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我国提早进入老龄化社会，由于老年患者均有不同程度的骨质疏松，尤其髋部是骨质疏松的好发部位，因此髋部骨折多见于老年人。髋部骨折常常是老年人的一个致命性损伤，在高龄患者中保守治疗，一年内的病死率可达50%以上[9]，不但给患者自身造成了身心痛苦，而且也给社会及家庭带来了沉重的护理负担。老年人各器官机能下降常并存其他系统的疾病，增加了护理的复杂性及难度。根据老年患者的生理及心理特点，全面评估患者的健康情况，运用有效的个体化的护理干预能保证老年患者减少并发症，降低住院费用，缩短住院日和达到最大限度的康复。我科2008年5月~9月收治46例髋部骨折老年病人，护理效果满意，无一例出现并发症，护理报告如下：
1 临床资料
本组46例，男21例，女25例；年龄61~87岁，平均71.5岁。股骨粗隆间骨折18例，股骨颈骨折20例；股骨中上段骨折3例,髋臼骨折5例,26例行人工关节置换术，12例行动力螺钉内固定，8例行钢板螺钉内固定。46例患者在伤前均并存各种不同程度的内科疾病，其中并存1种16例，2种12例，3种6例，4种3例，并存的内科疾病依次是：高血压、冠心病、慢性支气管炎、肺气肿、糖尿病、中风后遗症、慢性肝肾功能不全、前列腺肥大、慢性胃炎、痛风、贫血及营养不良等。
2 老年人健康评估
包括日常生活能力﹑躯体健康﹑心理健康﹑社会健康及经济状况等5个基本内容[5]。
2．1 日常生活能力评估：老人独立生活能力不仅与心理，躯体健康有关，而且还决定老人的社会功能。了解日常生活功能是确定老人独立生活能力的简单而实用的方法，是评估老人健康的最重要的领域。建议选用Barthel指数评分表，（见表1）：采用改良的Barthel指数记分法设计的ADL评分表评定ADL能力。康复护理阶段应根据ADL评分表评定ADL能力有目的的制定具可行性的康复护理计划和目标。
2．2 躯体健康评估：这是贯穿整个围手术期的重点，全面的躯体健康评估及护理干预是手术顺利进行有力保障和促进病人顺利康复。
2．3 心理健康评估：主要包括焦虑﹑抑郁和认知评估[8]。
2．4 社会健康评估：主要包括个体﹑家庭和社区的评估。
2．5 经济状况评估。
3 围手术期护理
3．1 术前护理。
3．1．1 心理护理:对于患者应给予更多的关心和爱护，尊重患者，护理操作尽量集中进行，老年患者反应能力下降，往往对治疗和护理缺乏正确的理解和配合，护理人员应及时给予耐心细致的解释和安慰，注意观察患者的心理反应，用鼓励性语言对患者的每一个动作都给予指导和肯定，使其树立信心，自觉地进行练习。老年患者思想负担较重，担心拖累家庭，易出现焦虑、抑郁等情绪。护理人员应注意观察患者的情绪反应，尊重并理解患者的感受，开导鼓励患者，并做好家属的思想工作，取得配合，使患者处于接受、配合治疗的最佳状态。
3．1．2 重视术前呼吸功能锻炼，积极治疗支气管及肺部原有疾病。
呼吸功能训练方法有：①指导病人取舒适体位。②亦可指导病人使用FG-1型功能锻炼器进行吸气肌训练。③指导患者深吸气屏住呼吸用力咳嗽的有效咳痰方法：患者先缓慢吸气，咳嗽时将腹肌收缩，腹壁内收，需反复演示，咳嗽训练一般控制在5分钟以内[3]。指导病人避免着凉，积极治疗支气管及肺部原有疾病，入院常规进行血气分析检查。
3．1．3 营养支持。老年人血红蛋白和白蛋白一般下降10%，护士应评估病人的营养状况，使机体处于术前最佳储备状态，评估病人每日出入量，每餐进食情况及血红蛋白和白蛋白水平，给予适当的饮食指导，必要时请营养师会诊和按医嘱给予输红细胞或白蛋白。
3．1．4 术前禁食禁饮:临床术前禁食仍沿用至1946年的标准，术前12小时禁食，6小时禁饮，长时间禁食可以引起口渴、饥饿、烦躁、头痛、脱水、血容量减少、低血糖等不良后果[1]。手术是一种创伤，这种创伤协同上述不良后果导致肌体消耗进一步增加，造成热量、蛋白质、维生素摄入不足，影响组织修复和伤口愈合，消弱了防御感染的能力。
3．1．5 术前备皮:外科择期手术前1~3d进行剃毛备皮是我国历年来的护理常规之一，但近年国外许多研究报道术前常规剃毛对降低手术切口感染率没有任何临床意义。左爱英等在术前术野剃毛与术后切口感染关系的Meta分析中指出:术前术野剃毛不能降低术后切口感染率, 推荐彻底清洁后只剪去影响手术操作的毛发,不必进行常规的术野剃毛[6]。
3．1．6 术前宣教及功能锻炼指导:通过对病人术前通过宣教，让每个患者了解手术的目的、细节、过程和有关注意事项，加强与患者的沟通，可降低患者对手术的恐惧。指导病人患肢踝泵及股四头肌锻炼方法。医护患间充分的沟通，有利于患者积极配合治疗，变被动为主动，促进患者术后康复，从而减少并发症，缩短住院时间，不但能获得良好的手术效果，还可减少相关治疗费用。
3．2 术后护理。
3．2．1 生命体征监测:老年人各器官功能下降，且合并各种不同程度的内科疾病，加上手术的创伤，病情变化快，因此术后生命体征监测是护理的重点。术后予常规心电监测，每30~60分钟监测血压﹑心率﹑心律﹑呼吸和血氧饱和度变化，给予低流量吸氧，保持血氧饱和度95%或以上。
3．2．2 伤口及引流管观察护理:本组病人有37例术后放置了伤口引流管，术后保持伤口引流通畅对预防伤口感染至关重要。密切观察切口敷料有无渗血渗液情况，保持敷料干洁，观察引流的量﹑颜色﹑性状并做好记录。指导避免管道扭曲﹑受压及脱出。
3．2．3 患肢的体位护理及专科观察:本组病人26例行人工关节置换术，患肢的体位护理对预防术后脱位起关键作用，指导病人避免内收﹑外旋﹑内旋及髋关节屈曲大于90度，尤其是内收外旋或内收内旋的合并动作。保持患肢外展15~45度中立位，必要时给予皮牵引制动。观察病人的患肢的皮温﹑足背搏情况﹑足部背伸蹠曲活动功能﹑足趾活动功能。患肢有无肿胀﹑疼痛﹑麻木等不适。
4 临床路径的护理运用
临床护理路径是由医生﹑护士和其他专业人员针对某个疾病或手术所做的适当的﹑有顺序的和时间性的照顾计划，以促进患者康复，避免护理资源的浪费，使患者获得最佳的护理质量。
5 总结
围手术期，是指从确定手术治疗时起，到手术结束为止的一段时间。它包括术前检查、健康评估、实施麻醉手术期间的监测、术中意外防治、术后观察、检测以及对并发症防治等环节的处理。每一环节的失误，都有可能影响手术疗效，导致手术失败，甚至危及患者生命。
对于老年髋部骨折病人进行围手术期健康评估和运用临床路径进行个体化的护理干预能有效减少护理并发症，缩短住院时间，降低住院费用，最重要的是能提高护理专科水平，保证病人安全，提高病人满意度。
参考文献
[1] Jeannette择期手术患者术前禁食现状探讨.上海护理,2003,08(3)355
[2] 唐泓源,张黎明,皮红英,屈波,张明学,杨明玉.系统早期活动方案降低关节置换术后深静脉血栓形成风险研究.中华护理杂志.2007,11(11),965~968
[3] 李宾宾.呼吸训练对呼吸系统疾病康复的影响.中华护理杂志.2007,09(9),836~838
[4] 汤泓,汪四花,林芬.9例强直性脊柱炎胸腰椎应力骨折的围手术期护理.中华护理杂志.2007,08(8),689~690
[5] 贾在金.老年病诊断:老年人检验参考值和健康评估.中华老年医学杂志,2004,vol.23.No.3
[6] 左爱英,林媛,孙巧妹.术前术野剃毛与术后切口感染关系的Meta分析[J].中国感染控制杂志,2005,4(4):315~317
[7] 夏咏梅.老年股骨颈骨折患者围手术期的护理干预.现代医药卫生杂志，2006，22（1）：90
[8] 吴振云.老年心理健康的内涵、评估和研究概况.中国老年学杂志,2003,23(12)
作者单位：510080 中山大学附属博济医院1
510080 广东省人民医院2
1 临床资料
本组46例，男21例，女25例；年龄61~87岁，平均71.5岁。股骨粗隆间骨折18例，股骨颈骨折20例；股骨中上段骨折3例,髋臼骨折5例,26例行人工关节置换术，12例行动力螺钉内固定，8例行钢板螺钉内固定。46例患者在伤前均并存各种不同程度的内科疾病，其中并存1种16例，2种12例，3种6例，4种3例，并存的内科疾病依次是：高血压、冠心病、慢性支气管炎、肺气肿、糖尿病、中风后遗症、慢性肝肾功能不全、前列腺肥大、慢性胃炎、痛风、贫血及营养不良等。
2 老年人健康评估
包括日常生活能力﹑躯体健康﹑心理健康﹑社会健康及经济状况等5个基本内容[5]。
2．1 日常生活能力评估：老人独立生活能力不仅与心理，躯体健康有关，而且还决定老人的社会功能。了解日常生活功能是确定老人独立生活能力的简单而实用的方法，是评估老人健康的最重要的领域。建议选用Barthel指数评分表，（见表1）：采用改良的Barthel指数记分法设计的ADL评分表评定ADL能力。康复护理阶段应根据ADL评分表评定ADL能力有目的的制定具可行性的康复护理计划和目标。
2．2 躯体健康评估：这是贯穿整个围手术期的重点，全面的躯体健康评估及护理干预是手术顺利进行有力保障和促进病人顺利康复。
2．3 心理健康评估：主要包括焦虑﹑抑郁和认知评估[8]。
2．4 社会健康评估：主要包括个体﹑家庭和社区的评估。
2．5 经济状况评估。
3 围手术期护理
3．1 术前护理。
3．1．1 心理护理:对于患者应给予更多的关心和爱护，尊重患者，护理操作尽量集中进行，老年患者反应能力下降，往往对治疗和护理缺乏正确的理解和配合，护理人员应及时给予耐心细致的解释和安慰，注意观察患者的心理反应，用鼓励性语言对患者的每一个动作都给予指导和肯定，使其树立信心，自觉地进行练习。老年患者思想负担较重，担心拖累家庭，易出现焦虑、抑郁等情绪。护理人员应注意观察患者的情绪反应，尊重并理解患者的感受，开导鼓励患者，并做好家属的思想工作，取得配合，使患者处于接受、配合治疗的最佳状态。
3．1．2 重视术前呼吸功能锻炼，积极治疗支气管及肺部原有疾病。
呼吸功能训练方法有：①指导病人取舒适体位。②亦可指导病人使用FG-1型功能锻炼器进行吸气肌训练。③指导患者深吸气屏住呼吸用力咳嗽的有效咳痰方法：患者先缓慢吸气，咳嗽时将腹肌收缩，腹壁内收，需反复演示，咳嗽训练一般控制在5分钟以内[3]。指导病人避免着凉，积极治疗支气管及肺部原有疾病，入院常规进行血气分析检查。
3．1．3 营养支持。老年人血红蛋白和白蛋白一般下降10%，护士应评估病人的营养状况，使机体处于术前最佳储备状态，评估病人每日出入量，每餐进食情况及血红蛋白和白蛋白水平，给予适当的饮食指导，必要时请营养师会诊和按医嘱给予输红细胞或白蛋白。
3．1．4 术前禁食禁饮:临床术前禁食仍沿用至1946年的标准，术前12小时禁食，6小时禁饮，长时间禁食可以引起口渴、饥饿、烦躁、头痛、脱水、血容量减少、低血糖等不良后果[1]。手术是一种创伤，这种创伤协同上述不良后果导致肌体消耗进一步增加，造成热量、蛋白质、维生素摄入不足，影响组织修复和伤口愈合，消弱了防御感染的能力。
3．1．5 术前备皮:外科择期手术前1~3d进行剃毛备皮是我国历年来的护理常规之一，但近年国外许多研究报道术前常规剃毛对降低手术切口感染率没有任何临床意义。左爱英等在术前术野剃毛与术后切口感染关系的Meta分析中指出:术前术野剃毛不能降低术后切口感染率, 推荐彻底清洁后只剪去影响手术操作的毛发,不必进行常规的术野剃毛[6]。
3．1．6 术前宣教及功能锻炼指导:通过对病人术前通过宣教，让每个患者了解手术的目的、细节、过程和有关注意事项，加强与患者的沟通，可降低患者对手术的恐惧。指导病人患肢踝泵及股四头肌锻炼方法。医护患间充分的沟通，有利于患者积极配合治疗，变被动为主动，促进患者术后康复，从而减少并发症，缩短住院时间，不但能获得良好的手术效果，还可减少相关治疗费用。
3．2 术后护理。
3．2．1 生命体征监测:老年人各器官功能下降，且合并各种不同程度的内科疾病，加上手术的创伤，病情变化快，因此术后生命体征监测是护理的重点。术后予常规心电监测，每30~60分钟监测血压﹑心率﹑心律﹑呼吸和血氧饱和度变化，给予低流量吸氧，保持血氧饱和度95%或以上。
3．2．2 伤口及引流管观察护理:本组病人有37例术后放置了伤口引流管，术后保持伤口引流通畅对预防伤口感染至关重要。密切观察切口敷料有无渗血渗液情况，保持敷料干洁，观察引流的量﹑颜色﹑性状并做好记录。指导避免管道扭曲﹑受压及脱出。
3．2．3 患肢的体位护理及专科观察:本组病人26例行人工关节置换术，患肢的体位护理对预防术后脱位起关键作用，指导病人避免内收﹑外旋﹑内旋及髋关节屈曲大于90度，尤其是内收外旋或内收内旋的合并动作。保持患肢外展15~45度中立位，必要时给予皮牵引制动。观察病人的患肢的皮温﹑足背搏情况﹑足部背伸蹠曲活动功能﹑足趾活动功能。患肢有无肿胀﹑疼痛﹑麻木等不适。
4 临床路径的护理运用
临床护理路径是由医生﹑护士和其他专业人员针对某个疾病或手术所做的适当的﹑有顺序的和时间性的照顾计划，以促进患者康复，避免护理资源的浪费，使患者获得最佳的护理质量。
5 总结
围手术期，是指从确定手术治疗时起，到手术结束为止的一段时间。它包括术前检查、健康评估、实施麻醉手术期间的监测、术中意外防治、术后观察、检测以及对并发症防治等环节的处理。每一环节的失误，都有可能影响手术疗效，导致手术失败，甚至危及患者生命。
对于老年髋部骨折病人进行围手术期健康评估和运用临床路径进行个体化的护理干预能有效减少护理并发症，缩短住院时间，降低住院费用，最重要的是能提高护理专科水平，保证病人安全，提高病人满意度。
参考文献
[1] Jeannette择期手术患者术前禁食现状探讨.上海护理,2003,08(3)355
[2] 唐泓源,张黎明,皮红英,屈波,张明学,杨明玉.系统早期活动方案降低关节置换术后深静脉血栓形成风险研究.中华护理杂志.2007,11(11),965~968
[3] 李宾宾.呼吸训练对呼吸系统疾病康复的影响.中华护理杂志.2007,09(9),836~838
[4] 汤泓,汪四花,林芬.9例强直性脊柱炎胸腰椎应力骨折的围手术期护理.中华护理杂志.2007,08(8),689~690
[5] 贾在金.老年病诊断:老年人检验参考值和健康评估.中华老年医学杂志,2004,vol.23.No.3
[6] 左爱英,林媛,孙巧妹.术前术野剃毛与术后切口感染关系的Meta分析[J].中国感染控制杂志,2005,4(4):315~317
[7] 夏咏梅.老年股骨颈骨折患者围手术期的护理干预.现代医药卫生杂志，2006，22（1）：90
[8] 吴振云.老年心理健康的内涵、评估和研究概况.中国老年学杂志,2003,23(12)
作者单位：510080 中山大学附属博济医院1
510080 广东省人民医院2