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【摘要】目的:探讨我医院开展急性结石性胆囊炎行经腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗的可行性。方法:分析我院自2008年12月～2009年10月87例急性胆囊炎的治疗方法。结果:所有病例术后均无并发症,无手术死亡,全部病例均无切口感染,痊愈出院,住院时间为4～9天,平均5天。结论:只要术者有较为熟练的腹腔镜操作技术,术前充分评估手术难度,选择好手术时机,急性结石性胆囊炎在基层医院行LC治疗是安全的,也是可行的。
【关键词】急性胆囊炎;腹腔镜
【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)10-173-1
随着腹腔镜操作技术的提高以及器械的改进,采用腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)治疗胆囊炎、胆石症已经非常广泛,其具有创伤小、恢复快、外观美容效果好等优点,已为广大患者普遍接受,并已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”[1],我院2008年12月～2009年10月运用LC治疗急性结石性胆囊炎患者87例,效果良好,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组共87例,男40例,女47例,年龄21～70岁,平均49岁,按急性结石性胆囊炎诊断标准:右上腹疼痛、压痛或伴有反跳痛、肌紧张,莫菲征阳性;血常规:白细胞升高或中性粒细胞升高;辅助检查B超:提示胆囊有炎症性改变,胆囊腔内有结石声影,B超和CT检查无胆道结石,并排除胰腺炎。全部为急性发作,其中化脓性31例;结石多发68例,结石单发19例;与周围组织粘连62例。
1.2手术方法术前常规使用抗生素,不留置尿管及胃管。全部采用气管插管静脉复合麻醉,三孔法穿刺进腹,气腹控制在12～14mmHg,置入腔镜及器械,常规探查腹腔脏器,分离胆囊周围粘连,提起胆囊壶腹部,紧靠胆囊颈部解剖出胆囊管,距胆总管约0.5cm处胆囊管近端上钛夹2枚,远端上钛夹1枚,从中间剪断胆囊管,在胆囊三角内紧靠胆囊处钝性分离出胆囊动脉,在其近端上钛夹2枚,胆囊动脉远端电凝切断,顺行将胆囊从电囊床上电凝剥离后从剑突下孔取出,胆囊床电凝止血,酌情放置腹腔引流管。
2结果
本组病人LC成功84例,因胆囊三角区炎症反应严重,解剖关系不清,中转开腹3例,开腹顺利切除胆囊,病情治愈。LC成功者。手术时间40～140分钟,平均为70分,术后麻醉清醒后即可进食流质,术后患者伤口局部均无剧烈疼痛,均未用镇痛泵,术后第一天患者均能自行下床活动,无胆管、大血管及内脏损伤,无胆道结石残留,无手术后胆漏、出血、气体拴塞、气胸等并发症。伤口感染3例,局部换药治愈。皮下气肿2例,均于手术后1周自行吸收。放置腹腔引流管6例。手术后72小时内拨除。住院时间3～7天,平均5天。
3讨论
至今,腹腔镜外科手术在我国县级以上医院广泛开展,其中绝大部分是腹腔镜胆囊切除术。腹腔镜胆囊切除术有其明显的优点:LC术式切口小,创伤轻,由于腔镜具有放大功能,使胆囊管、胆总管、胆囊三角和手术野显露十分清晰,在解剖、分离、切割、止血等方面十分方便,故术中出血少,手术时间短[2,3]。由于LC是戳孔进腹,腹壁肌肉损伤小,术后疼痛较轻,本组LC患者术后6h进流质,第1天可下床活动,这样可使肛门尽早排气,胃肠功能尽快恢复,抗生素的使用时间较短。但其并发症比传统开腹胆囊切除术并发症略多,1992年全国28家医院行3986例腹腔镜胆囊切除术,胆道损伤占0.32%、胆漏0.72%、肝损伤0.15%、死亡占0.1%。
为尽量避免LC的并发症,术前充分评估手术难度是非常重要,胆囊颈管结石嵌顿病例伴有肝总管轻度扩张、总胆红素轻度升高或一过性升高伴/不伴肝功能损害的患者,应高度警惕是否有壶腹部与肝总管之间“冰冻”样纤维粘连或Mirizzi综合征。因B超无创和廉价易行可作为首选的物理检查方法,它可提示胆囊壁厚度、结石嵌顿部位及胆总管的影像,但B超检查诊断Mirizzi综合征特有的胆囊管扩张、胆总管与门静脉的“三管征”影像阳性率较低,术前诊断率仅为19%～26%[4]。对疑有胆管结石或Mirizzi综合征的患者可进一步行胰胆管核磁共振成像(megnetic resonanced cholanslo pancreatography,MRCP)[5]和(或)内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)检查[6],术前确诊率明显提高,并可发现部分肝外胆管变异,以便对手术难度有充分的思想准备和技术准备,避免术中胆管损伤,及早中转开腹。胡三元[1]认为,如果在1h内未能分清胆管解剖应转开腹手术。胆管损伤患者术前有一过性黄疸病史,B超仅提示胆囊壁增厚、胆囊内充满结石,未行MRCP,术中硬行分离壶腹部肝总管粘连时,发现颈管结石嵌顿部位与肝总管内瘘形成,遂中转开腹,探查发现为Mirizzi综合征Ⅱ型,但肝总管周径已缺损2/3以上,只得行胆管对端吻合+“T”管支撑引流术,教训深刻。同时腹腔镜医师必须在手术前严格培训,积累丰富的经验,充分掌握腹腔镜胆囊切除术理论基础,腹腔镜外科胆囊解剖、病理和操作技能,手术前严格筛选病人严格掌握并执行其适应征和禁忌征,从做人工CO2气腹开始至手术结束均需精细操作,根据实际具体情况选用三孔法或四孔法,采用顺行式或顺逆结合法切除胆囊,胆囊管及胆囊动脉上钛夹妥善处理,根据手术中情况放置腹腔引流管和掌握中转开腹时机。
参考文献
[1] 胡三元.腹腔镜外科学(第2版)[M].济南:科学技术出版社,2006:111-146.
[2] 刘平果,王效民,李永国,等.腹腔镜胆囊切除术胆总管横断伤18例处理体会[J].中国实用外科杂志,2005,25(9):564.
[3] 陆振军,耿骁,王善岗.腹腔镜胆囊切除术的临床体会[J].中华医学研究杂志,2007,7(8):693.
[4] Redaelli CA,Buchler MW,Schilling MK,et al.High coincidence of Mirizzi syndrome and gallbladder carcinoma[J].Surgery,1997,121(1):58-63.
[5] 李为民,萧荫祺,刘浩润,等.Mirizzi综合征与腹腔镜胆囊切除术中的胆管损伤[J].中华肝胆外科杂志,2004,10(2):140-141.
[6] 易滨,张柏和,吴孟超,等.Mirizzi综合征15例的术前诊断分析[J].中华普通外科杂志,2001,16(3):147-149.
【关键词】急性胆囊炎;腹腔镜
【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)10-173-1
随着腹腔镜操作技术的提高以及器械的改进,采用腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)治疗胆囊炎、胆石症已经非常广泛,其具有创伤小、恢复快、外观美容效果好等优点,已为广大患者普遍接受,并已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”[1],我院2008年12月～2009年10月运用LC治疗急性结石性胆囊炎患者87例,效果良好,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组共87例,男40例,女47例,年龄21～70岁,平均49岁,按急性结石性胆囊炎诊断标准:右上腹疼痛、压痛或伴有反跳痛、肌紧张,莫菲征阳性;血常规:白细胞升高或中性粒细胞升高;辅助检查B超:提示胆囊有炎症性改变,胆囊腔内有结石声影,B超和CT检查无胆道结石,并排除胰腺炎。全部为急性发作,其中化脓性31例;结石多发68例,结石单发19例;与周围组织粘连62例。
1.2手术方法术前常规使用抗生素,不留置尿管及胃管。全部采用气管插管静脉复合麻醉,三孔法穿刺进腹,气腹控制在12～14mmHg,置入腔镜及器械,常规探查腹腔脏器,分离胆囊周围粘连,提起胆囊壶腹部,紧靠胆囊颈部解剖出胆囊管,距胆总管约0.5cm处胆囊管近端上钛夹2枚,远端上钛夹1枚,从中间剪断胆囊管,在胆囊三角内紧靠胆囊处钝性分离出胆囊动脉,在其近端上钛夹2枚,胆囊动脉远端电凝切断,顺行将胆囊从电囊床上电凝剥离后从剑突下孔取出,胆囊床电凝止血,酌情放置腹腔引流管。
2结果
本组病人LC成功84例,因胆囊三角区炎症反应严重,解剖关系不清,中转开腹3例,开腹顺利切除胆囊,病情治愈。LC成功者。手术时间40～140分钟,平均为70分,术后麻醉清醒后即可进食流质,术后患者伤口局部均无剧烈疼痛,均未用镇痛泵,术后第一天患者均能自行下床活动,无胆管、大血管及内脏损伤,无胆道结石残留,无手术后胆漏、出血、气体拴塞、气胸等并发症。伤口感染3例,局部换药治愈。皮下气肿2例,均于手术后1周自行吸收。放置腹腔引流管6例。手术后72小时内拨除。住院时间3～7天,平均5天。
3讨论
至今,腹腔镜外科手术在我国县级以上医院广泛开展,其中绝大部分是腹腔镜胆囊切除术。腹腔镜胆囊切除术有其明显的优点:LC术式切口小,创伤轻,由于腔镜具有放大功能,使胆囊管、胆总管、胆囊三角和手术野显露十分清晰,在解剖、分离、切割、止血等方面十分方便,故术中出血少,手术时间短[2,3]。由于LC是戳孔进腹,腹壁肌肉损伤小,术后疼痛较轻,本组LC患者术后6h进流质,第1天可下床活动,这样可使肛门尽早排气,胃肠功能尽快恢复,抗生素的使用时间较短。但其并发症比传统开腹胆囊切除术并发症略多,1992年全国28家医院行3986例腹腔镜胆囊切除术,胆道损伤占0.32%、胆漏0.72%、肝损伤0.15%、死亡占0.1%。
为尽量避免LC的并发症,术前充分评估手术难度是非常重要,胆囊颈管结石嵌顿病例伴有肝总管轻度扩张、总胆红素轻度升高或一过性升高伴/不伴肝功能损害的患者,应高度警惕是否有壶腹部与肝总管之间“冰冻”样纤维粘连或Mirizzi综合征。因B超无创和廉价易行可作为首选的物理检查方法,它可提示胆囊壁厚度、结石嵌顿部位及胆总管的影像,但B超检查诊断Mirizzi综合征特有的胆囊管扩张、胆总管与门静脉的“三管征”影像阳性率较低,术前诊断率仅为19%～26%[4]。对疑有胆管结石或Mirizzi综合征的患者可进一步行胰胆管核磁共振成像(megnetic resonanced cholanslo pancreatography,MRCP)[5]和(或)内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)检查[6],术前确诊率明显提高,并可发现部分肝外胆管变异,以便对手术难度有充分的思想准备和技术准备,避免术中胆管损伤,及早中转开腹。胡三元[1]认为,如果在1h内未能分清胆管解剖应转开腹手术。胆管损伤患者术前有一过性黄疸病史,B超仅提示胆囊壁增厚、胆囊内充满结石,未行MRCP,术中硬行分离壶腹部肝总管粘连时,发现颈管结石嵌顿部位与肝总管内瘘形成,遂中转开腹,探查发现为Mirizzi综合征Ⅱ型,但肝总管周径已缺损2/3以上,只得行胆管对端吻合+“T”管支撑引流术,教训深刻。同时腹腔镜医师必须在手术前严格培训,积累丰富的经验,充分掌握腹腔镜胆囊切除术理论基础,腹腔镜外科胆囊解剖、病理和操作技能,手术前严格筛选病人严格掌握并执行其适应征和禁忌征,从做人工CO2气腹开始至手术结束均需精细操作,根据实际具体情况选用三孔法或四孔法,采用顺行式或顺逆结合法切除胆囊,胆囊管及胆囊动脉上钛夹妥善处理,根据手术中情况放置腹腔引流管和掌握中转开腹时机。
参考文献
[1] 胡三元.腹腔镜外科学(第2版)[M].济南:科学技术出版社,2006:111-146.
[2] 刘平果,王效民,李永国,等.腹腔镜胆囊切除术胆总管横断伤18例处理体会[J].中国实用外科杂志,2005,25(9):564.
[3] 陆振军,耿骁,王善岗.腹腔镜胆囊切除术的临床体会[J].中华医学研究杂志,2007,7(8):693.
[4] Redaelli CA,Buchler MW,Schilling MK,et al.High coincidence of Mirizzi syndrome and gallbladder carcinoma[J].Surgery,1997,121(1):58-63.
[5] 李为民,萧荫祺,刘浩润,等.Mirizzi综合征与腹腔镜胆囊切除术中的胆管损伤[J].中华肝胆外科杂志,2004,10(2):140-141.
[6] 易滨,张柏和,吴孟超,等.Mirizzi综合征15例的术前诊断分析[J].中华普通外科杂志,2001,16(3):147-149.