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【摘要】 目的：探讨远端胃癌根治术合并胆囊切除术后发生功能性胃排空障碍（FDGE）的原因、诊断及治疗方法。方法：回顾性分析2009年10月-2012年10月130例行远端胃癌根治术患者的临床资料。主要辅助检查为上消化道X线造影或（和）胃镜检查。结果：130例远端胃癌根治术患者中，合并胆囊切除术43例；130例患者术后并发FDGE 9例，总发生率为6.9％，其中5例发生于合并胆囊切除术组，发生率为11.8%，4例发生于单纯行远端胃癌根治术组，发生率为4.6%。所有病例均经非手术治疗而愈，恢复胃动力时间为7～45 d，平均（21.56±3.72）d。结论：远端胃癌根治术并胆囊切除术后发生FDGE的比例较单纯远端胃癌根治术高，临床需予以重视。
【关键词】 远端胃癌根治术； 胆囊切除术； 功能性胃排空障碍
功能性胃排空障碍（functional delayed gastric emptying， FDGE）好发于胃手术后，是术后发生的胃输出道非机械性梗阻因素引起的功能性排空障碍，还可发生于食道、肝脏、胆道、胰腺、脾脏、结直肠、泌尿系以及妇科等手术后[1]。FDGE常持续较长时间，会削弱患者的肠道屏障能力，影响其营养状况，导致住院时间延长、医疗费用和患者痛苦的增加[2]。目前，FDGE的发生机制还不明确，也无特异的治疗方法。笔者发现，胃癌根治术合并胆囊切除术后发生FDGE的比例较高，现回顾分析130例远端胃癌根治术的临床资料，分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2009年10月-2012年10月笔者所在医院行远端胃癌D2根治术毕Ⅱ式消化道吻合患者130例，其中男79例，女51例；年龄33～72岁，平均（53.35±6.93）岁；43例合并胆囊切除术，其中胆囊结石23例，萎缩性胆囊炎9例，胆囊息肉6例，胆囊受侵犯2例，肝十二指肠韧带淋巴结清扫影响胆囊血供需切除胆囊3例。130例患者中发生FDGE共9例，其中5例合并胆囊切除。所有病例均行上消化道X线造影，3例患者行胃镜检查。其上消化道X线造影主要表现为残胃扩张、大量胃潴留、胃蠕动减弱或无蠕动，但较长时间后均可见部分造影剂通过吻合口，提示胃排空减弱；胃镜检查，主要表现为残胃缺乏蠕动波，胃黏膜和吻合口充血水肿，但胃镜均能通过吻合口，通过以上检查排除机械性梗阻。
1.2 方法 所有患者诊断明确后即予禁食、胃肠减压，肠外营养支持等非手术疗法治疗，同时或先后或联合应用胃复安、吗叮啉、西沙比利、红霉素等胃动力药经胃管灌注；给予中药复方大承气汤灌肠，以及针灸足三里治疗，糖皮质激素加3%温盐水洗胃等综合治疗[3]。
1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
130例远端胃癌根治术患者中，合并胆囊切除术43例；130例患者术后并发FDGE 9例，总发生率为6.9％，其中5例发生于合并胆囊切除术组，发生率为11.8%，4例发生于单纯行远端胃癌根治术组，发生率为4.6%。所有病例均经非手术治疗而愈，恢复胃动力时间为7～45 d，平均（21.56±3.72）d。本组9例FDGE患者诊断确定后均行保守治疗，在术后7～45 d恢复胃动力，在7 d后恢复者3例，20 d后恢复者6例。平均行胃肠减压21 d，最长达45 d，所有患者能进半流食后出院，无再次手术病例。远端胃癌根治术并胆囊切除术后发生FDGE的比例（5/43）为11.63%，高于单纯远端胃癌根治术的（4/87）4.60%，差异具有统计学意义（ 字2=4.13，P<0.05）。
3 讨论
目前，国内FDGE的诊断常采纳秦新裕于《中华消化杂志》提出的五项标准[4]。主要辅助检查为上消化道X线造影或（和）胃镜检查。笔者所在医院行对于FDGE患者上消化道造影剂使用水溶性的38%泛影葡胺，而不采取钡剂，以避免钡剂残留而加重胃肠功能障碍。若患者条件允许，则行胃镜检查。相对无创的检查方法还有：（1）核素扫描：进99 mTc标记的低脂饮食，可测定胃排空时间，被认为是诊断FDGE的金标准[5]。（2）对乙酰氨基酚吸收试验：对乙酰氨基酚仅在小肠吸收，食用后测定其血清浓度，间接判断胃排空的速度。（3）胃电图（EGG）仪经皮测定评估胃动力等。以上方法因有较大的局限性，在临床上未能广泛开展。
围手术期的精神紧张、应激状态导致神经内分泌功能改變，胃肠道受干扰而出现蠕动功能减弱；胃癌手术后解剖结构完整性被破坏，支配胃的迷走神经被切断，消化道重建，胃肠解剖发生变化，均致使胃生理功能减退，残胃张力低下，对食物的研磨及传输功能减低，小肠运动紊乱使食糜传递阻力增加；另外吻合口及胃黏膜的糜烂等，都是造成残胃滞留的因素[6]。
通常引起FDGE的因素众多：（1）手术方式，胃肠道重建方式的不同，其发生率也不同。据报道毕Ⅱ式吻合发生FDGE者发生率为11.76％，明显高于毕Ⅰ式的1.47%以及Roux-en-Y式的0.71%[7]。（2）其消化间期运动复合波（MMC）Ⅲ相波对胃排空发挥着重要作用。术后胃肠道交感神经兴奋，副交感神经抑制，乙酰胆碱释放减少，导致胃缺乏MMCⅢ相波的活动，胃的电节律活动减弱，胃排空延迟。（3）营养不良，患者呈低蛋白血症状态，胃肠吻合口水肿，组织愈合能力差。（4）低钾血症，胃肠平滑肌兴奋性降低，胃肠蠕动减弱。（5）精神、心理因素，过度焦虑、抑郁症患者其胃肠功能恢复时间明显延长。有研究发现，采用预见性心理护理可以对患者的康复起到至关重要的作用。
合并胆囊切除术的患者容易发生FDGE其机制除了以上各因素，主要还存在以下原因：（1）肝十二指肠清扫越彻底，肝丛的损伤势必增加，迷走神经损伤相应加重。合并胆囊切除术者其肝十二指肠韧带淋巴结清扫程度更彻底、更广泛，手术创伤增加，手术时间延长，平均延长约15 min，但其差异无统计学意义。（2）胃远端切除和胃空肠吻合术后的胆汁反流造成胆汁返流性胃炎、胃黏膜损伤，胃酸、胃肠道激素、消化液分泌发生变化，如胃泌素、胆囊收缩素（CCK）、YY肽等激素水平失调，造成胃肠道协同运动紊乱[8]。胆囊切除后失去胆囊浓缩贮存胆汁的功能，胆汁呈持续性流入胃肠道，又因术后禁食缺乏食物及胃大部切除后胃酸分泌减少，加重了残胃及胃肠吻合口肿胀、糜烂。这些因素均造成了合并胆囊切除的远端胃癌根治术患者胃道功能恢复迟缓。 胃复安可刺激胃MMCⅢ活动，并且增大胃腔内压，笔者所在科对部分胃肠道手术患者预防性使用胃复安、吗丁啉，明显缩短其胃肠功能恢复时间，减少FDGE的发生。有研究表明，西沙比利对全胃肠平滑肌的作用较强，红霉素除了能促进胃排空，还能提高食管下端的动力，防止食管反流，并发现西沙比利、红霉素效果优于胃复安及吗叮啉[9]。能否于术后预防性使用西沙比利可进一步研究。
对发生FDGE的患者进行营养支持是必需的，通常采用肠外营养支持，但肠内营养更符合生理，并发症少且价格低廉。肠内营养可能过以下途径进行：较细的鼻空肠管，或于术中预置的空肠造瘘管。对接受近端胃肠吻合的患者，肠内营养管留置在吻合口远端能减少对胃肠道吻合口的影响。
有研究表明，对于行胰十二指肠切除术（Whipple手术）的患者，手术后早期实施肠内营养者肠动力恢复早于未实施肠内营养者（P<0.01），而胃动力恢复时间却延长（P<0.01），且其FDGE的发生有增加趋势。而行远端胃癌根治术的患者是否也存在相似情况，尚需进一步研究。但是对于已发生FDGE患者实施肠内营养会加重胃肠道负荷，本院FDGE患者均予以禁食，采取肠外营养进行支持，待胃肠功能开始恢复时再予以肠内营养，以减轻胃肠道负荷。
鉴于大多数FDGE患者并非顽固性胃瘫，而是一种功能性的排空障碍，且胃电刺激为有创性治疗，其临床应用受到局限。国外有报道称，肠道手术后的第1天开始咀嚼口香糖，3次/d，能促进胃肠功能恢复[10]，其机制可能是模拟进食通过神经内分泌的方式对胃肠功能发挥正性调节，胃手术后或许可以效仿此法以减少FDGE的发生。
总之，胃癌根治术并胆囊切除术后发生FDGE的比例较高，在临床上对于这类患者可考虑给予主动预防措施，如术中放置空肠营养管，术后早期予以肠内营养，或术后预防性给予促胃肠道动力药物，以减少术后胃排空障碍的发生，减轻患者痛苦，减少患者住院天数，降低医疗费用。
参考文献
[1] 全竹富.手术后胃排空障碍[J].肠外与肠内营养，2006，13（1）：58-61.
[2] 尹军平，王爱武，李文华，等.术后功能性胃排空障碍的研究进展[J].中国普通外科杂志，2007，16（9）：888-890.
[3] 秦新裕，刘凤林.术后胃瘫的诊断与治疗[J].中华消化杂志，2005，25（7）：441-442.
[4] 刘栋才，周建平，袁联文，等.腹部非胃手术后功能性胃排空障碍的诊断与治疗：附28例报告[J].中国普通外科杂志，2008，17（10）：1007-1009.
[5] 黃进堂，王黔.胃大部切除术后残胃功能性排空障碍的临床分析[J].实用医学杂志，2011，27（2）：340-340.
[6] 柳琴平.胃术后胃瘫的预见性护理[J].基层医学论坛，2011，15（20）：626-627.
[7] 王钧，郑九星，柴青，等.胃大部切除术后功能性胃排空障碍34例临床分析[J].山东医药，2008，48（3）：102-102.
[8] 董谦，费哲为，陈大伟，等.胃癌根治术后胃乏力症的临床诊治[J].中国普通外科杂志，2004，13（1）：72-73.
[9] 王钧，孙奇华，尉理梁，等.增液承气汤治疗老年鼻饲患者胃排空障碍的临床研究[J].实用医学杂志，2011，27（2）：309-310.
[10] 谢经武，郭卫东，于丽娜.早期空肠内营养对Whipple术后患者胃肠动力恢复的影响[J].山东医药，2006，46（36）：9-10.
（收稿日期：2012-12-23） （本文编辑：连胜利）
【关键词】 远端胃癌根治术； 胆囊切除术； 功能性胃排空障碍
功能性胃排空障碍（functional delayed gastric emptying， FDGE）好发于胃手术后，是术后发生的胃输出道非机械性梗阻因素引起的功能性排空障碍，还可发生于食道、肝脏、胆道、胰腺、脾脏、结直肠、泌尿系以及妇科等手术后[1]。FDGE常持续较长时间，会削弱患者的肠道屏障能力，影响其营养状况，导致住院时间延长、医疗费用和患者痛苦的增加[2]。目前，FDGE的发生机制还不明确，也无特异的治疗方法。笔者发现，胃癌根治术合并胆囊切除术后发生FDGE的比例较高，现回顾分析130例远端胃癌根治术的临床资料，分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2009年10月-2012年10月笔者所在医院行远端胃癌D2根治术毕Ⅱ式消化道吻合患者130例，其中男79例，女51例；年龄33～72岁，平均（53.35±6.93）岁；43例合并胆囊切除术，其中胆囊结石23例，萎缩性胆囊炎9例，胆囊息肉6例，胆囊受侵犯2例，肝十二指肠韧带淋巴结清扫影响胆囊血供需切除胆囊3例。130例患者中发生FDGE共9例，其中5例合并胆囊切除。所有病例均行上消化道X线造影，3例患者行胃镜检查。其上消化道X线造影主要表现为残胃扩张、大量胃潴留、胃蠕动减弱或无蠕动，但较长时间后均可见部分造影剂通过吻合口，提示胃排空减弱；胃镜检查，主要表现为残胃缺乏蠕动波，胃黏膜和吻合口充血水肿，但胃镜均能通过吻合口，通过以上检查排除机械性梗阻。
1.2 方法 所有患者诊断明确后即予禁食、胃肠减压，肠外营养支持等非手术疗法治疗，同时或先后或联合应用胃复安、吗叮啉、西沙比利、红霉素等胃动力药经胃管灌注；给予中药复方大承气汤灌肠，以及针灸足三里治疗，糖皮质激素加3%温盐水洗胃等综合治疗[3]。
1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
130例远端胃癌根治术患者中，合并胆囊切除术43例；130例患者术后并发FDGE 9例，总发生率为6.9％，其中5例发生于合并胆囊切除术组，发生率为11.8%，4例发生于单纯行远端胃癌根治术组，发生率为4.6%。所有病例均经非手术治疗而愈，恢复胃动力时间为7～45 d，平均（21.56±3.72）d。本组9例FDGE患者诊断确定后均行保守治疗，在术后7～45 d恢复胃动力，在7 d后恢复者3例，20 d后恢复者6例。平均行胃肠减压21 d，最长达45 d，所有患者能进半流食后出院，无再次手术病例。远端胃癌根治术并胆囊切除术后发生FDGE的比例（5/43）为11.63%，高于单纯远端胃癌根治术的（4/87）4.60%，差异具有统计学意义（ 字2=4.13，P<0.05）。
3 讨论
目前，国内FDGE的诊断常采纳秦新裕于《中华消化杂志》提出的五项标准[4]。主要辅助检查为上消化道X线造影或（和）胃镜检查。笔者所在医院行对于FDGE患者上消化道造影剂使用水溶性的38%泛影葡胺，而不采取钡剂，以避免钡剂残留而加重胃肠功能障碍。若患者条件允许，则行胃镜检查。相对无创的检查方法还有：（1）核素扫描：进99 mTc标记的低脂饮食，可测定胃排空时间，被认为是诊断FDGE的金标准[5]。（2）对乙酰氨基酚吸收试验：对乙酰氨基酚仅在小肠吸收，食用后测定其血清浓度，间接判断胃排空的速度。（3）胃电图（EGG）仪经皮测定评估胃动力等。以上方法因有较大的局限性，在临床上未能广泛开展。
围手术期的精神紧张、应激状态导致神经内分泌功能改變，胃肠道受干扰而出现蠕动功能减弱；胃癌手术后解剖结构完整性被破坏，支配胃的迷走神经被切断，消化道重建，胃肠解剖发生变化，均致使胃生理功能减退，残胃张力低下，对食物的研磨及传输功能减低，小肠运动紊乱使食糜传递阻力增加；另外吻合口及胃黏膜的糜烂等，都是造成残胃滞留的因素[6]。
通常引起FDGE的因素众多：（1）手术方式，胃肠道重建方式的不同，其发生率也不同。据报道毕Ⅱ式吻合发生FDGE者发生率为11.76％，明显高于毕Ⅰ式的1.47%以及Roux-en-Y式的0.71%[7]。（2）其消化间期运动复合波（MMC）Ⅲ相波对胃排空发挥着重要作用。术后胃肠道交感神经兴奋，副交感神经抑制，乙酰胆碱释放减少，导致胃缺乏MMCⅢ相波的活动，胃的电节律活动减弱，胃排空延迟。（3）营养不良，患者呈低蛋白血症状态，胃肠吻合口水肿，组织愈合能力差。（4）低钾血症，胃肠平滑肌兴奋性降低，胃肠蠕动减弱。（5）精神、心理因素，过度焦虑、抑郁症患者其胃肠功能恢复时间明显延长。有研究发现，采用预见性心理护理可以对患者的康复起到至关重要的作用。
合并胆囊切除术的患者容易发生FDGE其机制除了以上各因素，主要还存在以下原因：（1）肝十二指肠清扫越彻底，肝丛的损伤势必增加，迷走神经损伤相应加重。合并胆囊切除术者其肝十二指肠韧带淋巴结清扫程度更彻底、更广泛，手术创伤增加，手术时间延长，平均延长约15 min，但其差异无统计学意义。（2）胃远端切除和胃空肠吻合术后的胆汁反流造成胆汁返流性胃炎、胃黏膜损伤，胃酸、胃肠道激素、消化液分泌发生变化，如胃泌素、胆囊收缩素（CCK）、YY肽等激素水平失调，造成胃肠道协同运动紊乱[8]。胆囊切除后失去胆囊浓缩贮存胆汁的功能，胆汁呈持续性流入胃肠道，又因术后禁食缺乏食物及胃大部切除后胃酸分泌减少，加重了残胃及胃肠吻合口肿胀、糜烂。这些因素均造成了合并胆囊切除的远端胃癌根治术患者胃道功能恢复迟缓。 胃复安可刺激胃MMCⅢ活动，并且增大胃腔内压，笔者所在科对部分胃肠道手术患者预防性使用胃复安、吗丁啉，明显缩短其胃肠功能恢复时间，减少FDGE的发生。有研究表明，西沙比利对全胃肠平滑肌的作用较强，红霉素除了能促进胃排空，还能提高食管下端的动力，防止食管反流，并发现西沙比利、红霉素效果优于胃复安及吗叮啉[9]。能否于术后预防性使用西沙比利可进一步研究。
对发生FDGE的患者进行营养支持是必需的，通常采用肠外营养支持，但肠内营养更符合生理，并发症少且价格低廉。肠内营养可能过以下途径进行：较细的鼻空肠管，或于术中预置的空肠造瘘管。对接受近端胃肠吻合的患者，肠内营养管留置在吻合口远端能减少对胃肠道吻合口的影响。
有研究表明，对于行胰十二指肠切除术（Whipple手术）的患者，手术后早期实施肠内营养者肠动力恢复早于未实施肠内营养者（P<0.01），而胃动力恢复时间却延长（P<0.01），且其FDGE的发生有增加趋势。而行远端胃癌根治术的患者是否也存在相似情况，尚需进一步研究。但是对于已发生FDGE患者实施肠内营养会加重胃肠道负荷，本院FDGE患者均予以禁食，采取肠外营养进行支持，待胃肠功能开始恢复时再予以肠内营养，以减轻胃肠道负荷。
鉴于大多数FDGE患者并非顽固性胃瘫，而是一种功能性的排空障碍，且胃电刺激为有创性治疗，其临床应用受到局限。国外有报道称，肠道手术后的第1天开始咀嚼口香糖，3次/d，能促进胃肠功能恢复[10]，其机制可能是模拟进食通过神经内分泌的方式对胃肠功能发挥正性调节，胃手术后或许可以效仿此法以减少FDGE的发生。
总之，胃癌根治术并胆囊切除术后发生FDGE的比例较高，在临床上对于这类患者可考虑给予主动预防措施，如术中放置空肠营养管，术后早期予以肠内营养，或术后预防性给予促胃肠道动力药物，以减少术后胃排空障碍的发生，减轻患者痛苦，减少患者住院天数，降低医疗费用。
参考文献
[1] 全竹富.手术后胃排空障碍[J].肠外与肠内营养，2006，13（1）：58-61.
[2] 尹军平，王爱武，李文华，等.术后功能性胃排空障碍的研究进展[J].中国普通外科杂志，2007，16（9）：888-890.
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[4] 刘栋才，周建平，袁联文，等.腹部非胃手术后功能性胃排空障碍的诊断与治疗：附28例报告[J].中国普通外科杂志，2008，17（10）：1007-1009.
[5] 黃进堂，王黔.胃大部切除术后残胃功能性排空障碍的临床分析[J].实用医学杂志，2011，27（2）：340-340.
[6] 柳琴平.胃术后胃瘫的预见性护理[J].基层医学论坛，2011，15（20）：626-627.
[7] 王钧，郑九星，柴青，等.胃大部切除术后功能性胃排空障碍34例临床分析[J].山东医药，2008，48（3）：102-102.
[8] 董谦，费哲为，陈大伟，等.胃癌根治术后胃乏力症的临床诊治[J].中国普通外科杂志，2004，13（1）：72-73.
[9] 王钧，孙奇华，尉理梁，等.增液承气汤治疗老年鼻饲患者胃排空障碍的临床研究[J].实用医学杂志，2011，27（2）：309-310.
[10] 谢经武，郭卫东，于丽娜.早期空肠内营养对Whipple术后患者胃肠动力恢复的影响[J].山东医药，2006，46（36）：9-10.
（收稿日期：2012-12-23） （本文编辑：连胜利）