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【关键词】 胸腔镜；肺叶切除；手术配合
文章编号：1003-1383(2010)02-0235-02 中图分类号：R 655.3047 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.02.067
现代胸腔镜外科近年来迅猛发展,与传统的大切口开胸手术相比，具有创伤小、痛苦轻、对呼吸功能影响小、恢复快、疗效可靠、符合美容要求等优点，深受患者的欢迎。我院自2005年9月以来采用胸腔镜辅助下小切口(VAMT)肺叶切除，治疗效果好，现将手术配合体会报告如下。
临床资料
本组病人15例，男性10例，女性5例，年龄26~57岁，经支气管镜病理证实为肺癌，其中12例为鳞状细胞癌，3例为腺癌,行单肺叶切除，全部病例麻醉平稳、手术过程顺利，平均手术时间90分钟，未发现明显的不良反应。
护理配合
一、术前准备
1.术前指导 术前1天手术室巡回护士到病房查阅病历、了解手术方案，访视患者、确定患者身份、复核手术同意书。由于胸腔镜手术采用双腔管气管内插管全身麻醉，术中选择单肺通气，手术侧肺叶塌陷，要求患者肺活量大于正常预计值的80％才能耐受手术［1］，对患者进行肺功能评估，排除存在对侧肺功能不良。同时指导患者加强呼吸训练，进行有效的咳嗽。
2.心理护理 向患者介绍入手术室后的护理程序、手术室的环境、手术室护士的着装；并告诉病人，进入手术室至手术结束，由手术护士全程护理，使病人增加亲切感，减轻病人将要面对陌生环境的恐惧感；并介绍典型成功病例，使患者了解电视胸腔镜手术的方法及治愈率，增强信心，配合治疗。
3.术前用物准备 一般用物包括：胸腔镜器械包，同时备齐肺叶切除开胸器械，随时准备开放手术。
特殊物品包括：胸腔镜直径10 mm的0°和30°镜、电凝钩、电铲、操作钳、肺叶钳、推结器、套管、内镜缝合切开器（EndoGIA）、钛夹钳及钛夹若干、持针器、吸引器、德国蛇牌冷光源、索尼影像监视系统、美国威利高频电刀等。不锈钢保温杯一个。
二、术中配合
1.巡回护士配合
(1)调节室温及查对工作：在患者进入手术室前15 min，将室温控制在22～25℃，湿度60%~70%，而施行麻醉或消毒皮肤时，则调至25～28℃；手术开始后，一般设定在22～24℃为宜［2］。
接病人入手术室首先核对病人身份、查对手术部位、给予病人心理关怀，巡回护士术前、术中均与病人交流、沟通，使病人有亲切感和信任感，消除陌生环境带来的恐惧。
(2)建立静脉通路及麻醉选择：一般建立二条静脉通路，以保证麻醉药的正常供给，另一方面也可以保证发生意外时，在最短时间内快速补液和用药。本组病例全部采用双腔气管插管、单肺呼吸全身麻醉下进行，单肺通气是使开胸侧的肺萎陷，而让非开胸肺进行气体交换，单肺通气可为胸腔镜手术提供良好的手术条件。
(3)手术体位：根据手术要求将患者置于适当的体位，一般采取健侧90°卧位。头下垫一头圈，腋下垫一胸垫使术侧肋间隙增宽，两侧挡板分别固定在耻骨联合和骶骨处。健侧上肢外展90°，与术侧上肢一同平行置于双层搁手板上，妥善固定约束带，将电极板粘贴于大腿外侧等肌肉丰富处，躯体与床及金属托架的接触部位用软包布隔离，以确保患者手术体位安全、舒适。摆体位时，注意防止约束带过紧或过松，维持呼吸循环功能通畅。
(4)手术监控：正确连接监视系统，将监视系统推至手术台前适当位置，连接好电源、检查仪器、准确无误连接各种管道。密切注意手术进展，提供术程所需物品，术前及关胸前、后与器械护士共同清点手术物品，严密观察病人生命体征及血氧饱和度的变化。
2.器械护士的配合
(1)器械准备：器械护士提前30分钟洗手上台准备用物,用蒸馏水反复清洗器械,将器械各个关节、螺钉拧紧,用干纱布擦干表面,按手术先后顺序摆放于器械台上备用。协助医生消毒、铺无菌台后，将光源、电凝线、镜头、进出管道等连接并固定。
配合医师沿第5~7肋间打洞放置穿刺器，放入套管后，插入胸腔镜作为观察孔，此切口术后可用来放置引流管。为防止胸腔内与外界温度差而产生镜头雾化，造成视野模糊,影响清晰度，术中应保持使用一个带盖的不锈钢保温杯，内装0.9%生理盐水60~80℃200 ml左右,便于术中随时预热胸腔镜镜头，注意杯底放置一块纱布，防止镜头碰撞杯底。再根据手术需要选择不同的辅助小切口用小型撑开器撑开。
(2)手术配合：配合医师解剖肺叶、处理肺动、静脉，肺裂用电凝钩、电凝剪分离和止血，肺动、静脉分离满意后，较细血管可用钛夹夹闭，较大血管可借助体外推结器结扎，也可借助小切口用开胸方法结扎。
支气管处理通常在肺动脉、静脉处理后进行,一般用EndoGIA切断关闭。将切下肺叶放入标本袋内自小切口取出。最后，将1000 ml生理盐水（水温37℃）用量杯盛装，倒入胸腔鼓肺，试是否有漏气和出血存在，并使肺复张，检查气管是否漏气，最后安置胸引管、关胸。
护理体会
1.术前访视是围手术期护理重要环节 术前访视是实现病人获得高质量护理及顺利康复的关键。由于接受胸腔镜手术的病人不了解手术设备，易产生恐惧、忧郁等不良情绪，术前心理疏导很重要，手术护士主动与病人沟通，耐心、仔细富有同情心开导病人，并介绍典型病例，使他们了解电视胸腔镜手术的方法及治愈率，增强信心，配合治疗。
2.胸腔镜监测 胸腔镜手术采用双腔气管插管全身麻醉，双腔气管导管操作、定位容易，术中可方便地对双肺进行分别通气和吸除分泌物，但单肺通气的全过程，须用脉搏氧饱和度计及呼气末二氧化碳分压的持续监测，如SaO2急剧下降至80％以下，应提醒医生暂停手术，立即恢复双肺通气。
3.手术室及液体温度调节 巡回护士应根据手术进展调节室温，静脉输液剂和冲洗胸腔的液体应加温至36℃~37℃，避免患者因低体温产生剧烈寒战，并有助于生命体佂的平稳。同时应密切注意病人的生命体征及血氧饱和度的变化，及时调节液速，发现问题及时处理。
4.严格执行无菌操作 胸腔镜手术器械较长，操作者眼睛始终注视显示器，手臂、器械常易碰到自己的口罩、眼睛和他人的肩膀而污染,器械护士应加强台上的监督和管理，以保证手术的顺利进行［3］。掌握胸腔镜器械的功能和使用，在每一步操作之前安置、准备好所有器械，并准确、迅速的传递术中所需一切器械，较好的配合工作，是手术顺利进行和缩短手术时间的关键。
5.术后器械的清洁和保养 胸腔镜要与普通器械分开放置，轻放、轻拿，清洁完毕用专用镜头纸擦拭镜头；各种电缆、光纤擦洗干净后，顺延盘成环转状，切勿打折；金属器械清洗烘干后，深抹液状石腊油保护。
胸腔镜手术与传统开胸手术比较，它强调的是微创的特性，借助数个小切口连接具有电视影像的内镜施行不同的手术，使手术在微小的切口下完成，缩短疗程及康复时间［4］；一些需开胸完成的手术，可以从小切口中以比较简单及侵袭性的方法来进行病灶切除，从而对病人整体呼吸生理功能影响小，术后疼痛轻，并发症少，恢复进展快，相对减少了住院天数，降低了医疗费用。
参考文献
［1］陆利萍,冯伟琴，包 莉.1例胸腔镜下胸椎前路病灶清除植骨内固定手术的护理配合［J］.中华护理杂志，2006，41(9)：847-848.
［2］曾 俊，任 辉.实用手术室护理学［M］. 北京：北京科学技术出版社，2007：29.
［3］宋红梅，周演玲，俞素云.68例胸腔镜手术配合［J］.交通医学，2003，17(4)：473.
［4］Liu HP,Chang CH,Lin Pj,et al.Videoassisted thoracic surgery.Manipulatin without trocar in 112.consecutive procedures［J］.Chest 1993,104(5)：1452-1454.
(收稿日期：2010-02-01 修回日期：2010-04-16)
(编辑：凌 琼)
文章编号：1003-1383(2010)02-0235-02 中图分类号：R 655.3047 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.02.067
现代胸腔镜外科近年来迅猛发展,与传统的大切口开胸手术相比，具有创伤小、痛苦轻、对呼吸功能影响小、恢复快、疗效可靠、符合美容要求等优点，深受患者的欢迎。我院自2005年9月以来采用胸腔镜辅助下小切口(VAMT)肺叶切除，治疗效果好，现将手术配合体会报告如下。
临床资料
本组病人15例，男性10例，女性5例，年龄26~57岁，经支气管镜病理证实为肺癌，其中12例为鳞状细胞癌，3例为腺癌,行单肺叶切除，全部病例麻醉平稳、手术过程顺利，平均手术时间90分钟，未发现明显的不良反应。
护理配合
一、术前准备
1.术前指导 术前1天手术室巡回护士到病房查阅病历、了解手术方案，访视患者、确定患者身份、复核手术同意书。由于胸腔镜手术采用双腔管气管内插管全身麻醉，术中选择单肺通气，手术侧肺叶塌陷，要求患者肺活量大于正常预计值的80％才能耐受手术［1］，对患者进行肺功能评估，排除存在对侧肺功能不良。同时指导患者加强呼吸训练，进行有效的咳嗽。
2.心理护理 向患者介绍入手术室后的护理程序、手术室的环境、手术室护士的着装；并告诉病人，进入手术室至手术结束，由手术护士全程护理，使病人增加亲切感，减轻病人将要面对陌生环境的恐惧感；并介绍典型成功病例，使患者了解电视胸腔镜手术的方法及治愈率，增强信心，配合治疗。
3.术前用物准备 一般用物包括：胸腔镜器械包，同时备齐肺叶切除开胸器械，随时准备开放手术。
特殊物品包括：胸腔镜直径10 mm的0°和30°镜、电凝钩、电铲、操作钳、肺叶钳、推结器、套管、内镜缝合切开器（EndoGIA）、钛夹钳及钛夹若干、持针器、吸引器、德国蛇牌冷光源、索尼影像监视系统、美国威利高频电刀等。不锈钢保温杯一个。
二、术中配合
1.巡回护士配合
(1)调节室温及查对工作：在患者进入手术室前15 min，将室温控制在22～25℃，湿度60%~70%，而施行麻醉或消毒皮肤时，则调至25～28℃；手术开始后，一般设定在22～24℃为宜［2］。
接病人入手术室首先核对病人身份、查对手术部位、给予病人心理关怀，巡回护士术前、术中均与病人交流、沟通，使病人有亲切感和信任感，消除陌生环境带来的恐惧。
(2)建立静脉通路及麻醉选择：一般建立二条静脉通路，以保证麻醉药的正常供给，另一方面也可以保证发生意外时，在最短时间内快速补液和用药。本组病例全部采用双腔气管插管、单肺呼吸全身麻醉下进行，单肺通气是使开胸侧的肺萎陷，而让非开胸肺进行气体交换，单肺通气可为胸腔镜手术提供良好的手术条件。
(3)手术体位：根据手术要求将患者置于适当的体位，一般采取健侧90°卧位。头下垫一头圈，腋下垫一胸垫使术侧肋间隙增宽，两侧挡板分别固定在耻骨联合和骶骨处。健侧上肢外展90°，与术侧上肢一同平行置于双层搁手板上，妥善固定约束带，将电极板粘贴于大腿外侧等肌肉丰富处，躯体与床及金属托架的接触部位用软包布隔离，以确保患者手术体位安全、舒适。摆体位时，注意防止约束带过紧或过松，维持呼吸循环功能通畅。
(4)手术监控：正确连接监视系统，将监视系统推至手术台前适当位置，连接好电源、检查仪器、准确无误连接各种管道。密切注意手术进展，提供术程所需物品，术前及关胸前、后与器械护士共同清点手术物品，严密观察病人生命体征及血氧饱和度的变化。
2.器械护士的配合
(1)器械准备：器械护士提前30分钟洗手上台准备用物,用蒸馏水反复清洗器械,将器械各个关节、螺钉拧紧,用干纱布擦干表面,按手术先后顺序摆放于器械台上备用。协助医生消毒、铺无菌台后，将光源、电凝线、镜头、进出管道等连接并固定。
配合医师沿第5~7肋间打洞放置穿刺器，放入套管后，插入胸腔镜作为观察孔，此切口术后可用来放置引流管。为防止胸腔内与外界温度差而产生镜头雾化，造成视野模糊,影响清晰度，术中应保持使用一个带盖的不锈钢保温杯，内装0.9%生理盐水60~80℃200 ml左右,便于术中随时预热胸腔镜镜头，注意杯底放置一块纱布，防止镜头碰撞杯底。再根据手术需要选择不同的辅助小切口用小型撑开器撑开。
(2)手术配合：配合医师解剖肺叶、处理肺动、静脉，肺裂用电凝钩、电凝剪分离和止血，肺动、静脉分离满意后，较细血管可用钛夹夹闭，较大血管可借助体外推结器结扎，也可借助小切口用开胸方法结扎。
支气管处理通常在肺动脉、静脉处理后进行,一般用EndoGIA切断关闭。将切下肺叶放入标本袋内自小切口取出。最后，将1000 ml生理盐水（水温37℃）用量杯盛装，倒入胸腔鼓肺，试是否有漏气和出血存在，并使肺复张，检查气管是否漏气，最后安置胸引管、关胸。
护理体会
1.术前访视是围手术期护理重要环节 术前访视是实现病人获得高质量护理及顺利康复的关键。由于接受胸腔镜手术的病人不了解手术设备，易产生恐惧、忧郁等不良情绪，术前心理疏导很重要，手术护士主动与病人沟通，耐心、仔细富有同情心开导病人，并介绍典型病例，使他们了解电视胸腔镜手术的方法及治愈率，增强信心，配合治疗。
2.胸腔镜监测 胸腔镜手术采用双腔气管插管全身麻醉，双腔气管导管操作、定位容易，术中可方便地对双肺进行分别通气和吸除分泌物，但单肺通气的全过程，须用脉搏氧饱和度计及呼气末二氧化碳分压的持续监测，如SaO2急剧下降至80％以下，应提醒医生暂停手术，立即恢复双肺通气。
3.手术室及液体温度调节 巡回护士应根据手术进展调节室温，静脉输液剂和冲洗胸腔的液体应加温至36℃~37℃，避免患者因低体温产生剧烈寒战，并有助于生命体佂的平稳。同时应密切注意病人的生命体征及血氧饱和度的变化，及时调节液速，发现问题及时处理。
4.严格执行无菌操作 胸腔镜手术器械较长，操作者眼睛始终注视显示器，手臂、器械常易碰到自己的口罩、眼睛和他人的肩膀而污染,器械护士应加强台上的监督和管理，以保证手术的顺利进行［3］。掌握胸腔镜器械的功能和使用，在每一步操作之前安置、准备好所有器械，并准确、迅速的传递术中所需一切器械，较好的配合工作，是手术顺利进行和缩短手术时间的关键。
5.术后器械的清洁和保养 胸腔镜要与普通器械分开放置，轻放、轻拿，清洁完毕用专用镜头纸擦拭镜头；各种电缆、光纤擦洗干净后，顺延盘成环转状，切勿打折；金属器械清洗烘干后，深抹液状石腊油保护。
胸腔镜手术与传统开胸手术比较，它强调的是微创的特性，借助数个小切口连接具有电视影像的内镜施行不同的手术，使手术在微小的切口下完成，缩短疗程及康复时间［4］；一些需开胸完成的手术，可以从小切口中以比较简单及侵袭性的方法来进行病灶切除，从而对病人整体呼吸生理功能影响小，术后疼痛轻，并发症少，恢复进展快，相对减少了住院天数，降低了医疗费用。
参考文献
［1］陆利萍,冯伟琴，包 莉.1例胸腔镜下胸椎前路病灶清除植骨内固定手术的护理配合［J］.中华护理杂志，2006，41(9)：847-848.
［2］曾 俊，任 辉.实用手术室护理学［M］. 北京：北京科学技术出版社，2007：29.
［3］宋红梅，周演玲，俞素云.68例胸腔镜手术配合［J］.交通医学，2003，17(4)：473.
［4］Liu HP,Chang CH,Lin Pj,et al.Videoassisted thoracic surgery.Manipulatin without trocar in 112.consecutive procedures［J］.Chest 1993,104(5)：1452-1454.
(收稿日期：2010-02-01 修回日期：2010-04-16)
(编辑：凌 琼)