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产后出血是指胎儿娩出24小时内失血量超过500ml,是产科最常见和最危险的并发症，至今仍居我国产妇死亡原因的首位，其发病率占分娩总数的2~3%[1]。及时发现和积极有效的护理是降低产后出血发生的关键所在。目前，产后出血的诊治进展很快，对产后出血病人的护理液提出了更高的要求。作者为一名助产人员，本文着重对阴道分娩所致产后出血的原因及护理作一总结。
1 产后出血的原因
1.1 子宫收缩乏力是产后出血的首位原因 ， 一般情况下，胎儿娩出5~15分钟内胎盘即与子宫壁分离，由于内源性和外源性宫缩物质的作用，是子宫纵横交叉的肌肉强有力的收缩，压迫纤维间的子宫血管，同时胎盘剥离面也迅速缩小，创面的血管和静脉窦得以关闭达到止血目的。有资料可见，子宫收缩乏力占产后出血原因的40%以上，胎盘娩出后出血，应首先检查子宫收缩情况[2]。由于全身因素或子宫局部因素或产程问题等引起的产后出血，近几年有明显上升趋势。
1.1.1 全身因素产妇由于精神过度紧张、焦虑、恐惧、疲劳、体力衰竭可引起一系列生理病理反应，致子宫收缩减弱，疼痛敏感，产程延长，出血增多。另外，35岁以上的产妇，母体肥胖，体质虚弱，临产后应用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂过多使用，孕妇合并慢性全身性疾病如肝炎、贫血、恶性肿瘤等，均是分娩时出血的高危人群。
1.1.2 产科因素是导致子宫收缩乏力引发产后出血的常见原因。最常见的是头位难产中的持续性枕后位，由于产妇在宫口开大3~5cm时就有强烈的便意，过早的长时间用力使产妇体力消耗过大，由于产程延长，可使子宫肌纤维尤其是下段纤维拉长、受压，缩复作用受到抑制[3]。产妇烦躁不安，体力衰竭，严重者出现脱水代谢性酸中毒及电解质紊乱，最终发生继发性性宫缩乏力，导致产后出血。诱发促进分娩施行抬头吸引产钳术也会增加产后出血的危险。由于早产的产妇对分娩有一定的心理恐惧，与足月分娩相比，产后出血的发生率较高。一些产科并发症如宫腔感染、盆腔炎、高血压等均可引起子宫肌水肿或渗血，影响子宫收缩。
1.1.3 巨大儿、羊水过多，多胎妊娠，剖宫产史，肌瘤挖出术后，多次流产史，子宫畸形或肌瘤等造成子宫肌纤维损伤，弹性差，子宫收缩乏力。其中，由于经济条件的增长，人民生活水平的提高，思想上的开放，使巨大儿、多次流产史成为产后出血相对上升明显的因素。
1.1.4 社会心理因素由于计划生育政策的实施，重男轻女的封建思想，使产妇尤其是农村产妇的心理压力增加，由于产妇及家属对新生儿性别不满意，出现情绪低落、烦躁不安，过度的精神紧张和情绪波动使植物神经功能紊乱?-受体兴奋性增强，对子宫肌的抑制作用导致子宫收缩乏力，增加产后出血量；同时，产妇心情忧郁，大脑皮层处于抑制状态，下丘脑发出的冲动减少，垂体后叶素分泌的缩宫素减少，也可导致宫缩乏力，发生产后出血。另外，某些产妇隐瞒生育史、流产史等都是产后出血的隐患。
1.2 胎盘因素多次流产、分娩、剖宫产等由于对子宫进行操作，都不同程度损伤子宫内膜及继发感染，患子宫内膜炎的机会增多，子宫内膜生长不良，再次妊娠时胎盘粘连、植入、残留的发生率相应上升，发生产后出血的机率也会大大增加；胎盘宫角附着、副胎盘残留宫腔也使导致产后出血的危险因素；前置胎盘、胎盘早剥的产妇，如果诊断不及时，延误治疗时机，极易造成严重的产后出血。
1.3软产道损伤是产后出血的高危因素，常发生于急产、产力过强、胎头位置异常的产妇；会阴弹性差、阴道助产操作不当等诸多原因造成软产道损伤，检查会阴阴道时不认真，缝合不仔细，引起产后出血，医护人员有时误认为是子宫收缩乏力所致。
1.4凝血功能障碍产妇合并有血液系统疾病，如原发性血小板减少，再生障碍性贫血，可引起产后切口及子宫血窦出血；产科并发症如胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度妊高症，可引起弥漫性血管内凝血（DIC）。
2 产后出血的护理
2.1 正确处理产程，在整个产程中导乐全程陪伴分娩，大大降低了产后出血发生率，提高了产科质量，是减少产后出血的重要保证[4]。
2.2 加强婚前宣教，做好避孕指导，是每个义务工作者的义务和责任，减少人流次数，从根本上降低产后出血的发生率；做好孕期管理，合理营养指导，控制体重；加强孕期保健，定期产前检查和监护，在产前检查中，向孕妇宣教与妊娠、分娩、保健有关的知识，以减轻孕妇的焦虑、恐惧心理；注意对高危孕妇的识别筛选，及时发现产后出血的高危因素，积极予以恰当的预防治疗；护士以高度的责任心，严谨的科学态度，认真细致的做好病情观察，以精湛的专业技术，和蔼的态度，亲切的语言做好心理护理及相应的保健措施。
2.3临产后护士对产妇进行全程护理，保证正常饮食和休息，给与精神和心理安慰，对于特别重视新生儿性别的产妇，应进行心理疏导及安慰，分娩后可积极采取加强宫缩的措施，再委婉告之新生儿性别。对临产后的产妇严密观察，如产程进展情况、胎位、胎心等，对产妇合并有血液系统疾病、慢性病及产科并发症者，更应谨慎、仔细，及早发现异常情况妥善处理以减少产后出血的发生。产妇分娩时切忌无目的的诱发，促进分娩。临床许多医护人员在产妇分娩时习惯给产妇施压腹压，有的甚至利用剧烈的腹压代替胎头吸引术，其后果不仅导致子宫收缩乏力而且易造成肋骨骨折及内脏损伤严重的软产道损伤，人为地增加产后出血的发生。助产人员接生时注意保护会阴，需行会阴切开者一定要掌握好时机。积极主动地处理第三产程，注意识别胎盘剥离征象，正确协助胎盘娩出。如果过早粗暴地挤揉子宫或牵拉脐带，或胎儿娩出后即人工剥离胎盘，子宫收缩机制尚未启动，一则剥离不易不全，二来剥离后血窦不能立即关闭，出血将会明显增强，同时后羊水也有可能从开放血窦进入循环系统而发生羊水栓塞。胎盘娩出后仔细检查胎盘、胎膜是否完整，产道有无损伤。故加强助产人员的基本功训练，提高助产人员的接生技术，是减少产后出血的重要举措。
2.4有产后出血倾向者，可在胎儿前肩娩出后肌注射宫缩素10u加强子宫收缩。第二产程应建立静脉通道，充分做好输血和急救准备。积极查找出血原因，及时采取止血措施，补充血容量，纠正失血性休克，是治疗产后出血的重要原则。有报道称，宫颈钳夹术处理产后子宫收缩不良引起的出血，止血作用迅速、安全、可靠[5]。宫缩乏力是最常见的产后出血原因，应熟练掌握宫缩乏力的护理。首先按摩子宫和使用缩宫剂，最常用的是缩宫素，产后应用缩宫素可使产后出血量减少40%，使产后出血发生率降低，合谷封闭缩宫素与肌肉或静脉注射缩宫素相比更能够迅速有效地刺激子宫收缩。宫缩乏力应用缩宫素时应强调使用剂量，因为缩宫素主要是通过与子宫缩宫素受体结合而发挥作用，当缩宫素受体位点饱和后，无限制的加大用量不会有相应的作用，产后2小时内一般不宜超过40u，24小时总量应控制在80~100u。对有出血高压因素者，少量持续静脉点滴比一次大剂量给予更安全有效。另外一种是前列腺素衍生物，如：米索前列醇200~600ug口服或直肠给药，卡前列甲酯1mg直肠给药或舌下含化，同时静脉补充适量钙剂能收到满意效果，有报道称[5]，应用钙剂一方面增强子宫平滑肌的缩复作用，另一方面可以补充凝血因子，减少出血。在子宫收缩乏力产后出血的治疗中，应用葡萄糖酸钙，对控制病情起效快、疗效好。以上止血效果不佳时，可采取宫腔填塞纱布。由于对阴道分娩的产妇，宫腔塞纱常常耽误时间，延误治疗，且有继发潜在感染的可能，故应严格掌握填塞指征。如果出血顽固可行盆腔动脉结扎术，子宫切除术。对于凝血功能障碍者尽快输新鲜全血，补充血小板，纤维蛋白原或凝血因子等。对于DIC，产科主张尽早小剂量使用，病因去除后，则不必使用。
2.5产后2小时是出血的高峰期，WHO产后出血技术组提出，产后2小时的出血量占产后出血量的90%，因此，应在分娩室严密观察。科学测量出血量，一般认为，目视估计出血量与实际出血量不符，往往少50%[7]。宫缩乏力多为间歇性阴道流血，血色暗有血块，宫缩差时出血量增多，宫缩改善时出血量减少；出血速度快时产妇出现休克，子宫松软呈袋状，轮廓不清，摸不到宫底，按摩宫底有积血压出。若出血为鲜红色，持续不断能自凝多为软产道及宫颈损伤。若子宫大量出血或持續少量出血而不凝，不易止血且表现为全身不同部位出血，多为凝血功能障碍。另外，产后尿潴留可使充盈的膀胱长时间压迫宫颈，恶露排出不畅，宫腔积血，影响子宫收缩。应鼓励和协助产妇及时排空膀胱。早接触早吸吮也是一种保护因素，能反射性地刺激子宫收缩，故推广母乳喂养及早接触早吸吮对预防和治疗产后出血有一定的临床意义。
2.6产后出血可导致母体抵抗力下降，成为产褥感染的诱因，应注意保暖、给氧、加强营养、保持情绪稳定、心情舒畅，同时给予抗生素预防感染。
综上所述，产后出血的原因很多，关键在于预防。医护人员工作应认真细心，严格遵守正确的操作规程，及时给予预防性的治疗和护理，可有效降低产后出血的发生。对已发生和不可避免地发生产后出血时，应迅速查找原因，给予积极地干预和护理，以期将患者的损失减小到最低限度。
参考文献
[1] 乐杰.妇产科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004，224-227
[2] 赵少飞，孙晓峰.第三产程产后出血防治措施的分析[J].使用妇产科杂志，2003，19（5）：27
[3] 杨志.现代妇产科理论与临床.成都：四川科学技术出版社，1994，260
[4] 谭新华.导乐全程陪伴分娩与产后出血关系的初步探讨[J].海南医学，2006，17（1）：92-93
[5]黄永益.现代妇产科理论与临床.成都：四川科学技术出版社，1994，344
[6] 施君.葡萄糖酸钙在治疗宫缩乏力性产后出血中的应用[J].医学理论与实践，2007,20（1）：76-77
[7] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1999，799-801
作者单位：256400 桓台县人民医院
1 产后出血的原因
1.1 子宫收缩乏力是产后出血的首位原因 ， 一般情况下，胎儿娩出5~15分钟内胎盘即与子宫壁分离，由于内源性和外源性宫缩物质的作用，是子宫纵横交叉的肌肉强有力的收缩，压迫纤维间的子宫血管，同时胎盘剥离面也迅速缩小，创面的血管和静脉窦得以关闭达到止血目的。有资料可见，子宫收缩乏力占产后出血原因的40%以上，胎盘娩出后出血，应首先检查子宫收缩情况[2]。由于全身因素或子宫局部因素或产程问题等引起的产后出血，近几年有明显上升趋势。
1.1.1 全身因素产妇由于精神过度紧张、焦虑、恐惧、疲劳、体力衰竭可引起一系列生理病理反应，致子宫收缩减弱，疼痛敏感，产程延长，出血增多。另外，35岁以上的产妇，母体肥胖，体质虚弱，临产后应用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂过多使用，孕妇合并慢性全身性疾病如肝炎、贫血、恶性肿瘤等，均是分娩时出血的高危人群。
1.1.2 产科因素是导致子宫收缩乏力引发产后出血的常见原因。最常见的是头位难产中的持续性枕后位，由于产妇在宫口开大3~5cm时就有强烈的便意，过早的长时间用力使产妇体力消耗过大，由于产程延长，可使子宫肌纤维尤其是下段纤维拉长、受压，缩复作用受到抑制[3]。产妇烦躁不安，体力衰竭，严重者出现脱水代谢性酸中毒及电解质紊乱，最终发生继发性性宫缩乏力，导致产后出血。诱发促进分娩施行抬头吸引产钳术也会增加产后出血的危险。由于早产的产妇对分娩有一定的心理恐惧，与足月分娩相比，产后出血的发生率较高。一些产科并发症如宫腔感染、盆腔炎、高血压等均可引起子宫肌水肿或渗血，影响子宫收缩。
1.1.3 巨大儿、羊水过多，多胎妊娠，剖宫产史，肌瘤挖出术后，多次流产史，子宫畸形或肌瘤等造成子宫肌纤维损伤，弹性差，子宫收缩乏力。其中，由于经济条件的增长，人民生活水平的提高，思想上的开放，使巨大儿、多次流产史成为产后出血相对上升明显的因素。
1.1.4 社会心理因素由于计划生育政策的实施，重男轻女的封建思想，使产妇尤其是农村产妇的心理压力增加，由于产妇及家属对新生儿性别不满意，出现情绪低落、烦躁不安，过度的精神紧张和情绪波动使植物神经功能紊乱?-受体兴奋性增强，对子宫肌的抑制作用导致子宫收缩乏力，增加产后出血量；同时，产妇心情忧郁，大脑皮层处于抑制状态，下丘脑发出的冲动减少，垂体后叶素分泌的缩宫素减少，也可导致宫缩乏力，发生产后出血。另外，某些产妇隐瞒生育史、流产史等都是产后出血的隐患。
1.2 胎盘因素多次流产、分娩、剖宫产等由于对子宫进行操作，都不同程度损伤子宫内膜及继发感染，患子宫内膜炎的机会增多，子宫内膜生长不良，再次妊娠时胎盘粘连、植入、残留的发生率相应上升，发生产后出血的机率也会大大增加；胎盘宫角附着、副胎盘残留宫腔也使导致产后出血的危险因素；前置胎盘、胎盘早剥的产妇，如果诊断不及时，延误治疗时机，极易造成严重的产后出血。
1.3软产道损伤是产后出血的高危因素，常发生于急产、产力过强、胎头位置异常的产妇；会阴弹性差、阴道助产操作不当等诸多原因造成软产道损伤，检查会阴阴道时不认真，缝合不仔细，引起产后出血，医护人员有时误认为是子宫收缩乏力所致。
1.4凝血功能障碍产妇合并有血液系统疾病，如原发性血小板减少，再生障碍性贫血，可引起产后切口及子宫血窦出血；产科并发症如胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度妊高症，可引起弥漫性血管内凝血（DIC）。
2 产后出血的护理
2.1 正确处理产程，在整个产程中导乐全程陪伴分娩，大大降低了产后出血发生率，提高了产科质量，是减少产后出血的重要保证[4]。
2.2 加强婚前宣教，做好避孕指导，是每个义务工作者的义务和责任，减少人流次数，从根本上降低产后出血的发生率；做好孕期管理，合理营养指导，控制体重；加强孕期保健，定期产前检查和监护，在产前检查中，向孕妇宣教与妊娠、分娩、保健有关的知识，以减轻孕妇的焦虑、恐惧心理；注意对高危孕妇的识别筛选，及时发现产后出血的高危因素，积极予以恰当的预防治疗；护士以高度的责任心，严谨的科学态度，认真细致的做好病情观察，以精湛的专业技术，和蔼的态度，亲切的语言做好心理护理及相应的保健措施。
2.3临产后护士对产妇进行全程护理，保证正常饮食和休息，给与精神和心理安慰，对于特别重视新生儿性别的产妇，应进行心理疏导及安慰，分娩后可积极采取加强宫缩的措施，再委婉告之新生儿性别。对临产后的产妇严密观察，如产程进展情况、胎位、胎心等，对产妇合并有血液系统疾病、慢性病及产科并发症者，更应谨慎、仔细，及早发现异常情况妥善处理以减少产后出血的发生。产妇分娩时切忌无目的的诱发，促进分娩。临床许多医护人员在产妇分娩时习惯给产妇施压腹压，有的甚至利用剧烈的腹压代替胎头吸引术，其后果不仅导致子宫收缩乏力而且易造成肋骨骨折及内脏损伤严重的软产道损伤，人为地增加产后出血的发生。助产人员接生时注意保护会阴，需行会阴切开者一定要掌握好时机。积极主动地处理第三产程，注意识别胎盘剥离征象，正确协助胎盘娩出。如果过早粗暴地挤揉子宫或牵拉脐带，或胎儿娩出后即人工剥离胎盘，子宫收缩机制尚未启动，一则剥离不易不全，二来剥离后血窦不能立即关闭，出血将会明显增强，同时后羊水也有可能从开放血窦进入循环系统而发生羊水栓塞。胎盘娩出后仔细检查胎盘、胎膜是否完整，产道有无损伤。故加强助产人员的基本功训练，提高助产人员的接生技术，是减少产后出血的重要举措。
2.4有产后出血倾向者，可在胎儿前肩娩出后肌注射宫缩素10u加强子宫收缩。第二产程应建立静脉通道，充分做好输血和急救准备。积极查找出血原因，及时采取止血措施，补充血容量，纠正失血性休克，是治疗产后出血的重要原则。有报道称，宫颈钳夹术处理产后子宫收缩不良引起的出血，止血作用迅速、安全、可靠[5]。宫缩乏力是最常见的产后出血原因，应熟练掌握宫缩乏力的护理。首先按摩子宫和使用缩宫剂，最常用的是缩宫素，产后应用缩宫素可使产后出血量减少40%，使产后出血发生率降低，合谷封闭缩宫素与肌肉或静脉注射缩宫素相比更能够迅速有效地刺激子宫收缩。宫缩乏力应用缩宫素时应强调使用剂量，因为缩宫素主要是通过与子宫缩宫素受体结合而发挥作用，当缩宫素受体位点饱和后，无限制的加大用量不会有相应的作用，产后2小时内一般不宜超过40u，24小时总量应控制在80~100u。对有出血高压因素者，少量持续静脉点滴比一次大剂量给予更安全有效。另外一种是前列腺素衍生物，如：米索前列醇200~600ug口服或直肠给药，卡前列甲酯1mg直肠给药或舌下含化，同时静脉补充适量钙剂能收到满意效果，有报道称[5]，应用钙剂一方面增强子宫平滑肌的缩复作用，另一方面可以补充凝血因子，减少出血。在子宫收缩乏力产后出血的治疗中，应用葡萄糖酸钙，对控制病情起效快、疗效好。以上止血效果不佳时，可采取宫腔填塞纱布。由于对阴道分娩的产妇，宫腔塞纱常常耽误时间，延误治疗，且有继发潜在感染的可能，故应严格掌握填塞指征。如果出血顽固可行盆腔动脉结扎术，子宫切除术。对于凝血功能障碍者尽快输新鲜全血，补充血小板，纤维蛋白原或凝血因子等。对于DIC，产科主张尽早小剂量使用，病因去除后，则不必使用。
2.5产后2小时是出血的高峰期，WHO产后出血技术组提出，产后2小时的出血量占产后出血量的90%，因此，应在分娩室严密观察。科学测量出血量，一般认为，目视估计出血量与实际出血量不符，往往少50%[7]。宫缩乏力多为间歇性阴道流血，血色暗有血块，宫缩差时出血量增多，宫缩改善时出血量减少；出血速度快时产妇出现休克，子宫松软呈袋状，轮廓不清，摸不到宫底，按摩宫底有积血压出。若出血为鲜红色，持续不断能自凝多为软产道及宫颈损伤。若子宫大量出血或持續少量出血而不凝，不易止血且表现为全身不同部位出血，多为凝血功能障碍。另外，产后尿潴留可使充盈的膀胱长时间压迫宫颈，恶露排出不畅，宫腔积血，影响子宫收缩。应鼓励和协助产妇及时排空膀胱。早接触早吸吮也是一种保护因素，能反射性地刺激子宫收缩，故推广母乳喂养及早接触早吸吮对预防和治疗产后出血有一定的临床意义。
2.6产后出血可导致母体抵抗力下降，成为产褥感染的诱因，应注意保暖、给氧、加强营养、保持情绪稳定、心情舒畅，同时给予抗生素预防感染。
综上所述，产后出血的原因很多，关键在于预防。医护人员工作应认真细心，严格遵守正确的操作规程，及时给予预防性的治疗和护理，可有效降低产后出血的发生。对已发生和不可避免地发生产后出血时，应迅速查找原因，给予积极地干预和护理，以期将患者的损失减小到最低限度。
参考文献
[1] 乐杰.妇产科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004，224-227
[2] 赵少飞，孙晓峰.第三产程产后出血防治措施的分析[J].使用妇产科杂志，2003，19（5）：27
[3] 杨志.现代妇产科理论与临床.成都：四川科学技术出版社，1994，260
[4] 谭新华.导乐全程陪伴分娩与产后出血关系的初步探讨[J].海南医学，2006，17（1）：92-93
[5]黄永益.现代妇产科理论与临床.成都：四川科学技术出版社，1994，344
[6] 施君.葡萄糖酸钙在治疗宫缩乏力性产后出血中的应用[J].医学理论与实践，2007,20（1）：76-77
[7] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1999，799-801
作者单位：256400 桓台县人民医院