论文部分内容阅读
[摘要] 目的 探讨冠脉搭桥术后低氧血症的危险因素并分析低氧血症对患者预后的影响。 方法 回顾性分析227例CABG患者临床资料，根据术后是否出现低氧血症分为低氧血症组和非低氧血症组。记录两组患者年龄、性别、体重指数、EF值、吸烟情况、术前肺功能、体外循环与否、搭桥数目、手术时间、术中输液量、输血量，进行Logistic回归分析，探讨CABG后低氧血症危险因素，比较两组患者术后机械通气时间、住ICU时间、住院时间、尿素、肌酐值、二次插管率、住院30天内死亡率、心律失常发生率。 结果 吸烟（OR=2.676，95%CI=1.202 ～ 5.958）和体重指数（OR=0.848，95%CI=0.742 ～ 0.970）是CABG后低氧血症发生的危险因素。低氧血症患者术后机械通气时间、住ICU时间较非低氧血症组长，尿素、肌酐、二次插管率较非低氧血症组高，差异具有统计学意义。 结论 吸烟和体重指数是CABG后低氧血症发生的危险因素，低氧血症患者预后差，机械通气时间、住ICU时间延长，尿素、肌酐升高，二次插管率高。
[关键词] 冠脉搭桥术；低氧血症；吸烟；体重指数
[中图分类号] R654.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）16-139-03
Analysis of hypoxemia after coronary bypass graft
ZHANG Xianfen GAO Wengen ZHANG Dianbao WANG Chaojuan SONG Dan TAO Huanhuan
Department of Cardiovascular Surgery，the Frist Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology，Luoyang 471003，China
[Abstract] Objective To discuss the risk factors of hypoxemia after Coronary Bypass Graft and its influence on prognosis. Methods Retrospective analyses were made on the clinical data of 227 patients.These subjects were divided into two groups：the hypoxemia group and the non-hypoxemia group.Such data are recorded as the patient's age，sex，body mass index，EF value，smoking status，preoperative pulmonary function，surgical methods，bypass number，duration of operation as well as fluid volume and blood transfusion volume during the operation.A Logistic Analysis was made to find the risk factors of hypoxemia.A comparison was made between the two groups in the post-operation duration of mechanical ventilation，time in ICU，hospital stay，urea value，creatinine value，reintubation rate，death rate within 30 days of hospital stay and the occurrence rate of arrhythmia. Results Smoking（OR=2.676，95%CI=1.202 ～ 5.958） and body mass index（OR=0.848，95%CI=0.742 ～ 0.970） are the risk factors of hypoxemia after CABG.There is a longer post-operation duration of mechanical ventilation and longer duration of ICU stay，a higher level of urea value and creatinine value as well as a higher rate of reintubation in the hypoxemia patients than the non-hypoxemia patients.These differences are significant. Conclusion Smoking and body mass index are the risk factors of hypoxemia after CABG.Hypoxemia patients have a bad prognosis：longer duration of mechanical ventilation and time in ICU，higher level of urea and creatinine value as well as a higher rate of reintubation.
[Key words] Coronary artery bypass graft；Hypoxemia；Smoking；Body mass index
冠脉搭桥术（CABG）是冠心病治疗的有效方法之一。然而，CABG后低氧血症是影响CABG治疗效果的重要因素。如何降低CABG后低氧血症发生率及有效防治低氧血症，已成为心血管外科关注的热点课题，是CABG后监护的重点。本研究回顾性分析CABG患者的临床资料，探讨影响CABG后低氧血症的危险因素，分析低氧血症对患者预后的影响，为临床治疗和防治低氧血症提供理论依据。 1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年1月～2013年12月入住河南科技大学第一附属医院心外科行CABG患者227例，其中男165例，女62例，年龄（59.2±8.4）岁，根据术后是否出现低氧血症（PaO2<60mm Hg），分为低氧血症组和非低氧血症组，低氧血症组患者62例，年龄42～82岁；非低氧血症组患者165例，年龄35～78岁。
1.2 方法
记录两组患者年龄、性别、体重指数、EF值、吸烟情况、术前肺功能、手术方式、搭桥数目、手术时间、术中输液量、输血量。术前采用德国耶格肺功能仪进行肺通气功能检查，比较两组患者用力肺活量（FVC）、最大自主通气量（MVV）、第1秒用力呼气容积（FEV1）、一秒率（FEV1/FVC%）、肺活量（VC）、通气储量百分比、气速指数。
1.3 观察指标
比较两组患者术后机械通气时间、住ICU时间、住院时间、尿素值、肌酐值、二次插管率、住院30天内死亡率、心律失常发生率。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0软件进行统计分析。首先进行单因素分析，将入选的相关因素进行Logistic回归分析，计算出比值比（odds ratio，OR）及其95%的可信区间（95%CI）。定量资料进行方差齐性检验后采用独立样本t检验，定性资料采用x2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者情况比较
由表1可知吸烟、体重指数、手术时间与CABG后低氧血症有关。
2.2 CABG后低氧血症发生的危险因素
Logistic回归分析显示吸烟和体重指数检验偏回归系数B的Wald值分别为5.811和5.754，对应的P值分别为0.016和0.016，具有统计学意义，说明吸烟（OR=2.676，95%CI=1.202 ～ 5.958）和体重指数（OR=0.848，95%CI=0.742 ～ 0.970）是CABG后低氧血症发生的危险因素。
2.3 两组患者术后情况比较
低氧血症患者术后机械通气时间、住ICU时间较非低氧血症组长，尿素、肌酐较非低氧血症组高，二次插管率较非低氧血症组高，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
低氧血症是CABG后常见的并发症，发生率达27.08%[1]，可引起严重的并发症，如术后短期感知障碍[2]、成人呼吸窘迫综合征甚至呼吸功能衰竭等，进而影响冠脉搭桥的效果，是CABG后呼吸机辅助时间延长[3]和再次气管插管的主要原因，CABG后7.8%的患者需要再次气管插管，其中72.2%的患者再次插管的原因是低氧血症[4]，而再次气管插管显著增加CABG后患者的死亡率。Michalopoulos等研究发现[5]，严重的低氧血症若处理不当，极有可能危及患者的生命安全，直接对患者手术预后及生活质量产生影响。因此防治CABG后低氧血症已成为冠心病治疗的一个重要部分。本研究收集我院心外科227例CABG患者的临床资料，发现其中62例患者术后发生低氧血症，发生率为27.31%（62/227），11例患者需再次气管插管，发生率为4.85%（11/227），其中低氧血症组9例需再次气管插管，占再插管患者的81.82%（9/11），非低氧血症组中一例患者因术后迟发性出血行二次开胸手术再次气管插管，一例因急性肾损伤致急性肺水肿，呼吸窘迫，紧急二次气管插管。
通过Logistic回归分析证实吸烟及体重指数是CABG术后低氧血症的危险因素。烟草中有害物质刺激呼吸道黏膜，使呼吸道分泌增加，抑制呼吸道纤毛运动，造成纤毛脱落，引起气道狭窄[6]。长期吸烟损伤肺泡、气道上皮细胞，使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬能力减弱；支气管黏液腺肥大，杯状细胞增生，黏液分泌增多；氧的弥散量减少。导致患者呼吸道损害，从而造成患者肺功能受损。研究表明吸烟患者心脏手术后易患ARDS[7]。术前长期吸烟的患者术后肺部并发症发生率可达33%，是不吸烟患者的两倍，导致术后气管插管时间、住ICU时间和住院时间延长[8]。超重被认为是心血管病的重要危险因素，世界卫生组织推荐超重和肥胖的标准分别为BMI 25.0～29.9和≥30.0kg/m2[9]。本研究中，患者体重指数（24.47±3.11）kg/m2，最小值16.41 kg/m2，最大值32.87kg/m2，其中BMI≥30.0kg/m2患者仅5例，故本研究中将两组体重指数作为计量资料进行t检验，低氧血症组体重指数较非低氧血症组高，两组比较差异有统计学意义，故认为体重指数与CABG后低氧血症有关。有研究证实病理性肥胖患者CI和SvO2在劈胸骨后至术后24h明显低于正常体重患者[10]。肥胖症患者存在限制性通气功能障碍[11]，需氧量也较正常人明显增加，术后心肺功能恢复较差，影响肺功能，容易出现低氧血症。本研究中术前射血分数（EF）与CABG后低氧血症无关，考虑可能与入选患者术前射血分数均>30%，无严重心功能不全患者有关。通气功能测定为肺功能测定的最基本内容[12]，本研究发现两组患者肺功能指标之间无统计学意义。可能与术前患者均已经过筛选，肺功能严重受损患者未进行CABG有关。
本研究显示：发生低氧血症的CABG患者机械通气时间、住ICU时间延长，尿素、肌酐升高，二次插管率增加。可见，CABG后低氧血症是影响冠心病治疗效果的重要因素，而吸烟和体重指数是CABG后低氧血症发生的危险因素。因而，术前积极控烟及减肥对降低CABG术后低氧血症发生有益。
[参考文献]
[1] Qiang Ji，Yunqing Mei，Xisheng Wang，et al.Study on the Risk Factors of Postoperative Hypoxemia in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting[J].Circulation Journal，2008，72（12）：1975-1980. [2] Browne SM，Halligan PW，Wade DT，et al.Postoperative hypoxia is a contributory factor to cognitive impairment after cardiac surgery[J].Thorac Cardiovasc Surg，2003，126（4）：1061-1064.
[3] Yende S，MD，Richard Wunderink，MD，et al.Causes of prolonged mechanical ventilation after coronary artery bypass surgery[J].Chest，2002，122（1）：245-252.
[4] Jian L，Sheng S，Min Y，et al.Risk factors for endotracheal re-intubation following coronary artery bypass grafting[J].Journal of Cardiothoracic Surgery，2013，9（8）：208.
[5] Michalopulos A，Prapas S，Falagas ME，et al.The incidence of adult respiratory distress syndrome in patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting surgery[J].Eur J Anaesthesiol，2006，23（1）：80.
[6] 妥志强.男性战士吸烟原因及对肺功能影响[J].中华肺部疾病杂志，2010，3（1）：44-46.
[7] Christen JT，Aeberhard IM，Redel P，et al.Adult respiratory distress syndrome after surgery[J].Cardiovascular Surg，1996，4（1）：15-21.
[8] Arabaci U，Akdur H，Yi?it Z.Effects of smoking on pulmonary functions and arterial blood gases following coronary artery surgery in Turkish patients[J].Jpn Heart J，2003，44（1）：61-72.
[9] World Health Organization.Obesity：preventing and managing the global epidemic.Report of a WHO consulation[J].World Health Organ Tech Rep Ser，2000，894，1-253.
[10] 张小平，王建璞.肥胖病人冠脉搭桥围手术期血液动力学改变[J].中华麻醉学杂志，2000，20（4）：245-246.
[11] Joshua D，Lindsey，Alejandro Munoz，et al.Is 28 extreme obesity a risk factor for cardiac surgery An analysis of patients with a BMI≥40[J].Eur J Cardiothoracic Surg，2006，29（4）：434-440.
[12] 陈文彬，潘祥林.诊断学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2006：559.
（收稿日期：2015-03-23）
[关键词] 冠脉搭桥术；低氧血症；吸烟；体重指数
[中图分类号] R654.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）16-139-03
Analysis of hypoxemia after coronary bypass graft
ZHANG Xianfen GAO Wengen ZHANG Dianbao WANG Chaojuan SONG Dan TAO Huanhuan
Department of Cardiovascular Surgery，the Frist Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology，Luoyang 471003，China
[Abstract] Objective To discuss the risk factors of hypoxemia after Coronary Bypass Graft and its influence on prognosis. Methods Retrospective analyses were made on the clinical data of 227 patients.These subjects were divided into two groups：the hypoxemia group and the non-hypoxemia group.Such data are recorded as the patient's age，sex，body mass index，EF value，smoking status，preoperative pulmonary function，surgical methods，bypass number，duration of operation as well as fluid volume and blood transfusion volume during the operation.A Logistic Analysis was made to find the risk factors of hypoxemia.A comparison was made between the two groups in the post-operation duration of mechanical ventilation，time in ICU，hospital stay，urea value，creatinine value，reintubation rate，death rate within 30 days of hospital stay and the occurrence rate of arrhythmia. Results Smoking（OR=2.676，95%CI=1.202 ～ 5.958） and body mass index（OR=0.848，95%CI=0.742 ～ 0.970） are the risk factors of hypoxemia after CABG.There is a longer post-operation duration of mechanical ventilation and longer duration of ICU stay，a higher level of urea value and creatinine value as well as a higher rate of reintubation in the hypoxemia patients than the non-hypoxemia patients.These differences are significant. Conclusion Smoking and body mass index are the risk factors of hypoxemia after CABG.Hypoxemia patients have a bad prognosis：longer duration of mechanical ventilation and time in ICU，higher level of urea and creatinine value as well as a higher rate of reintubation.
[Key words] Coronary artery bypass graft；Hypoxemia；Smoking；Body mass index
冠脉搭桥术（CABG）是冠心病治疗的有效方法之一。然而，CABG后低氧血症是影响CABG治疗效果的重要因素。如何降低CABG后低氧血症发生率及有效防治低氧血症，已成为心血管外科关注的热点课题，是CABG后监护的重点。本研究回顾性分析CABG患者的临床资料，探讨影响CABG后低氧血症的危险因素，分析低氧血症对患者预后的影响，为临床治疗和防治低氧血症提供理论依据。 1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年1月～2013年12月入住河南科技大学第一附属医院心外科行CABG患者227例，其中男165例，女62例，年龄（59.2±8.4）岁，根据术后是否出现低氧血症（PaO2<60mm Hg），分为低氧血症组和非低氧血症组，低氧血症组患者62例，年龄42～82岁；非低氧血症组患者165例，年龄35～78岁。
1.2 方法
记录两组患者年龄、性别、体重指数、EF值、吸烟情况、术前肺功能、手术方式、搭桥数目、手术时间、术中输液量、输血量。术前采用德国耶格肺功能仪进行肺通气功能检查，比较两组患者用力肺活量（FVC）、最大自主通气量（MVV）、第1秒用力呼气容积（FEV1）、一秒率（FEV1/FVC%）、肺活量（VC）、通气储量百分比、气速指数。
1.3 观察指标
比较两组患者术后机械通气时间、住ICU时间、住院时间、尿素值、肌酐值、二次插管率、住院30天内死亡率、心律失常发生率。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0软件进行统计分析。首先进行单因素分析，将入选的相关因素进行Logistic回归分析，计算出比值比（odds ratio，OR）及其95%的可信区间（95%CI）。定量资料进行方差齐性检验后采用独立样本t检验，定性资料采用x2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者情况比较
由表1可知吸烟、体重指数、手术时间与CABG后低氧血症有关。
2.2 CABG后低氧血症发生的危险因素
Logistic回归分析显示吸烟和体重指数检验偏回归系数B的Wald值分别为5.811和5.754，对应的P值分别为0.016和0.016，具有统计学意义，说明吸烟（OR=2.676，95%CI=1.202 ～ 5.958）和体重指数（OR=0.848，95%CI=0.742 ～ 0.970）是CABG后低氧血症发生的危险因素。
2.3 两组患者术后情况比较
低氧血症患者术后机械通气时间、住ICU时间较非低氧血症组长，尿素、肌酐较非低氧血症组高，二次插管率较非低氧血症组高，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
低氧血症是CABG后常见的并发症，发生率达27.08%[1]，可引起严重的并发症，如术后短期感知障碍[2]、成人呼吸窘迫综合征甚至呼吸功能衰竭等，进而影响冠脉搭桥的效果，是CABG后呼吸机辅助时间延长[3]和再次气管插管的主要原因，CABG后7.8%的患者需要再次气管插管，其中72.2%的患者再次插管的原因是低氧血症[4]，而再次气管插管显著增加CABG后患者的死亡率。Michalopoulos等研究发现[5]，严重的低氧血症若处理不当，极有可能危及患者的生命安全，直接对患者手术预后及生活质量产生影响。因此防治CABG后低氧血症已成为冠心病治疗的一个重要部分。本研究收集我院心外科227例CABG患者的临床资料，发现其中62例患者术后发生低氧血症，发生率为27.31%（62/227），11例患者需再次气管插管，发生率为4.85%（11/227），其中低氧血症组9例需再次气管插管，占再插管患者的81.82%（9/11），非低氧血症组中一例患者因术后迟发性出血行二次开胸手术再次气管插管，一例因急性肾损伤致急性肺水肿，呼吸窘迫，紧急二次气管插管。
通过Logistic回归分析证实吸烟及体重指数是CABG术后低氧血症的危险因素。烟草中有害物质刺激呼吸道黏膜，使呼吸道分泌增加，抑制呼吸道纤毛运动，造成纤毛脱落，引起气道狭窄[6]。长期吸烟损伤肺泡、气道上皮细胞，使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬能力减弱；支气管黏液腺肥大，杯状细胞增生，黏液分泌增多；氧的弥散量减少。导致患者呼吸道损害，从而造成患者肺功能受损。研究表明吸烟患者心脏手术后易患ARDS[7]。术前长期吸烟的患者术后肺部并发症发生率可达33%，是不吸烟患者的两倍，导致术后气管插管时间、住ICU时间和住院时间延长[8]。超重被认为是心血管病的重要危险因素，世界卫生组织推荐超重和肥胖的标准分别为BMI 25.0～29.9和≥30.0kg/m2[9]。本研究中，患者体重指数（24.47±3.11）kg/m2，最小值16.41 kg/m2，最大值32.87kg/m2，其中BMI≥30.0kg/m2患者仅5例，故本研究中将两组体重指数作为计量资料进行t检验，低氧血症组体重指数较非低氧血症组高，两组比较差异有统计学意义，故认为体重指数与CABG后低氧血症有关。有研究证实病理性肥胖患者CI和SvO2在劈胸骨后至术后24h明显低于正常体重患者[10]。肥胖症患者存在限制性通气功能障碍[11]，需氧量也较正常人明显增加，术后心肺功能恢复较差，影响肺功能，容易出现低氧血症。本研究中术前射血分数（EF）与CABG后低氧血症无关，考虑可能与入选患者术前射血分数均>30%，无严重心功能不全患者有关。通气功能测定为肺功能测定的最基本内容[12]，本研究发现两组患者肺功能指标之间无统计学意义。可能与术前患者均已经过筛选，肺功能严重受损患者未进行CABG有关。
本研究显示：发生低氧血症的CABG患者机械通气时间、住ICU时间延长，尿素、肌酐升高，二次插管率增加。可见，CABG后低氧血症是影响冠心病治疗效果的重要因素，而吸烟和体重指数是CABG后低氧血症发生的危险因素。因而，术前积极控烟及减肥对降低CABG术后低氧血症发生有益。
[参考文献]
[1] Qiang Ji，Yunqing Mei，Xisheng Wang，et al.Study on the Risk Factors of Postoperative Hypoxemia in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting[J].Circulation Journal，2008，72（12）：1975-1980. [2] Browne SM，Halligan PW，Wade DT，et al.Postoperative hypoxia is a contributory factor to cognitive impairment after cardiac surgery[J].Thorac Cardiovasc Surg，2003，126（4）：1061-1064.
[3] Yende S，MD，Richard Wunderink，MD，et al.Causes of prolonged mechanical ventilation after coronary artery bypass surgery[J].Chest，2002，122（1）：245-252.
[4] Jian L，Sheng S，Min Y，et al.Risk factors for endotracheal re-intubation following coronary artery bypass grafting[J].Journal of Cardiothoracic Surgery，2013，9（8）：208.
[5] Michalopulos A，Prapas S，Falagas ME，et al.The incidence of adult respiratory distress syndrome in patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting surgery[J].Eur J Anaesthesiol，2006，23（1）：80.
[6] 妥志强.男性战士吸烟原因及对肺功能影响[J].中华肺部疾病杂志，2010，3（1）：44-46.
[7] Christen JT，Aeberhard IM，Redel P，et al.Adult respiratory distress syndrome after surgery[J].Cardiovascular Surg，1996，4（1）：15-21.
[8] Arabaci U，Akdur H，Yi?it Z.Effects of smoking on pulmonary functions and arterial blood gases following coronary artery surgery in Turkish patients[J].Jpn Heart J，2003，44（1）：61-72.
[9] World Health Organization.Obesity：preventing and managing the global epidemic.Report of a WHO consulation[J].World Health Organ Tech Rep Ser，2000，894，1-253.
[10] 张小平，王建璞.肥胖病人冠脉搭桥围手术期血液动力学改变[J].中华麻醉学杂志，2000，20（4）：245-246.
[11] Joshua D，Lindsey，Alejandro Munoz，et al.Is 28 extreme obesity a risk factor for cardiac surgery An analysis of patients with a BMI≥40[J].Eur J Cardiothoracic Surg，2006，29（4）：434-440.
[12] 陈文彬，潘祥林.诊断学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2006：559.
（收稿日期：2015-03-23）