试验检查及治疗方法等方面介绍来协助临床医生认识和诊治此类疾病。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2012年1月—2015年12月北大第一医院收治的儿童境遇性晕厥患者15例资料，男9例，女6例；年龄6-15岁。
1.2 诱因分类及诊断方法
根据入院时的诱因及临床表现分为排尿性晕厥、排便性晕厥、颈动脉窦过敏晕厥、梳头性晕厥[4]。所有患儿入院后均详细询问病史、体格检查，行超声心电图、心电图、直立倾斜试验等检查。
1.3 统计学方法
计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用中位数（四分位数）表示；所有统计学分析应用SPSS22.0软件进行。
2 结果
2.1 一般人口学特征
15例患者中，男9例，女6例；平均年龄（11±2.5）岁；身高1.27～1.72米，平均（1.54±0.14）米；体重26～71kg，平均（39±11）kg；BMI12.6～23.4，平均16.2±3.7。
儿童境遇性晕厥主要见于学龄期儿童，男性多见，BMI值在正常或偏瘦范围。患儿年龄、身高及体重呈正态分布。
2.2 临床表现及诱因
15例患儿以排尿、排便为诱因居多，晕厥时多伴有头晕、胸闷、冷汗、视物模糊等伴随症状，发病时间短暂，反复发作但大多次数不频繁。
2.3 体征及相关检查情况
15例患儿体格检查正常；心电图表现窦性心律或窦性心律不齐；动态心电图检查均正常；超声心电图检查均未见异常；24小时尿钠定量其中2例偏低1例偏高，其余12例在正常范围内。
15个患儿均行直立倾斜试验检查，阳性12例，阴性3例，阳性率80%，其中属于血管迷走性晕厥表现8例，体位性心动过速表现5例，直立性高血压表现1例，直立性低血压表现1例。
2.4 治疗方案
根据引起晕厥的不同病因，临床上首先是去除诱因，治疗病因。儿童境遇性晕厥患儿除了进行自主神经功能锻炼与物理治疗（如健康教育、体位调整、直立训练等）以外，还采用了饮食中增加盐的摄入和增加液体的摄入，即口服液体疗法。其中部分患儿加用?-受体阻滞剂如美托洛尔或者a-受体激动剂如米多君，能明显减轻症状[5]。 2.5 随访及症状评分
电话随访15个患儿家长，询问患儿经过治疗目前情况如何，对其进行治疗后症状评分，治疗前已进行基础症状评分。症状评分标准为：以下症状包括晕厥、头晕、胸闷、恶心、心悸、头痛、视物模糊、手抖、冷汗，根据其严重程度分为0-4分，0分：从来没有该症状；1分：每月有1次；2分：每月2-4次；3分：每周2-7次；4分：1日超过1次。患儿治疗后症状评分较基础症状评分减少2分以上者为治疗有效，治疗后症状评分较基础症状评分增加或减少不足2分者为治疗无效。15例患儿经过物理及药物等治疗，治疗后发作频率减少，症状减轻，症状评分均≥2分，表示治疗有效，有效率100%。
3 讨论
晕厥是一种突发的一过性脑组织血液供应不足而引起短暂性的意识丧失，不能维持自主体位，可快速、自发性恢复，不留后遗症。寻找晕厥有无直接诱发因素，排除心源性、脑源性、内分泌及心理因素造成的晕厥，尽早行直立倾斜试验明确病因是诊治此类疾病的关键。儿童直立倾斜试验的方法分为基础直立倾斜试验和舌下含化硝酸甘油激发直立倾斜试验。基础直立倾斜试验：在倾斜前平卧10分钟，记录基础血压、心率及心电图，然后倾斜角度60?，监测血压、心率、心电图变化及临床表现，直至出现阳性反应，或完成45分钟的全过程后终止试验；舌下含化硝酸甘油激发直立倾斜试验：舌下含化硝酸甘油4-6ug/kg（最大量不超过300ug），观察至出现阳性反应或未出现阳性反应，需进行至含药后20分钟。直立倾斜试验阳性反应判断标准[5]：1、血管迷走性晕厥阳性反应：在HUT中出现晕厥或晕厥先兆伴下述情况之一者为阳性：（1）血压下降；（2）心率下降；（3）出现窦性停搏代之交界性逸搏心律；（4）一过性二度或二度以上房室传导阻滞及长达3秒的心脏停搏。其中“心率下降”是指心率4-6岁<75次/分，7-8岁<65次/分，8岁以上<60次/分。 2、体位性心动过速综合征阳性反应：在HUT的10分钟内心率较平卧位增加≥40次/分和/或心率最大值达到标准（6-12岁儿童≥130次/分，13-18岁儿童≥125次/分）；同时收缩压下降幅度小于20mmHg，舒张压下降幅度小于10mmHg。 3、直立性低血压阳性反应：在HUT的3min内收缩压下降幅度≥20mmHg，和/或舒张压持续下降幅度≥10mmHg，心率无明显变化。4、直立性高血压阳性反应：在HUT的3min内收缩压增加≥20mmHg和/或舒张压较平卧位增加幅度达到标准（6-12岁儿童增幅≥25mmHg；13-18岁儿童增幅≥20mmHg）；或者血压最大值达到标准（6-12岁儿童≥130/90mmHg；13-18岁儿童≥140/90mmHg）。直立倾斜试验是诊断自主神经介导性的反射性晕厥的主要检查方法
在治疗方面，健康宣教非常重要，教育患儿和家长认识该类疾病是良性病症，减轻心理负担，但一旦晕厥发作可造成身体意外伤害，指导患儿和家长小心诱发因素，识别晕厥先兆，使其在发作前采取有效措施防止晕厥。其次通过直立训练，如站立训练、下肢锻炼等物理疗法，或者进行呼吸训练，可适当控制心率变化防止晕厥发作。饮食中增加盐类和液体的摄入能增加细胞外液量和血浆，从而减少由于体位变化而引起的血流动力学改变。增加盐和液体的摄入相对安全、简便，且易被患儿及其家长接受，故而作为晕厥患儿最初的治疗方法是非常值得推荐的。临床上常采取口服补液盐法来增加患儿盐及液体的摄入量，常用剂量和用法为500ml/d，1天/次。部分疗效欠佳的患儿加用?-受体阻滞剂如美托洛尔或者a-受体激动剂如米多君，能明显减轻症状。?-受体阻滞剂通过减少对心脏压力感受器的刺激，或者阻滞高水平的儿茶酚胺的作用而发挥作用；小剂量米多君可通过抑制交感神经活性的性质和减少外周静脉容量对治疗产生作用[6]。
如今社会生活节奏快、心理压力大，患儿出现自主神经介导性晕厥的可能性很大，加之现在儿童缺乏室外锻炼和群体活动，身体素质较差，故晕厥的发生概率大大增加。在本研究中，儿童境遇性晕厥主要见于学龄期儿童，男性多见，以排尿、排便为诱因居多，直立倾斜试验对诊断儿童境遇性晕厥具有良好的敏感性和特异性，且具有操作简便、不良反应小的特点。儿童境遇性晕厥通过治疗，效果显著，预后良好。临床医生应尽早正确认识、识别及诊断该类疾病，明确晕厥病因诱因，选择个体化治疗方案，提高患儿生存质量，减少危险事件的发生。
参考文献
[1] 杨智.儿童腹泻病伴惊厥的临床特点及病因分析[J].医学美学美容（中旬刊），2014，23（7）：45-45.
[2] 刘朝阳，伍国锋，吕如锋等.结节性硬化症多系统损害一例[J].医疗装备，2015，28（14）：94-94，95.
[3] 崔新房.不明原因晕厥患儿直立倾斜试验中血流动力学反应模式及意义[J].中国卫生标准管理，2015，6（27）：71-73.
[4] 霍明久.中西医结合治疗病毒性心肌炎的体会[J].医学信息（下旬刊），2013，26（10）：613.
[5] 冯梓宏.小儿预防接种时常见的影响因素和防范措施[J].今日健康，2016，15（4）：280-280.
[6] 王丽.中西结合抢救小儿惊厥措施护理分析[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2016，16（94）：325-325.
作者简介：郑洁（1985-12），女，本科，医师。