论文部分内容阅读
528400广东中山市第二人民医院感染科
摘 要 目的：探讨抗结核治疗中发生暂时恶化反应的临床特点及处理方法。方法：治疗过程中出现暂时恶化反应的结核病患38例者，回顾性分析诊治资料，总结其临床特点及处理方法。结果：38例患者均通过继续实施抗结核病治疗方案并对症处理危重症，均获痊愈。2周症状消失11例，4周症状消失10例，8周症状消失17例。结论：抗结核治疗过程中，若出现结核病的恶化征象，应仔细求证，排除其他疾病，继续保持原治疗方案的同时，根据情况予以激素治疗，可取得较好效果。
关键词 抗结核治疗 暂时恶化反应 临床特点
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.052
结核病在采用强力抗结核药物进行治疗的过程中，偶尔会有病例出现暂时恶化或一过性恶化现象，临床又称作类赫氏反应[1]。抗结核病治疗中发生暂时恶化现象，其症状与肺炎、药物热、肺部肿瘤、肺结核恶化等疾病类似，很容易被误诊为上述疾病，而采用相关药物进行治疗[2]。肺结核过程中发生暂时恶化现象应引起临床医生的注意。
资料与方法
2006年1月～2010年11月治疗过程中发生暂时恶化现象的结核病患者38例，男31例，女14例；年龄21～66岁，平均33.5岁；所有患者均按照标准进行诊断和分型[3]，其中结核性胸膜炎例6例，原发性肺结核4例，继发性肺结核例28例。来就诊时，未进行过其他抗结核的治疗。
方法：①抗结核治疗方案及发生暂时恶化反应情况：采用抗结核治疗的药物如利福平(R)、链霉素(S)、异烟肼(H)、乙胺丁醇(E)、吡嗪酰胺(Z)等进行治疗。根据患者病情，具体治疗方案及发生暂时恶化病例情况为：采用2SHRZ/4HR方案治疗，发生7例暂时恶化反应；采用2HRZE/4HR方案治疗，发生暂时恶化18例；采用2SHRZE/6HRE方案治疗，发生暂时恶化反应2例；采用2HRZ/4HR方案治疗，发生暂时恶化11例。发生时间均出现在治疗后的前3个月，其中尤以治疗后1～2个月的发生病例为多(31例)。②治疗中发生暂时恶化的临床主要表现：所有病例均表现出结核中毒症状加重，如：发热、咳嗽、盗汗、气喘、胸痛、淋巴结肿大等结核中毒症状加重；X线胸片显示，病灶暂时增加25例，出现新空洞2例，11例X线胸片无明显改变。出现胸水6例、腹水2例，心包积液2例，淋巴结肿大8例。
处理措施：38病例经确诊为抗结核治疗中发生暂时恶化反应时，继续按照原抗结核病治疗方案进行治疗，同时根据症状情况，分别采取对症治疗。10例患者出现胸、腹、心包积液情况，采用肾上腺皮质激素及抽取积液对症治疗；对于淋巴结肿大软化患者采取保守抽脓清洗法治疗；以及对症治疗其他危急症状。
结 果
38例抗结核治疗中发生暂时恶化反应经患者经上述治疗措施后，其恶化症状均在2个月之内消失，治疗时间和症状消失间的统计，见表1。
讨 论
抗结核治疗中发生暂时恶化反应的机制目前尚未完全阐明；先后有4方面推断：①抗结核治疗方案中利福平是化学治疗的基石，而利福平可抑制机体的免疫功能，当治疗方案不够强、不足以控制疾病发展，不能克服、超越其免疫抑制作用时，结核病可进展，恶化。②由于结核患者长期使用以利福平与异烟肼为主的强力杀菌化疗方案，致使结核菌在短期内被大量杀死，死菌中的游离成分如蛋白质、磷酸酯肽糖等大量释放，导致病变局部的变态反应。③在抗结核治疗后结核杆菌被杀伤、大量抗原释放所致的机体的免疫学反应。④机体的超敏反应。抗结核治疗中结核菌抗原的大量释放，“复苏”的淋巴细胞增多而引起的迟发型超敏反应[4]。
从上面关于抗结核治疗中发生暂时恶化反应的发生机制的讨论中，可以看出，该病是一种变态反应，其转归也应属于良性转归，但若临床发生了肺不张，或胸、腹、心包积液及淋巴结软化破溃等严重症状时，会给患者带来较大的痛苦。对出现此类反应，除了继续保持原化疗方案外，还应及时进行对症处理，以防病变发生恶化。本组研究资料中，分析38例患者的基本资料发现，抗结核治疗中发生暂时恶化的患者大多都是青壮年，这或许和青壮年的机体免疫系统较为敏感有关；暂时恶化大多发生在抗结核治疗的强力期，治疗方案中都含有利福平和异烟肼两种药物[5]。38例患者通过继续保持原抗结核治疗方案不变得前提下，采用激素抗结核及其他方法进行对症治疗，所有患者均于2个月之内恶化症状得以消失。
综上所述，在结核病治疗强力期若病情出现恶化，但临床症状却发生减轻甚或无症状，胸、腹水、心包积液培养未发现有癌症，淋巴结穿刺液培养也未发现癌变，此时，不能轻易放弃原抗结核治疗方案，多次行痰检是鉴别真假恶化最为重要的方法。若痰中发现结核菌增多，则说明是真正的结核病恶化。若无增多则应考虑为暂时恶化反应。区分清楚恶化的真假以后，进行区别治疗。暂时性恶化治疗原则为保持原抗结核治疗方案不便，对症处理危重症状。
参考文献
1 梁思礼,廖俊秀,胡晓林.结核病化疗期类赫氏反应的表现［J］.中国实用内科杂志,1994,14:229.
2 张厚洋,闫吉修,王滕民,等.类赫氏反应在结核病化疗中的表现特点(附23例报告)［J］.中国防痨杂志,1995,17(2):60.3 中华医学会结核病分会.临床诊疗指南·结核病分册.北京:人民卫生出版社,2005,1.
4 马玙,朱莉贞,潘毓萱.结核病.北京:人民卫生出版社,2006,12(1):558-559.
5 张玉蓉.抗结核治疗中的类赫氏反应25例分析［J］.实用内科杂志,1983,3(4):228.
528400广东中山市第二人民医院感染科
摘 要 目的：探讨抗结核治疗中发生暂时恶化反应的临床特点及处理方法。方法：治疗过程中出现暂时恶化反应的结核病患38例者，回顾性分析诊治资料，总结其临床特点及处理方法。结果：38例患者均通过继续实施抗结核病治疗方案并对症处理危重症，均获痊愈。2周症状消失11例，4周症状消失10例，8周症状消失17例。结论：抗结核治疗过程中，若出现结核病的恶化征象，应仔细求证，排除其他疾病，继续保持原治疗方案的同时，根据情况予以激素治疗，可取得较好效果。
关键词 抗结核治疗 暂时恶化反应 临床特点
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.052
结核病在采用强力抗结核药物进行治疗的过程中，偶尔会有病例出现暂时恶化或一过性恶化现象，临床又称作类赫氏反应[1]。抗结核病治疗中发生暂时恶化现象，其症状与肺炎、药物热、肺部肿瘤、肺结核恶化等疾病类似，很容易被误诊为上述疾病，而采用相关药物进行治疗[2]。肺结核过程中发生暂时恶化现象应引起临床医生的注意。
资料与方法
2006年1月～2010年11月治疗过程中发生暂时恶化现象的结核病患者38例，男31例，女14例；年龄21～66岁，平均33.5岁；所有患者均按照标准进行诊断和分型[3]，其中结核性胸膜炎例6例，原发性肺结核4例，继发性肺结核例28例。来就诊时，未进行过其他抗结核的治疗。
方法：①抗结核治疗方案及发生暂时恶化反应情况：采用抗结核治疗的药物如利福平(R)、链霉素(S)、异烟肼(H)、乙胺丁醇(E)、吡嗪酰胺(Z)等进行治疗。根据患者病情，具体治疗方案及发生暂时恶化病例情况为：采用2SHRZ/4HR方案治疗，发生7例暂时恶化反应；采用2HRZE/4HR方案治疗，发生暂时恶化18例；采用2SHRZE/6HRE方案治疗，发生暂时恶化反应2例；采用2HRZ/4HR方案治疗，发生暂时恶化11例。发生时间均出现在治疗后的前3个月，其中尤以治疗后1～2个月的发生病例为多(31例)。②治疗中发生暂时恶化的临床主要表现：所有病例均表现出结核中毒症状加重，如：发热、咳嗽、盗汗、气喘、胸痛、淋巴结肿大等结核中毒症状加重；X线胸片显示，病灶暂时增加25例，出现新空洞2例，11例X线胸片无明显改变。出现胸水6例、腹水2例，心包积液2例，淋巴结肿大8例。
处理措施：38病例经确诊为抗结核治疗中发生暂时恶化反应时，继续按照原抗结核病治疗方案进行治疗，同时根据症状情况，分别采取对症治疗。10例患者出现胸、腹、心包积液情况，采用肾上腺皮质激素及抽取积液对症治疗；对于淋巴结肿大软化患者采取保守抽脓清洗法治疗；以及对症治疗其他危急症状。
结 果
38例抗结核治疗中发生暂时恶化反应经患者经上述治疗措施后，其恶化症状均在2个月之内消失，治疗时间和症状消失间的统计，见表1。
讨 论
抗结核治疗中发生暂时恶化反应的机制目前尚未完全阐明；先后有4方面推断：①抗结核治疗方案中利福平是化学治疗的基石，而利福平可抑制机体的免疫功能，当治疗方案不够强、不足以控制疾病发展，不能克服、超越其免疫抑制作用时，结核病可进展，恶化。②由于结核患者长期使用以利福平与异烟肼为主的强力杀菌化疗方案，致使结核菌在短期内被大量杀死，死菌中的游离成分如蛋白质、磷酸酯肽糖等大量释放，导致病变局部的变态反应。③在抗结核治疗后结核杆菌被杀伤、大量抗原释放所致的机体的免疫学反应。④机体的超敏反应。抗结核治疗中结核菌抗原的大量释放，“复苏”的淋巴细胞增多而引起的迟发型超敏反应[4]。
从上面关于抗结核治疗中发生暂时恶化反应的发生机制的讨论中，可以看出，该病是一种变态反应，其转归也应属于良性转归，但若临床发生了肺不张，或胸、腹、心包积液及淋巴结软化破溃等严重症状时，会给患者带来较大的痛苦。对出现此类反应，除了继续保持原化疗方案外，还应及时进行对症处理，以防病变发生恶化。本组研究资料中，分析38例患者的基本资料发现，抗结核治疗中发生暂时恶化的患者大多都是青壮年，这或许和青壮年的机体免疫系统较为敏感有关；暂时恶化大多发生在抗结核治疗的强力期，治疗方案中都含有利福平和异烟肼两种药物[5]。38例患者通过继续保持原抗结核治疗方案不变得前提下，采用激素抗结核及其他方法进行对症治疗，所有患者均于2个月之内恶化症状得以消失。
综上所述，在结核病治疗强力期若病情出现恶化，但临床症状却发生减轻甚或无症状，胸、腹水、心包积液培养未发现有癌症，淋巴结穿刺液培养也未发现癌变，此时，不能轻易放弃原抗结核治疗方案，多次行痰检是鉴别真假恶化最为重要的方法。若痰中发现结核菌增多，则说明是真正的结核病恶化。若无增多则应考虑为暂时恶化反应。区分清楚恶化的真假以后，进行区别治疗。暂时性恶化治疗原则为保持原抗结核治疗方案不便，对症处理危重症状。
参考文献
1 梁思礼,廖俊秀,胡晓林.结核病化疗期类赫氏反应的表现［J］.中国实用内科杂志,1994,14:229.
2 张厚洋,闫吉修,王滕民,等.类赫氏反应在结核病化疗中的表现特点(附23例报告)［J］.中国防痨杂志,1995,17(2):60.3 中华医学会结核病分会.临床诊疗指南·结核病分册.北京:人民卫生出版社,2005,1.
4 马玙,朱莉贞,潘毓萱.结核病.北京:人民卫生出版社,2006,12(1):558-559.
5 张玉蓉.抗结核治疗中的类赫氏反应25例分析［J］.实用内科杂志,1983,3(4):228.