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【摘要】 目的：观察锁骨钩钢板内固定治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折的手术效果。方法：切开复位后按左右侧选择不同锁骨钩钢板内固定及韧带修补技术治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位32例。结果：32例均获随访，时间2～24个月。根据Karlsson疗效标准，优28例，良4例。结论：切开复位锁骨钩钢板内固定是治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折一种较好的手术方法。
【关键词】 肩锁关节脱位；锁骨远端骨折；锁骨钩钢板
肩锁关节脱位和锁骨远端骨折是一种常见的损伤，多由间接或直接暴力引起，其发生率约为全身骨折脱位的6％。绝大多数锁骨骨折的病人可通过非手术治疗痊愈，功能满意。但对于TossyⅢ型肩锁关节脱位及锁骨远端粉碎性骨折，目前均主张手术治疗。我所在医院自2005年7月至2010年7月采用锁骨钩钢板治疗Allman III型肩锁关节脱位和Neer II型锁骨远端骨折共32例，效果满意。现总结如下。
1 材料与方法
1.1 病例资料
本组32例，男21例，女11例，年龄20～73岁。左侧12例，右侧20例。合并伤：颅脑外伤3例，肋骨骨折10例，其他部位骨折或脱位1例。肩锁关节脱位14例，其中新鲜脱位10例，陈旧性脱位2例。锁骨远端骨折16例，均为新鲜骨折。
1.2 手术方法
采用全麻或臂丛颈丛麻醉。锁骨中外1／3切口，均予以复位；按左右侧选择不同的钩钢板，钢板塑形，使钢板的钩紧贴肩峰的骨膜插至肩峰下，于锁骨中外侧放置钢板，螺钉固定。肩锁关节脱位者刮除软骨，修复断裂的肩锁、喙锁韧带及肩锁关节囊。术后患肢三角巾悬吊3周后开始功能锻炼。
1.3 术后处理
术后常规应用抗生素3—5 d。三角巾悬吊患肢，3 d后在指导下进行肩关节外展90°以内功能锻炼，2周后行肌力及肩关节逐渐达到正常活动范围的锻炼，6—8周后允许肩关节自由运动。术后8—12月复查X线片示骨折愈合后取出内固定。
2 结果
本组32例患者平均手术时间45 min，平均术中出血＜70 mL，平均住院时间12 d。术后X线检查显示肩锁关节间隙正常，锁骨骨折解剖复位。所有患者均获得随访，随访时间9—24个月，平均16.2个月。肩关节在术后2周平均屈曲90°，外展90°。术后疗效评价按Karlsson标准分为优、良、差3级。优：肩部无疼痛，无自觉和他觉力量减弱，肩关节活动正常，恢复原工作。X线片示肩锁关节解剖复位或间隙小于5 mm。良：肩关节活动有轻度疼痛，活动度受限，肩活动范围在90°—180°，自觉力量减弱，X线片示肩锁关节间隙在5—10 mm。差：活动时疼痛，力量弱，活动受限肩活动在任何方向皆小于90°，X线片示肩锁关节仍脱位。本组全部获得随访，时间2～24个月，1例肩锁关节脱位取出钢板后再发轻度脱位。根据Karlsson疗效标准对肩锁关节脱位的治疗效果进行评价，12例肩锁关节脱位中优8例，良4例；20例锁骨远端骨折全部愈合，肩关节功能均恢复良好。
3 讨论
3.1 Allman III型肩锁关节脱位，损伤时暴力极大而导致肩锁韧带、喙锁韧带断裂，关节囊撕裂，脱位后的锁骨肩峰端向上、后移位，从而引起肩锁关节的垂直、水平方向的不稳定。Allman I、Ⅱ型患者大多采用保守治疗可取得较好疗效，但Allman III型复位后维持固定很困难且效果不佳，故多主张手术治疗。锁骨钩钢板通过在锁骨远段的钉板固定和穿过肩峰的钩形成杠杆作用，在锁骨的远段产生持续而稳定的压力，使锁骨相对肩峰固定，保证断裂的肩锁韧带、关节囊或锁骨远段骨折愈合；钢板钩可相对肩峰滑动，保存肩锁关节的运动，其特殊结构解决了治疗肩锁关节全脱位中稳定性和早期活动难以同时解决的问题，具有固定牢固、可早期功能锻炼、效果可靠等优点。
3.2肩锁关节脱位或锁骨远段骨折后，锁骨上抬，肩峰和锁骨距离增大，锁骨钩钢板利用肩峰，使肩锁关节复位，牢靠固定。锁骨钩钢板的适应证：（1）Allman III型肩锁关节脱位。（2）Neer II型锁骨骨折。锁骨钩钢板内固定操作简便，固定牢固，钢板外型非常符合锁骨解剖，一般不用重新折弯、校正，但要注意分清左右侧。
3.3 本组有1例取钢板后肩锁关节轻度脱位5mm，但功能无明显影响；5例较早期手术的患者术后出现肩关节活动时疼痛，取出钢板后疼痛消失，考虑为钢板的钩在肩关节活动时摩擦肩峰部的骨膜及软骨所致。因此在后来的手术中我们采取用电刀烧灼的方法破坏钢板钩下的骨膜及软骨，未再出现此类情况。
3.4 术中注意事项：（1）锁骨钩应准确置入，以获得良好贴附固定，不要太靠近肩峰边缘，以免防止其对肩峰的切割作用；（2）术中必须消除肩锁关节中的软组织及骨碎片以免引起创伤性关节炎，必须剥离肩峰置钩处的骨膜，以免术后活动肩关节时疼痛；（3）钢板近端打入螺钉不要太长，以免损伤锁骨下血管及神经。
参考文献
[1] 张磊. 曹前来. 翟伟韬.锁骨钩钢板治疗肩锁关节全脱位的疗效分析.临床骨科杂志[J]，2008，7(3)：336—337．
[2] 邓建龙. 刘好源.AO锁骨钩钢板临床应用.临床骨科杂志[J]，2007，6(3)：264—265．
【关键词】 肩锁关节脱位；锁骨远端骨折；锁骨钩钢板
肩锁关节脱位和锁骨远端骨折是一种常见的损伤，多由间接或直接暴力引起，其发生率约为全身骨折脱位的6％。绝大多数锁骨骨折的病人可通过非手术治疗痊愈，功能满意。但对于TossyⅢ型肩锁关节脱位及锁骨远端粉碎性骨折，目前均主张手术治疗。我所在医院自2005年7月至2010年7月采用锁骨钩钢板治疗Allman III型肩锁关节脱位和Neer II型锁骨远端骨折共32例，效果满意。现总结如下。
1 材料与方法
1.1 病例资料
本组32例，男21例，女11例，年龄20～73岁。左侧12例，右侧20例。合并伤：颅脑外伤3例，肋骨骨折10例，其他部位骨折或脱位1例。肩锁关节脱位14例，其中新鲜脱位10例，陈旧性脱位2例。锁骨远端骨折16例，均为新鲜骨折。
1.2 手术方法
采用全麻或臂丛颈丛麻醉。锁骨中外1／3切口，均予以复位；按左右侧选择不同的钩钢板，钢板塑形，使钢板的钩紧贴肩峰的骨膜插至肩峰下，于锁骨中外侧放置钢板，螺钉固定。肩锁关节脱位者刮除软骨，修复断裂的肩锁、喙锁韧带及肩锁关节囊。术后患肢三角巾悬吊3周后开始功能锻炼。
1.3 术后处理
术后常规应用抗生素3—5 d。三角巾悬吊患肢，3 d后在指导下进行肩关节外展90°以内功能锻炼，2周后行肌力及肩关节逐渐达到正常活动范围的锻炼，6—8周后允许肩关节自由运动。术后8—12月复查X线片示骨折愈合后取出内固定。
2 结果
本组32例患者平均手术时间45 min，平均术中出血＜70 mL，平均住院时间12 d。术后X线检查显示肩锁关节间隙正常，锁骨骨折解剖复位。所有患者均获得随访，随访时间9—24个月，平均16.2个月。肩关节在术后2周平均屈曲90°，外展90°。术后疗效评价按Karlsson标准分为优、良、差3级。优：肩部无疼痛，无自觉和他觉力量减弱，肩关节活动正常，恢复原工作。X线片示肩锁关节解剖复位或间隙小于5 mm。良：肩关节活动有轻度疼痛，活动度受限，肩活动范围在90°—180°，自觉力量减弱，X线片示肩锁关节间隙在5—10 mm。差：活动时疼痛，力量弱，活动受限肩活动在任何方向皆小于90°，X线片示肩锁关节仍脱位。本组全部获得随访，时间2～24个月，1例肩锁关节脱位取出钢板后再发轻度脱位。根据Karlsson疗效标准对肩锁关节脱位的治疗效果进行评价，12例肩锁关节脱位中优8例，良4例；20例锁骨远端骨折全部愈合，肩关节功能均恢复良好。
3 讨论
3.1 Allman III型肩锁关节脱位，损伤时暴力极大而导致肩锁韧带、喙锁韧带断裂，关节囊撕裂，脱位后的锁骨肩峰端向上、后移位，从而引起肩锁关节的垂直、水平方向的不稳定。Allman I、Ⅱ型患者大多采用保守治疗可取得较好疗效，但Allman III型复位后维持固定很困难且效果不佳，故多主张手术治疗。锁骨钩钢板通过在锁骨远段的钉板固定和穿过肩峰的钩形成杠杆作用，在锁骨的远段产生持续而稳定的压力，使锁骨相对肩峰固定，保证断裂的肩锁韧带、关节囊或锁骨远段骨折愈合；钢板钩可相对肩峰滑动，保存肩锁关节的运动，其特殊结构解决了治疗肩锁关节全脱位中稳定性和早期活动难以同时解决的问题，具有固定牢固、可早期功能锻炼、效果可靠等优点。
3.2肩锁关节脱位或锁骨远段骨折后，锁骨上抬，肩峰和锁骨距离增大，锁骨钩钢板利用肩峰，使肩锁关节复位，牢靠固定。锁骨钩钢板的适应证：（1）Allman III型肩锁关节脱位。（2）Neer II型锁骨骨折。锁骨钩钢板内固定操作简便，固定牢固，钢板外型非常符合锁骨解剖，一般不用重新折弯、校正，但要注意分清左右侧。
3.3 本组有1例取钢板后肩锁关节轻度脱位5mm，但功能无明显影响；5例较早期手术的患者术后出现肩关节活动时疼痛，取出钢板后疼痛消失，考虑为钢板的钩在肩关节活动时摩擦肩峰部的骨膜及软骨所致。因此在后来的手术中我们采取用电刀烧灼的方法破坏钢板钩下的骨膜及软骨，未再出现此类情况。
3.4 术中注意事项：（1）锁骨钩应准确置入，以获得良好贴附固定，不要太靠近肩峰边缘，以免防止其对肩峰的切割作用；（2）术中必须消除肩锁关节中的软组织及骨碎片以免引起创伤性关节炎，必须剥离肩峰置钩处的骨膜，以免术后活动肩关节时疼痛；（3）钢板近端打入螺钉不要太长，以免损伤锁骨下血管及神经。
参考文献
[1] 张磊. 曹前来. 翟伟韬.锁骨钩钢板治疗肩锁关节全脱位的疗效分析.临床骨科杂志[J]，2008，7(3)：336—337．
[2] 邓建龙. 刘好源.AO锁骨钩钢板临床应用.临床骨科杂志[J]，2007，6(3)：264—265．