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摘 要:按病种付费已在全国不少医院相继进行,并取得初步成效。但其存在的局限性也开始逐渐凸显,这些问题已经开始影响按病种付费的持续推行。在肯定按病种付费积极意义的基础上,分析了存在的问题,并提出了应对之策。
关键词:按病种付费;意义;问题;对策
1 实施按病种付费的现实意义
所谓按病种付费,是指患者符合某病种的临床诊疗常规,从确诊入院起,临床医务人员按照临床治疗路径的提示和指导进行临床诊疗活动,在最终达到预期临床疗效标准出院的整个过程中,患者只需按照病种价格一次性交纳医疗费用即可。在过去一段时期乃至现阶段,我国医疗机构主要采取按医疗服务项目付费的方式,这种提供什么项目服务就收取该项费用的单项收费办法比较直观,在计划经济时期发挥了一定作用。然而,随着医疗保障制度改革,这种付费方式与控制不合理的医药费用增长已经不相适应,与规范医院和医生的医疗行为也不相协调。为实现广大群众“看得上病、看得起病、看得好病”的新时期卫生工作服务宗旨,必须改革现行的付费方式,由原来的按项目付费逐渐过渡到按病种付费。许多学者研究认为,实施按病种付费对医疗保险机构、医院和病人都具有意义。
对医疗保险机构而言,按病种付费标准同医院进行结算,可改变目前较粗糙不利于医院发展的平均单病人费用控制,便于医保管理机构及时发现问题、解决问题,使其对各个环节的违规情况一目了然,做到有的放矢。对医院而言,按病种付费可以促使医院减少医疗资源的浪费,提高医疗服务质量。由于医疗市场存在信息不对称的特点,患者看病时,诱导需求现象十分严重,从而导致了许多医疗资源的浪费。实行按病种付费之后,则可以减少诱导需求的发生。同时,按病种付费对医院管理层的激励作用。实行按病种收费后,医院只能按照病种费用标准规定的价格收费,从而促进医院建立健全成本核算体系,努力降低经营成本;提高病案管理质量,促进信息系统建设,促进医院的标准化管理。此外,按病种收费还能提高社会对医院的诚信认同,满足参保病人日益增长的医疗需求。对病人而言,通过病种付费的协议,使病人了解自己可享受的基本医疗服务项目,不用担心费用的不可预见性,使病人对医院服务的知情权成为现实,有助于病人的治疗和康复。
2 按病种付费存在的问题
当然,利弊是相辅相成的。目前国内医院实行按病种付费还处在探索、起步阶段,还有许多需要改进和完善的地方,作为一种具有浓郁中国特色的医疗费用支付方式,其在实施过程中还存在某些问题有待进一步探讨。
(1)按病种付费机制并不健全,前期准备难度颇大。按病种付费方式目前尚没有广泛推行,问题关键在于前期的准备工作还没有做足。目前所收录病种数量极为有限,仅有30余种,这显然不能满足临床需求。之所以呈现这种状况,正是因为它的可操作性差。要保证病种选择以及数额确定的科学合理,既要保证数据充分、有效,又要保证所有数据的精确性,还需考虑疾病在个体中的差异性。显而易见,这是一个极为复杂的过程,也造成了按病种付费前期进展缓慢的现状。
(2)按病种付费导致不利于发展高、精、尖医学科学技术的隐患。医疗费用支付方式对医生和医院的行为有着根本性的影响,医院为降低服务成本,会抑制采用耗费资源大的新诊断方法、新治疗方法、新服务项目,在一定意义上不利于临床医学的创新发展;医院注重控制医疗资源,会导致医疗资源使用不足的问题,该用的贵重特效药不用,该用的贵重检查治疗手段不用,医患纠纷增加。
(3)按病种付费难以公平地对待个体差异性。不同体质、不同人群、不同季节等都会导致医疗过程与结果存在很大差别。固定的、统一的价格对于不同的患者个体来说可能反而是不合理的。在某种意义上,这可以说是中国特色的难题。在美国、挪威、德国等国家,这并不成为一个问题,因为这些国家是第三方付费,即保险部门为多个病人一并付费,不是由患者直接向医院付费,个体的不公平性很大程度上被消除了,而中国的患者大部分是自费看病。
(4)按病种付费也给医院及医生投机取巧提供了可能性。按项目付费难以避免医院通过增加医疗项目而骗保;而按病种付费则可以在病种上大做文章。“小病大治”是我们所能想象到的最简易的方式,这在界限较为模糊的疾病中最可能发生。另外,本可施以门诊保守治疗的疾病,医院为了增加收入,可能会诱导消费者进行手术治疗或者住院治疗。医院还可能通过“分解住院”方式即通过使病人出院后再入院的方式增加住院次数来追逐利润,这在参加医保的病人中可能出现。因为医疗保险信息化和医院信息系统的标准化水平不高且缺乏统一协调,医院和医疗保险部门对按病种付费的结算、监督管理工作主要依靠手工操作,医保部门人手少且缺乏这方面的专业人才,有时监管工作不能完全到位。
3 应对策略
(1)医院开展按病种付费是我国卫生改革的重大进展,
这项改革触及政府各部门深层次体制性和机制性问题,单纯依靠部门协调很难取得重大进展。因此,这项工作应从部门主导上升为政府宏观主导,以便克服部门利益的局限性。在医院内部,需要建立内部领导组织,加强对按病种付费方式改革的领导和协调。按病种付费改革是一个复杂的系统工程,几乎涉及医院内部所有科室,对医院来说无疑是一场深刻的改革,包括诊疗规范、诊疗路径、内部分配机制、护理制度等医院内部运行制度的方方面面。因此,做好按病种付费管理工作,除需要有关单位、部门思想认识到位,需要强有力的领导外,还需多部门、多科室密切协作。(2)在确保医疗质量和医疗安全的前提下,按照循证医学的原理建立临床路径。循证医学是对同类病人的治疗方法进行规范化管理,是介于针对个体病人的传统临床医学和针对群体的公共卫生之间的一种医疗形式。按照循证医学的原理建立临床路径,就是要对一组情况类似的病人,根据某种疾病或某种手术制定出一套规范的基本诊疗模式,指导和约束每一个医生的医疗行为,让病人从住院到出院都依托此模式来接受治疗并依据临床路径的结果来分析、评估每个病人的差异,避免下一个病人在住院时发生同样的错误,以此来维护和改善医疗质量。政府主管部门可授权医师协会和医院协会组织相关同行专家委员会从事临床路径设计和评价、循证医学的研究和普及教育,使按病種付费的实践能够持续发展。
(3)医保部门应加强对医院的监管,积极维护参保人员利益,严格控制医院随意使用医保目录外药品。医疗保险管理机构可根据上年医院就医病种数量预付一部分统筹基金,年终按实际病种数量审核结算,超支不补,节约归己。对各种病人的入院标准进行实时监督抽查,以防诊断延迟或诊断升级;同时,应采取有效措施避免医院为节约费用而减少诊疗项目的数量或降低诊疗档次;严格审查出院治愈好转标准,防止医院为增加收入而故意增加住院就诊次数。
(4)医院之间需要形成良好的竞争环境。医院之间适度的竞争能够迫使医院通过提高技术效率、管理效率和服务质量来争取市场份额和经济利益,通过引导适度竞争来形成激励机制和约束机制。只有当医院感觉到竞争的危机,病人就医可选择性的灵活,才会主动降低费用。医疗服务质量信息公开化有助于降低患者搜集信息的成本,增加其对医院的选择余地,提高医疗服务需求质量弹性,有助于不同医院之间的竞争和质量水平的提高。因此,实行按病种付费需要加强质量信息披露,通过建立和完善医疗服务质量信息社会公示制度,或通过政府权威机构向公众提供医疗服务质量信息引导患者合理选择医院,促进医院之间的良性竞争。
参考文献
[1]姚岚,聂春雷.论我国农村医疗机构按病种付费可行性模式构建[J].中国医院管理,2007,(7).
[2]杨树东,张晓,沈其君.我国医疗保险制度中实行单病种付费的思考[J].东南大学学报(医学版)2006,(1).
[3]周玉涛.该不该实施“按病种付费”[J].首都医药,2009,(6).
[4]王泽泳.探索支付方式改革完善按病种付费制度[J].经济师,2009,(5).
关键词:按病种付费;意义;问题;对策
1 实施按病种付费的现实意义
所谓按病种付费,是指患者符合某病种的临床诊疗常规,从确诊入院起,临床医务人员按照临床治疗路径的提示和指导进行临床诊疗活动,在最终达到预期临床疗效标准出院的整个过程中,患者只需按照病种价格一次性交纳医疗费用即可。在过去一段时期乃至现阶段,我国医疗机构主要采取按医疗服务项目付费的方式,这种提供什么项目服务就收取该项费用的单项收费办法比较直观,在计划经济时期发挥了一定作用。然而,随着医疗保障制度改革,这种付费方式与控制不合理的医药费用增长已经不相适应,与规范医院和医生的医疗行为也不相协调。为实现广大群众“看得上病、看得起病、看得好病”的新时期卫生工作服务宗旨,必须改革现行的付费方式,由原来的按项目付费逐渐过渡到按病种付费。许多学者研究认为,实施按病种付费对医疗保险机构、医院和病人都具有意义。
对医疗保险机构而言,按病种付费标准同医院进行结算,可改变目前较粗糙不利于医院发展的平均单病人费用控制,便于医保管理机构及时发现问题、解决问题,使其对各个环节的违规情况一目了然,做到有的放矢。对医院而言,按病种付费可以促使医院减少医疗资源的浪费,提高医疗服务质量。由于医疗市场存在信息不对称的特点,患者看病时,诱导需求现象十分严重,从而导致了许多医疗资源的浪费。实行按病种付费之后,则可以减少诱导需求的发生。同时,按病种付费对医院管理层的激励作用。实行按病种收费后,医院只能按照病种费用标准规定的价格收费,从而促进医院建立健全成本核算体系,努力降低经营成本;提高病案管理质量,促进信息系统建设,促进医院的标准化管理。此外,按病种收费还能提高社会对医院的诚信认同,满足参保病人日益增长的医疗需求。对病人而言,通过病种付费的协议,使病人了解自己可享受的基本医疗服务项目,不用担心费用的不可预见性,使病人对医院服务的知情权成为现实,有助于病人的治疗和康复。
2 按病种付费存在的问题
当然,利弊是相辅相成的。目前国内医院实行按病种付费还处在探索、起步阶段,还有许多需要改进和完善的地方,作为一种具有浓郁中国特色的医疗费用支付方式,其在实施过程中还存在某些问题有待进一步探讨。
(1)按病种付费机制并不健全,前期准备难度颇大。按病种付费方式目前尚没有广泛推行,问题关键在于前期的准备工作还没有做足。目前所收录病种数量极为有限,仅有30余种,这显然不能满足临床需求。之所以呈现这种状况,正是因为它的可操作性差。要保证病种选择以及数额确定的科学合理,既要保证数据充分、有效,又要保证所有数据的精确性,还需考虑疾病在个体中的差异性。显而易见,这是一个极为复杂的过程,也造成了按病种付费前期进展缓慢的现状。
(2)按病种付费导致不利于发展高、精、尖医学科学技术的隐患。医疗费用支付方式对医生和医院的行为有着根本性的影响,医院为降低服务成本,会抑制采用耗费资源大的新诊断方法、新治疗方法、新服务项目,在一定意义上不利于临床医学的创新发展;医院注重控制医疗资源,会导致医疗资源使用不足的问题,该用的贵重特效药不用,该用的贵重检查治疗手段不用,医患纠纷增加。
(3)按病种付费难以公平地对待个体差异性。不同体质、不同人群、不同季节等都会导致医疗过程与结果存在很大差别。固定的、统一的价格对于不同的患者个体来说可能反而是不合理的。在某种意义上,这可以说是中国特色的难题。在美国、挪威、德国等国家,这并不成为一个问题,因为这些国家是第三方付费,即保险部门为多个病人一并付费,不是由患者直接向医院付费,个体的不公平性很大程度上被消除了,而中国的患者大部分是自费看病。
(4)按病种付费也给医院及医生投机取巧提供了可能性。按项目付费难以避免医院通过增加医疗项目而骗保;而按病种付费则可以在病种上大做文章。“小病大治”是我们所能想象到的最简易的方式,这在界限较为模糊的疾病中最可能发生。另外,本可施以门诊保守治疗的疾病,医院为了增加收入,可能会诱导消费者进行手术治疗或者住院治疗。医院还可能通过“分解住院”方式即通过使病人出院后再入院的方式增加住院次数来追逐利润,这在参加医保的病人中可能出现。因为医疗保险信息化和医院信息系统的标准化水平不高且缺乏统一协调,医院和医疗保险部门对按病种付费的结算、监督管理工作主要依靠手工操作,医保部门人手少且缺乏这方面的专业人才,有时监管工作不能完全到位。
3 应对策略
(1)医院开展按病种付费是我国卫生改革的重大进展,
这项改革触及政府各部门深层次体制性和机制性问题,单纯依靠部门协调很难取得重大进展。因此,这项工作应从部门主导上升为政府宏观主导,以便克服部门利益的局限性。在医院内部,需要建立内部领导组织,加强对按病种付费方式改革的领导和协调。按病种付费改革是一个复杂的系统工程,几乎涉及医院内部所有科室,对医院来说无疑是一场深刻的改革,包括诊疗规范、诊疗路径、内部分配机制、护理制度等医院内部运行制度的方方面面。因此,做好按病种付费管理工作,除需要有关单位、部门思想认识到位,需要强有力的领导外,还需多部门、多科室密切协作。(2)在确保医疗质量和医疗安全的前提下,按照循证医学的原理建立临床路径。循证医学是对同类病人的治疗方法进行规范化管理,是介于针对个体病人的传统临床医学和针对群体的公共卫生之间的一种医疗形式。按照循证医学的原理建立临床路径,就是要对一组情况类似的病人,根据某种疾病或某种手术制定出一套规范的基本诊疗模式,指导和约束每一个医生的医疗行为,让病人从住院到出院都依托此模式来接受治疗并依据临床路径的结果来分析、评估每个病人的差异,避免下一个病人在住院时发生同样的错误,以此来维护和改善医疗质量。政府主管部门可授权医师协会和医院协会组织相关同行专家委员会从事临床路径设计和评价、循证医学的研究和普及教育,使按病種付费的实践能够持续发展。
(3)医保部门应加强对医院的监管,积极维护参保人员利益,严格控制医院随意使用医保目录外药品。医疗保险管理机构可根据上年医院就医病种数量预付一部分统筹基金,年终按实际病种数量审核结算,超支不补,节约归己。对各种病人的入院标准进行实时监督抽查,以防诊断延迟或诊断升级;同时,应采取有效措施避免医院为节约费用而减少诊疗项目的数量或降低诊疗档次;严格审查出院治愈好转标准,防止医院为增加收入而故意增加住院就诊次数。
(4)医院之间需要形成良好的竞争环境。医院之间适度的竞争能够迫使医院通过提高技术效率、管理效率和服务质量来争取市场份额和经济利益,通过引导适度竞争来形成激励机制和约束机制。只有当医院感觉到竞争的危机,病人就医可选择性的灵活,才会主动降低费用。医疗服务质量信息公开化有助于降低患者搜集信息的成本,增加其对医院的选择余地,提高医疗服务需求质量弹性,有助于不同医院之间的竞争和质量水平的提高。因此,实行按病种付费需要加强质量信息披露,通过建立和完善医疗服务质量信息社会公示制度,或通过政府权威机构向公众提供医疗服务质量信息引导患者合理选择医院,促进医院之间的良性竞争。
参考文献
[1]姚岚,聂春雷.论我国农村医疗机构按病种付费可行性模式构建[J].中国医院管理,2007,(7).
[2]杨树东,张晓,沈其君.我国医疗保险制度中实行单病种付费的思考[J].东南大学学报(医学版)2006,(1).
[3]周玉涛.该不该实施“按病种付费”[J].首都医药,2009,(6).
[4]王泽泳.探索支付方式改革完善按病种付费制度[J].经济师,2009,(5).