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摘要：介绍1例高龄重症胰腺炎合并胆囊炎、胆结石患者的观察要点和护理措施。提出做好基础护理，加强监护，针对可能发生的病情变化特征，将护理工作提前实施，有效减少并发症的发生和保证治疗措施的及时进行，指导患者合理饮食，提高对胰腺炎的警惕性防止复发是其护理要点。
关键词：高龄重症胰腺炎合并胆囊炎 胆结石患者 观察和护理要点探讨
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0265-02
1 病史摘要
患者何其英，88岁，女性，因“腹痛伴恶心呕吐一天”于2011-07-08入院。入院当天早饭后感上腹部不适，并持续不能缓解，疼痛部位示胸骨后剑突下均有明显压痛，查体：血压147/72mmHg，白细胞总数24.9×109/L，血淀粉酶489u/L，入院后给予抑酸、抑制胰液分泌及胰酶活性，抗感染、禁食、胃肠减压、大黄灌肠、芒硝腹部外敷，07-18给予肠内营养，07-24发热高达40℃，CT检查显示胆囊增大，考虑胆囊炎，而且胆红素及转氨酶升高，胆道梗阻可能性大，给予在B超下行胆囊穿刺引流置管术，引出墨绿色胆汁及泥沙样结石。08-18好转出院。嘱半月后来院拔除胆囊引流管。
2 护理
2.1 基础护理。患者高龄感觉减退，痛阈升高[3]，对腹痛、腹胀的变化感觉迟钝，护理人员需加强巡视，观察腹痛的性质、部位、范围、以及程度的变化。患者需长期禁食，绝对卧床休息，并且有各种管道极易发生感染，必须每日给予口腔护理，并观察口腔粘膜有无变化和破损，以防口腔炎的发生，同时做好会阴护理，每日两次的会阴擦洗，排便后及时清洗，以防有泌尿系统感染。平时认真做好晨晚间护理，及时更换衣物，保持床单元的清洁与整齐，以防皮肤的损伤，并保持好病人本身的三短六洁，减少感染的来源。
2.2 腹痛的护理。给予绝对卧床休息，以降低机体代谢率，增加脏器血流量，促进组织修复和体力恢复，协助病人取弯腰、屈膝侧卧位，以减轻疼痛，并鼓励和帮助病人翻身，以防压疮。腹痛剧烈时，适当给予镇痛药，如硫酸镁、曲马多，镇痛效果不佳时可使用其他镇痛药，如盐酸哌替啶，禁用吗啡，以防引起Oddis括约肌痉挛[4]，加重病情，并且需拉起床护栏，周围不要有危险物，以保证安全。
2.3 芒硝腹部外敷护理。芒硝外用具有清热、消肿、止痛的功效[6]，能改善局部循环。但是腹部外敷时对腹部皮肤有一定的刺激性，有一定的重量会加重患者腹部的不适，所以用药前做好解释工作，取得患者的配合。为了减少对皮肤的刺激，芒硝袋需用旧棉布或纯棉毛巾制作，以保证柔软和舒适，必要时可使用双层棉布，以防芒硝粉漏出，同时根据病人腹部的大小调整制作芒硝袋的大小，以能盖住上至剑突下、下肢脐下10cm，两侧至腋前线为宜，并同时制作3-4个芒硝袋以便更换。外敷腹部时可用腹袋适当固定，以防患者更换体位时芒硝袋滑落，注意松紧适宜。当芒硝袋潮湿变硬时需立即更换，并保持床单元的整洁及皮肤的完整性。
2.4 大黄灌肠的护理。生大黄有抑制胰酶活性，维护肠粘膜屏障，恢复肠道功能，保护胰腺細胞、松弛Oddis括约肌，抗菌和抑制炎性细胞因子的作用[7]。灌肠时协助患者左侧卧位，臀部抬高10-20cm，肛管插入肛门20-30cm，采用输液的方式进行灌肠，液面距肛门高度40-60cm，速度60-90d/min，当病人有便意时，可适当调整滴速，灌肠完毕，协助患者取舒适体位，指导保留尽可能长的时间再排便。生大黄灌肠后会引起腹泻，肛周皮肤受粪便中消化酶的影响容易造成糜烂和溃疡，在护理上应做到勤、软、涂[8]。勤：要勤清洗，每次便后用温水清洗或直接用婴儿湿巾轻轻蘸洗。软：清洗肛周皮肤的用物应选择质地柔软的纸巾或全棉毛巾；涂：每次清洗后肛周皮肤涂以少许氧化锌软膏。根据病人的病情定时协助翻身，拍背，防止压疮及坠级性肺炎的发生。
2.5 发热的护理。①注意对病人体温的监测，39℃以上的每4小时监测一次体温。②应用退热药，给予温水擦浴使体温下降，预防高热惊厥并使患者有舒适感，温水擦浴后使体表毛细血管扩张，提前发挥解热药的作用，以达到出汗热敷的目的。由于解热药与物理降温相结合，在一定时间内较理想的控制了体温回升。③采取降温措施30min后测量体温，同时需要密切观察病人的血压、脉搏、呼吸及神志的变化。
2.6 胆囊引流管的护理。①妥善固定，防止滑脱，保持引流管通畅，勿将引流管扭曲。受压，此患者引流出泥沙样结石、每天应用无菌盐水冲洗，勿加压冲洗。②保持无菌，防止逆行感染，每日更换引流袋，并检查有无破溃，注意无菌操作，平卧时引流袋应低于腹中线，防止胆汁逆流造成逆行性感染。③观察与记录胆汁引流液颜色、性质、量、有无鲜血与碎石等沉淀物，同时注意观察体温及腹痛情况。④每日清洁消毒引流管周围皮肤，并覆盖无菌纱布，有胆汁渗漏及时更换，并局部涂氧化锌软膏保护，并严格按医嘱应用抗生素，控制感染。
3 小结
重症急性胰腺炎具有发病突然[10]，因多种并发症同时存在，而导致病情迅速恶化，并发症越多则病死率越高。重症胰腺炎治疗费用昂贵，因此首先确定其治疗原则和治疗思路是必要的。重症胰腺炎的治疗原则是加强监护，纠正血流动力学异常，维持水、电解质平衡、能量支持，防止局部及全身并发症的出现，因此，护士必须有很强的责任心，针对可能发生的病情变化此特征，将护理工作提前实施，才能有效的减少并发症的发生和保证治疗措施的及时进行。
参考文献
[1]尤黎明.内科护理学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2004：253
[2]蒋瑜，李小云.芒硝及清胰汤治疗重症胰腺炎的护理[J].临床合理用药，2011，4（2B）：109
[3]陈兰英.急性胰腺炎护理体会[J].中国社会医师（医学专业），2011年14期
[4]杨玉荣，饶慧燕等.大黄、芒硝辅助治疗重症急性胰腺炎的疗效观察及护理[J].亚太传统医药，2011，7（2）
[5]王家.重症急性胰腺炎研究的若干进展[J].临床内科杂志，2004，21（1）：40
[6]杨炜建，郑玉香等.生大黄空肠灌服联合芒硝外敷用于急性胰腺炎腹胀的治疗和护理[J].现代中西医结合杂志，2011，1，20（2）
[7]金霞.重症急性胰腺炎的护理[J].中国实用神经疾病杂志，2011，3，14（6）
关键词：高龄重症胰腺炎合并胆囊炎 胆结石患者 观察和护理要点探讨
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0265-02
1 病史摘要
患者何其英，88岁，女性，因“腹痛伴恶心呕吐一天”于2011-07-08入院。入院当天早饭后感上腹部不适，并持续不能缓解，疼痛部位示胸骨后剑突下均有明显压痛，查体：血压147/72mmHg，白细胞总数24.9×109/L，血淀粉酶489u/L，入院后给予抑酸、抑制胰液分泌及胰酶活性，抗感染、禁食、胃肠减压、大黄灌肠、芒硝腹部外敷，07-18给予肠内营养，07-24发热高达40℃，CT检查显示胆囊增大，考虑胆囊炎，而且胆红素及转氨酶升高，胆道梗阻可能性大，给予在B超下行胆囊穿刺引流置管术，引出墨绿色胆汁及泥沙样结石。08-18好转出院。嘱半月后来院拔除胆囊引流管。
2 护理
2.1 基础护理。患者高龄感觉减退，痛阈升高[3]，对腹痛、腹胀的变化感觉迟钝，护理人员需加强巡视，观察腹痛的性质、部位、范围、以及程度的变化。患者需长期禁食，绝对卧床休息，并且有各种管道极易发生感染，必须每日给予口腔护理，并观察口腔粘膜有无变化和破损，以防口腔炎的发生，同时做好会阴护理，每日两次的会阴擦洗，排便后及时清洗，以防有泌尿系统感染。平时认真做好晨晚间护理，及时更换衣物，保持床单元的清洁与整齐，以防皮肤的损伤，并保持好病人本身的三短六洁，减少感染的来源。
2.2 腹痛的护理。给予绝对卧床休息，以降低机体代谢率，增加脏器血流量，促进组织修复和体力恢复，协助病人取弯腰、屈膝侧卧位，以减轻疼痛，并鼓励和帮助病人翻身，以防压疮。腹痛剧烈时，适当给予镇痛药，如硫酸镁、曲马多，镇痛效果不佳时可使用其他镇痛药，如盐酸哌替啶，禁用吗啡，以防引起Oddis括约肌痉挛[4]，加重病情，并且需拉起床护栏，周围不要有危险物，以保证安全。
2.3 芒硝腹部外敷护理。芒硝外用具有清热、消肿、止痛的功效[6]，能改善局部循环。但是腹部外敷时对腹部皮肤有一定的刺激性，有一定的重量会加重患者腹部的不适，所以用药前做好解释工作，取得患者的配合。为了减少对皮肤的刺激，芒硝袋需用旧棉布或纯棉毛巾制作，以保证柔软和舒适，必要时可使用双层棉布，以防芒硝粉漏出，同时根据病人腹部的大小调整制作芒硝袋的大小，以能盖住上至剑突下、下肢脐下10cm，两侧至腋前线为宜，并同时制作3-4个芒硝袋以便更换。外敷腹部时可用腹袋适当固定，以防患者更换体位时芒硝袋滑落，注意松紧适宜。当芒硝袋潮湿变硬时需立即更换，并保持床单元的整洁及皮肤的完整性。
2.4 大黄灌肠的护理。生大黄有抑制胰酶活性，维护肠粘膜屏障，恢复肠道功能，保护胰腺細胞、松弛Oddis括约肌，抗菌和抑制炎性细胞因子的作用[7]。灌肠时协助患者左侧卧位，臀部抬高10-20cm，肛管插入肛门20-30cm，采用输液的方式进行灌肠，液面距肛门高度40-60cm，速度60-90d/min，当病人有便意时，可适当调整滴速，灌肠完毕，协助患者取舒适体位，指导保留尽可能长的时间再排便。生大黄灌肠后会引起腹泻，肛周皮肤受粪便中消化酶的影响容易造成糜烂和溃疡，在护理上应做到勤、软、涂[8]。勤：要勤清洗，每次便后用温水清洗或直接用婴儿湿巾轻轻蘸洗。软：清洗肛周皮肤的用物应选择质地柔软的纸巾或全棉毛巾；涂：每次清洗后肛周皮肤涂以少许氧化锌软膏。根据病人的病情定时协助翻身，拍背，防止压疮及坠级性肺炎的发生。
2.5 发热的护理。①注意对病人体温的监测，39℃以上的每4小时监测一次体温。②应用退热药，给予温水擦浴使体温下降，预防高热惊厥并使患者有舒适感，温水擦浴后使体表毛细血管扩张，提前发挥解热药的作用，以达到出汗热敷的目的。由于解热药与物理降温相结合，在一定时间内较理想的控制了体温回升。③采取降温措施30min后测量体温，同时需要密切观察病人的血压、脉搏、呼吸及神志的变化。
2.6 胆囊引流管的护理。①妥善固定，防止滑脱，保持引流管通畅，勿将引流管扭曲。受压，此患者引流出泥沙样结石、每天应用无菌盐水冲洗，勿加压冲洗。②保持无菌，防止逆行感染，每日更换引流袋，并检查有无破溃，注意无菌操作，平卧时引流袋应低于腹中线，防止胆汁逆流造成逆行性感染。③观察与记录胆汁引流液颜色、性质、量、有无鲜血与碎石等沉淀物，同时注意观察体温及腹痛情况。④每日清洁消毒引流管周围皮肤，并覆盖无菌纱布，有胆汁渗漏及时更换，并局部涂氧化锌软膏保护，并严格按医嘱应用抗生素，控制感染。
3 小结
重症急性胰腺炎具有发病突然[10]，因多种并发症同时存在，而导致病情迅速恶化，并发症越多则病死率越高。重症胰腺炎治疗费用昂贵，因此首先确定其治疗原则和治疗思路是必要的。重症胰腺炎的治疗原则是加强监护，纠正血流动力学异常，维持水、电解质平衡、能量支持，防止局部及全身并发症的出现，因此，护士必须有很强的责任心，针对可能发生的病情变化此特征，将护理工作提前实施，才能有效的减少并发症的发生和保证治疗措施的及时进行。
参考文献
[1]尤黎明.内科护理学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2004：253
[2]蒋瑜，李小云.芒硝及清胰汤治疗重症胰腺炎的护理[J].临床合理用药，2011，4（2B）：109
[3]陈兰英.急性胰腺炎护理体会[J].中国社会医师（医学专业），2011年14期
[4]杨玉荣，饶慧燕等.大黄、芒硝辅助治疗重症急性胰腺炎的疗效观察及护理[J].亚太传统医药，2011，7（2）
[5]王家.重症急性胰腺炎研究的若干进展[J].临床内科杂志，2004，21（1）：40
[6]杨炜建，郑玉香等.生大黄空肠灌服联合芒硝外敷用于急性胰腺炎腹胀的治疗和护理[J].现代中西医结合杂志，2011，1，20（2）
[7]金霞.重症急性胰腺炎的护理[J].中国实用神经疾病杂志，2011，3，14（6）