论文部分内容阅读
摘要：急性心肌梗塞特征性症状就是胸痛，因此要与胸壁疾患者，心血管疾患、呼吸系疾患及腹腔脏器疾患引起的胸痛相鉴别。
关键词：急性心肌梗塞鉴别诊断
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.09.121【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）09-0079-01
急性心肌梗塞是危害人类健康的常见病。近30年来随着人民生活水平的不断提高，尤其是城市居民饮食结构及饮食习惯的改变，我国高血压、脑卒中、冠心病等主要心血管疾病的患病率、发病率及死亡率呈现上升趋势，现已成为我国最大的流行病之一。
研究证明，约半数病人可找到比较明确的急性心肌梗塞诱发因素：①冠状动脉灌注流量锐减，如休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常；②心肌需氧量急剧增加，如剧烈体力活动、精神紧张、情绪激动、血压突然升高、用力大便时；③局部血流缓慢，如饱餐、尤其是大量进食脂肪食物后可使血脂增高，血液黏度增加，有可能会促发心肌梗塞的形成。积极消除或避免上述诱发因素可能会部分患者免于发生心肌梗塞。但应该指出的是，相当一部分患者急性心肌梗塞发生于休息、睡眠或日常活动时，因此，在識别心肌梗塞时，不能过分强调促发因素存在与否。
初步定为非心肌缺血性胸痛后，有选择地做X线、超声心动图及实验室检查，对其他可能威胁生命的胸痛急症进一步明确诊断。线检查对自发性气胸、肺气肿及胃穿孔产生的膈下游离气体具有决定性诊断价值；对急性主动脉夹层分离、肺动脉栓塞及心包积液有重要诊断价值，但不能据此确诊，很多情况仍可能漏诊。超声心动图对心包积液、心包填塞的诊断可对大部分主动脉窦瘤破裂及急性主动脉夹层分靠性达100%离有极重要的诊断价值，有时可决定诊断。食管探头心超技术的大大提高了主动脉夹层分离发现率。肺动脉栓塞引起急性右心负荷增加时，心超检查有参考价值。
通过上述检查，大部分威胁生命的非缺血性急性胸痛病人基本上可以明确病因，但仍有少数病人可能依然不能确诊或者被漏诊、误诊。原因如下：①疾病的临床谱广，典型病例易诊断，表现不典型时易误诊、漏诊；② 疾病诊断条件要求高，在医疗设备不完备的医院难以达到确诊水平；③各种仪器检查均非万能，仪器本身有其局限性，医技人员的技能与经验也有差别。鉴于上述原因临床医生遇到高度提示某一疾病的急性胸痛而又不能成立诊断时，应重新复习病史特点，仔细体格检查，结合已有的实验室检查资料，进行客观的、符合逻辑的分析，选择性地做复杂的检查以确立诊断。临床上较易漏诊、误诊的严重胸痛急症有：
1急性主动脉夹层分离
急性主动脉夹层分离过去曾称为急性主动脉夹层动脉瘤，是血液渗入主动脉壁中层形成夹层血肿并沿主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。
病因：①高血压。长期高血压引起主动脉平滑肌细胞肥大、变性及中层坏死；②主动脉中层囊性变性，可能是主动脉壁对血流力应激的非特异改变。表现为胶原和纤维组织变性伴囊性改变，引起夹层分离；③动脉硬化；④其他原因：创伤、医源性等。
发病机制：有两个基本因素：①主动脉内膜中层变性；动脉高血压。
临床表现：
1.1突发剧烈胸痛：90% 以上患者有此表现，其特点为：①疼痛剧烈为其特征，开始就极为强烈的剧痛；②疼痛部位：前胸剧痛（多为近端夹层分离），后背剧痛（多为远端夹层分离），咽、颌、牙齿痛（升主动脉及主动脉弓夹层分离）；③疼痛呈游走性，引起头颈、腹、腰或下腹痛；④疼痛为持续性，吗啡药难以缓解。
1.2休克：血压正常与休克表现呈不平行关系，血压仅有轻度降低，甚至不降低或反而升高。
1.3多器官损害表现：①病变累及主动脉瓣可突然出现舒张或收缩杂音，脉压增大出现周围血管征。肢体动脉搏动消失或两侧强弱不等，上、下肢血压差距减少提示动脉阻塞；② 若病变累及腹主动脉，出现剧烈腹痛、恶心、呕吐；③夹层血肿累及肾动脉，引起腰痛，肉眼血尿，肾区可触及肿块；④夹层血肿破入胸腔，引起呼吸困难、胸痛、咯血、胸腔积血；⑤ 夹层分离累及无名动脉或颈总动脉，出现头晕、嗜睡，晕厥、偏瘫、昏迷。
辅助检查：实验室及心电图检查无特异表现，胸部x线片：上纵隔增宽，主动脉增宽延长、主动脉外形有局部隆起，主动脉内腔见钙化影，测主动脉壁厚度>10mm时可确诊。超声心动图及多普勒：见主动脉内分离的内膜摆动征、主动脉根部扩大、主动脉壁增厚、主动脉瓣关闭不全。
处理：基层医疗单位一经确诊，给β-受体阻滞剂，并及时转上级医院诊治。
2肺动脉栓塞
根据以往经典诊断依据，包括：栓子来源的临床条件；胸痛、呼吸困难、咯血；X线呈楔状阴影，心电图出现SIQII图形，血清胆红质及乳酸脱氢酶升高，可能会使80%左右的病人漏诊或无法确诊。
3自发性气胸
本来自发性气胸诊断不困难，但是、医生所掌握的自发性气胸，多发于有呼吸系统疾病的患者，尤其有肺气肿患者，而每每忽视了年轻人，平日身体健康，突发性胸部剧痛，呼吸困难，干咳的病人。再就是医源性自发性气胸（胸腔穿刺、针灸）易被医生忽视，凡遇到突发性呼吸困难，胸部剧痛、干咳者，要检查气管有无偏斜，胸部（患侧）叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱，心脏健侧移位，线及超声波检查可确定诊断。
4主动脉窦瘤破裂
诊断要点是：①突然胸痛或压迫窒息感或合并有呼吸困难；②心前区触及广泛而明显的震颤，胸骨左缘第三、四肋间可闻III-IV 级以上连续性心杂音；③类似主动脉瓣关闭不全的周围血管征；④继之出现进行性心力衰心超竭，右心衰竭最常见；⑤X线示心影增大及肺血增多；⑥心超声可发现主动脉瘤样扩张，多普勒可探及破裂处的血液湍流；⑦主动脉造影。根据胸痛、心杂音及多普勒心超声测到破口处血液分流基本能确定诊断而不必做主动脉造影。只有当临床高度提示该病而心超声诊断不符合，考虑做主动脉造影确诊。
参考文献
[1]卢璐.老年人不典型急性心肌梗塞的临床特征分析及治疗体会[J].现代预防医学.2011（16）
[2]程玉英，葛艳.老年人急性心肌梗塞60例临床心电图分析[J].新疆医学.2011（S1）
[3]陶玉珍.社区老年人群原发性高血压调查[J].内蒙古中医药.2011（22）
关键词：急性心肌梗塞鉴别诊断
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.09.121【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）09-0079-01
急性心肌梗塞是危害人类健康的常见病。近30年来随着人民生活水平的不断提高，尤其是城市居民饮食结构及饮食习惯的改变，我国高血压、脑卒中、冠心病等主要心血管疾病的患病率、发病率及死亡率呈现上升趋势，现已成为我国最大的流行病之一。
研究证明，约半数病人可找到比较明确的急性心肌梗塞诱发因素：①冠状动脉灌注流量锐减，如休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常；②心肌需氧量急剧增加，如剧烈体力活动、精神紧张、情绪激动、血压突然升高、用力大便时；③局部血流缓慢，如饱餐、尤其是大量进食脂肪食物后可使血脂增高，血液黏度增加，有可能会促发心肌梗塞的形成。积极消除或避免上述诱发因素可能会部分患者免于发生心肌梗塞。但应该指出的是，相当一部分患者急性心肌梗塞发生于休息、睡眠或日常活动时，因此，在識别心肌梗塞时，不能过分强调促发因素存在与否。
初步定为非心肌缺血性胸痛后，有选择地做X线、超声心动图及实验室检查，对其他可能威胁生命的胸痛急症进一步明确诊断。线检查对自发性气胸、肺气肿及胃穿孔产生的膈下游离气体具有决定性诊断价值；对急性主动脉夹层分离、肺动脉栓塞及心包积液有重要诊断价值，但不能据此确诊，很多情况仍可能漏诊。超声心动图对心包积液、心包填塞的诊断可对大部分主动脉窦瘤破裂及急性主动脉夹层分靠性达100%离有极重要的诊断价值，有时可决定诊断。食管探头心超技术的大大提高了主动脉夹层分离发现率。肺动脉栓塞引起急性右心负荷增加时，心超检查有参考价值。
通过上述检查，大部分威胁生命的非缺血性急性胸痛病人基本上可以明确病因，但仍有少数病人可能依然不能确诊或者被漏诊、误诊。原因如下：①疾病的临床谱广，典型病例易诊断，表现不典型时易误诊、漏诊；② 疾病诊断条件要求高，在医疗设备不完备的医院难以达到确诊水平；③各种仪器检查均非万能，仪器本身有其局限性，医技人员的技能与经验也有差别。鉴于上述原因临床医生遇到高度提示某一疾病的急性胸痛而又不能成立诊断时，应重新复习病史特点，仔细体格检查，结合已有的实验室检查资料，进行客观的、符合逻辑的分析，选择性地做复杂的检查以确立诊断。临床上较易漏诊、误诊的严重胸痛急症有：
1急性主动脉夹层分离
急性主动脉夹层分离过去曾称为急性主动脉夹层动脉瘤，是血液渗入主动脉壁中层形成夹层血肿并沿主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。
病因：①高血压。长期高血压引起主动脉平滑肌细胞肥大、变性及中层坏死；②主动脉中层囊性变性，可能是主动脉壁对血流力应激的非特异改变。表现为胶原和纤维组织变性伴囊性改变，引起夹层分离；③动脉硬化；④其他原因：创伤、医源性等。
发病机制：有两个基本因素：①主动脉内膜中层变性；动脉高血压。
临床表现：
1.1突发剧烈胸痛：90% 以上患者有此表现，其特点为：①疼痛剧烈为其特征，开始就极为强烈的剧痛；②疼痛部位：前胸剧痛（多为近端夹层分离），后背剧痛（多为远端夹层分离），咽、颌、牙齿痛（升主动脉及主动脉弓夹层分离）；③疼痛呈游走性，引起头颈、腹、腰或下腹痛；④疼痛为持续性，吗啡药难以缓解。
1.2休克：血压正常与休克表现呈不平行关系，血压仅有轻度降低，甚至不降低或反而升高。
1.3多器官损害表现：①病变累及主动脉瓣可突然出现舒张或收缩杂音，脉压增大出现周围血管征。肢体动脉搏动消失或两侧强弱不等，上、下肢血压差距减少提示动脉阻塞；② 若病变累及腹主动脉，出现剧烈腹痛、恶心、呕吐；③夹层血肿累及肾动脉，引起腰痛，肉眼血尿，肾区可触及肿块；④夹层血肿破入胸腔，引起呼吸困难、胸痛、咯血、胸腔积血；⑤ 夹层分离累及无名动脉或颈总动脉，出现头晕、嗜睡，晕厥、偏瘫、昏迷。
辅助检查：实验室及心电图检查无特异表现，胸部x线片：上纵隔增宽，主动脉增宽延长、主动脉外形有局部隆起，主动脉内腔见钙化影，测主动脉壁厚度>10mm时可确诊。超声心动图及多普勒：见主动脉内分离的内膜摆动征、主动脉根部扩大、主动脉壁增厚、主动脉瓣关闭不全。
处理：基层医疗单位一经确诊，给β-受体阻滞剂，并及时转上级医院诊治。
2肺动脉栓塞
根据以往经典诊断依据，包括：栓子来源的临床条件；胸痛、呼吸困难、咯血；X线呈楔状阴影，心电图出现SIQII图形，血清胆红质及乳酸脱氢酶升高，可能会使80%左右的病人漏诊或无法确诊。
3自发性气胸
本来自发性气胸诊断不困难，但是、医生所掌握的自发性气胸，多发于有呼吸系统疾病的患者，尤其有肺气肿患者，而每每忽视了年轻人，平日身体健康，突发性胸部剧痛，呼吸困难，干咳的病人。再就是医源性自发性气胸（胸腔穿刺、针灸）易被医生忽视，凡遇到突发性呼吸困难，胸部剧痛、干咳者，要检查气管有无偏斜，胸部（患侧）叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱，心脏健侧移位，线及超声波检查可确定诊断。
4主动脉窦瘤破裂
诊断要点是：①突然胸痛或压迫窒息感或合并有呼吸困难；②心前区触及广泛而明显的震颤，胸骨左缘第三、四肋间可闻III-IV 级以上连续性心杂音；③类似主动脉瓣关闭不全的周围血管征；④继之出现进行性心力衰心超竭，右心衰竭最常见；⑤X线示心影增大及肺血增多；⑥心超声可发现主动脉瘤样扩张，多普勒可探及破裂处的血液湍流；⑦主动脉造影。根据胸痛、心杂音及多普勒心超声测到破口处血液分流基本能确定诊断而不必做主动脉造影。只有当临床高度提示该病而心超声诊断不符合，考虑做主动脉造影确诊。
参考文献
[1]卢璐.老年人不典型急性心肌梗塞的临床特征分析及治疗体会[J].现代预防医学.2011（16）
[2]程玉英，葛艳.老年人急性心肌梗塞60例临床心电图分析[J].新疆医学.2011（S1）
[3]陶玉珍.社区老年人群原发性高血压调查[J].内蒙古中医药.2011（22）