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关键词 高血压 急性左心衰 硝普钠无创正压 治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.019
高血压并急性左心衰竭是临床常见急症，以急性肺水肿和心源性休克为主要临床表现。在短时间内使病情稳定，并预防进行性或不可逆性靶器官损害，降低死亡率尤为重要[1]。2008年1月～2011年1月采用无创正压机械通气下(NPPV)硝普钠泵入治疗高血压并急性左心衰患者88例，取得满意疗效。
资料与方法
2008年1月～2011年1月收治高血压并急性左心衰患者88例，均符合高血压病及急性左心衰竭的诊断标准[2]，并经临床和辅助检查除外支气管哮喘、肺梗死、脑血管意外、急性心肌梗死、室壁瘤及主动脉夹层分离等疾病的住院患者。其中男57例，女41例，年龄33～91岁，平均62.31±15.31岁。发病时，患者血压极度升高，可达160～240/100～140mmHg及以上，强迫端坐，烦躁不安，面色灰白，口唇发绀，呼吸急促，胸闷心悸，大汗，同时伴随频繁咳嗽，并咳吐大量粉红色或白色泡沫样痰，心前区有压榨感，有濒死样感，两肺中下部可闻及明显的湿啰音或哮鸣音等。
治疗方法：使用常规治疗方法(半卧位或端坐位，同时双下肢下垂，快速利尿，强心烦躁不安者给予安定10mg肌注，必要时可用吗啡5～10mg肌注，如肺内哮鸣音明显，可给予氨茶碱0.25～0.5g+50%GS 40ml缓慢静注，同时给予无创正压通气，应用美国雷鸟Ⅲ呼吸机，经面罩通气，调节参数：选用同步间歇正压通气模式(SIMV)，吸气相压力从5cmH2O开始，每次3～5cmH2O逐渐增加，最高不超过20～25cmH2O，呼气相压力3～5cmH2O，呼吸频率18～20次/分，延迟时间5分钟，吸氧分数(FIO2)40%～100%。在此基础上给予硝普钠50mg+5%GS 250ml，用微量泵泵入，输液时应避光，使用时间不超过6～8小时，如超过8小时应弃去重新配置。硝普钠应用方法：首先用0.25～0.5μg/分的输注速度泵入，开始时速度可略快，血压下降后，逐渐减慢，治疗过程中，如血压控制不满意可增加药物剂量，增加时应在严密监测下，视临床症状的改善情况，每10～30分钟增加0.25～0.5μg/分为宜，如血压控制在理想范围。130～140/80～90mmHg后以每10～20分钟减少0.25～0.5μg/分，从而观察血压的变化情况，为保持血压平稳，避免因硝普钠减量而引起的“反跳”现象，并保证血压控制在理想范围，减量前同时给予卡托普利12.5～25mg口服。
观察项目：患者心率(HR)、血压(BP)、呼吸(RR)、经皮血氧饱合度(SpO2)，同时观察患者心衰纠正程度和肺部啰音变化情况。监测治疗前后动脉血气分析的变化，心电图ST-T的改变及药物的不良反应。
疗效判断标准：按心力衰竭指南判定[3]。①显效：用药30～60分钟后，患者心衰症状和体征完全纠正，心功能恢复，肺部啰音消失；②有效：用药30～60分钟后，患者心衰症状和体征明显好转，心功能进步2级以上，肺部啰音消失或明显减少；③无效：用药30～60分钟后心衰症状、体征无改善、心功能评级无改变，甚至加重或死亡。
统计学处理：数据以(X±S)表示。P＜0.05有统计学意义。统计学处理采用t检验。
结 果
NPPV下硝普钠治疗60分钟后，82例患者心衰症状和体征明显改善，肺部啰音明显减少或消失，RR降低、HR减慢，血压平稳，其中显效51例，有效32例，无效5例，显效率57.95%，有效率36.36%，总有效率94.31%。
NPPV下硝普钠治疗后，心衰症状和体征改善时间10分钟～2小时，急性左心衰发作时，DBP、RR在治疗后均有显著降低(P＜0.05)。治疗后比治疗前PaO2、SaO2、SBP、HR改善(P＜0.01)。pH、PaCO2、HCO3.-治疗前后比较，差异无显著性(P＞0.05)。
不良反应：低血压反应6例(6.8%)、经用药4～6小时内出现，减量或停用硝普钠后血压回升，症状消失。
讨 论
采用无创正压机械通气下硝普钠泵入。该方法NPPV可使气道压力和胸腔内压增加，使静脉回心血量减少，左心室前负荷降低，使衰竭的左心室充盈得到适当的调整，可有效地改善心功能，缓解肺瘀血，降低肺间质和肺泡的渗出，改善通气血流比值，提高PaO2和SaO2。从而改善低氧血症。硝普钠称为硝基血管扩张剂，因为在体内可释放一氧化氮(NO)，NO可激活鸟苷酸环化酶，从而形成CGMP而产生强有力的血管扩张作用，为一速效降压药。能直接扩张小动脉和小静脉，迅速降低外周阻力，使血压下降，从而改善心肌和组织缺氧，增加心排血量，改善临床心衰症状。
微量泵可在规定的时间内按药物剂量输注，且不受外界条件的影响，其优点为精度高，输注速度稳定，可控性强，可使血药浓度保持在稳定的治疗范围内。调节剂量时，可根据临床需要随意增减，避免因用药剂量不稳定而引起血压的波动。停药前要逐渐减量以防停药而造成的“反跳”现象，为有效预防“反跳”可在停药前加用口服卡托普利等血管扩张剂以巩固疗效。该药的药理特性为半衰期短(T1/2仅数分钟)药液不稳定，不易溶于氯仿，易溶于水，故临床使用只能稀释于水或葡萄糖溶液中，不能与氯化钠等溶液配伍。光照可使药液快速失效，故临床应用时应避光，使用时间超过8小时应弃去原药液重新配制。由于该药在体内可迅速分解为氯化物，并在肝内硫氢基酶的作用下转化为硫氰化物，从肾内排出，且在肾内蓄积，T1/2期3天，从而可产生硫氰化物的蓄积中毒，因此肾功能不全患者，不宜使用。
参考文献
1 叶任高,陆开英.内科学［M］.北京:人民卫生出版社,2005:258.
2 于全俊,王苏中.冠心病防治指南.北京:人民卫生出版社,2003:73-74.
3 中华医学会心血管分会.中国心血管病杂志编辑委员会.急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.019
高血压并急性左心衰竭是临床常见急症，以急性肺水肿和心源性休克为主要临床表现。在短时间内使病情稳定，并预防进行性或不可逆性靶器官损害，降低死亡率尤为重要[1]。2008年1月～2011年1月采用无创正压机械通气下(NPPV)硝普钠泵入治疗高血压并急性左心衰患者88例，取得满意疗效。
资料与方法
2008年1月～2011年1月收治高血压并急性左心衰患者88例，均符合高血压病及急性左心衰竭的诊断标准[2]，并经临床和辅助检查除外支气管哮喘、肺梗死、脑血管意外、急性心肌梗死、室壁瘤及主动脉夹层分离等疾病的住院患者。其中男57例，女41例，年龄33～91岁，平均62.31±15.31岁。发病时，患者血压极度升高，可达160～240/100～140mmHg及以上，强迫端坐，烦躁不安，面色灰白，口唇发绀，呼吸急促，胸闷心悸，大汗，同时伴随频繁咳嗽，并咳吐大量粉红色或白色泡沫样痰，心前区有压榨感，有濒死样感，两肺中下部可闻及明显的湿啰音或哮鸣音等。
治疗方法：使用常规治疗方法(半卧位或端坐位，同时双下肢下垂，快速利尿，强心烦躁不安者给予安定10mg肌注，必要时可用吗啡5～10mg肌注，如肺内哮鸣音明显，可给予氨茶碱0.25～0.5g+50%GS 40ml缓慢静注，同时给予无创正压通气，应用美国雷鸟Ⅲ呼吸机，经面罩通气，调节参数：选用同步间歇正压通气模式(SIMV)，吸气相压力从5cmH2O开始，每次3～5cmH2O逐渐增加，最高不超过20～25cmH2O，呼气相压力3～5cmH2O，呼吸频率18～20次/分，延迟时间5分钟，吸氧分数(FIO2)40%～100%。在此基础上给予硝普钠50mg+5%GS 250ml，用微量泵泵入，输液时应避光，使用时间不超过6～8小时，如超过8小时应弃去重新配置。硝普钠应用方法：首先用0.25～0.5μg/分的输注速度泵入，开始时速度可略快，血压下降后，逐渐减慢，治疗过程中，如血压控制不满意可增加药物剂量，增加时应在严密监测下，视临床症状的改善情况，每10～30分钟增加0.25～0.5μg/分为宜，如血压控制在理想范围。130～140/80～90mmHg后以每10～20分钟减少0.25～0.5μg/分，从而观察血压的变化情况，为保持血压平稳，避免因硝普钠减量而引起的“反跳”现象，并保证血压控制在理想范围，减量前同时给予卡托普利12.5～25mg口服。
观察项目：患者心率(HR)、血压(BP)、呼吸(RR)、经皮血氧饱合度(SpO2)，同时观察患者心衰纠正程度和肺部啰音变化情况。监测治疗前后动脉血气分析的变化，心电图ST-T的改变及药物的不良反应。
疗效判断标准：按心力衰竭指南判定[3]。①显效：用药30～60分钟后，患者心衰症状和体征完全纠正，心功能恢复，肺部啰音消失；②有效：用药30～60分钟后，患者心衰症状和体征明显好转，心功能进步2级以上，肺部啰音消失或明显减少；③无效：用药30～60分钟后心衰症状、体征无改善、心功能评级无改变，甚至加重或死亡。
统计学处理：数据以(X±S)表示。P＜0.05有统计学意义。统计学处理采用t检验。
结 果
NPPV下硝普钠治疗60分钟后，82例患者心衰症状和体征明显改善，肺部啰音明显减少或消失，RR降低、HR减慢，血压平稳，其中显效51例，有效32例，无效5例，显效率57.95%，有效率36.36%，总有效率94.31%。
NPPV下硝普钠治疗后，心衰症状和体征改善时间10分钟～2小时，急性左心衰发作时，DBP、RR在治疗后均有显著降低(P＜0.05)。治疗后比治疗前PaO2、SaO2、SBP、HR改善(P＜0.01)。pH、PaCO2、HCO3.-治疗前后比较，差异无显著性(P＞0.05)。
不良反应：低血压反应6例(6.8%)、经用药4～6小时内出现，减量或停用硝普钠后血压回升，症状消失。
讨 论
采用无创正压机械通气下硝普钠泵入。该方法NPPV可使气道压力和胸腔内压增加，使静脉回心血量减少，左心室前负荷降低，使衰竭的左心室充盈得到适当的调整，可有效地改善心功能，缓解肺瘀血，降低肺间质和肺泡的渗出，改善通气血流比值，提高PaO2和SaO2。从而改善低氧血症。硝普钠称为硝基血管扩张剂，因为在体内可释放一氧化氮(NO)，NO可激活鸟苷酸环化酶，从而形成CGMP而产生强有力的血管扩张作用，为一速效降压药。能直接扩张小动脉和小静脉，迅速降低外周阻力，使血压下降，从而改善心肌和组织缺氧，增加心排血量，改善临床心衰症状。
微量泵可在规定的时间内按药物剂量输注，且不受外界条件的影响，其优点为精度高，输注速度稳定，可控性强，可使血药浓度保持在稳定的治疗范围内。调节剂量时，可根据临床需要随意增减，避免因用药剂量不稳定而引起血压的波动。停药前要逐渐减量以防停药而造成的“反跳”现象，为有效预防“反跳”可在停药前加用口服卡托普利等血管扩张剂以巩固疗效。该药的药理特性为半衰期短(T1/2仅数分钟)药液不稳定，不易溶于氯仿，易溶于水，故临床使用只能稀释于水或葡萄糖溶液中，不能与氯化钠等溶液配伍。光照可使药液快速失效，故临床应用时应避光，使用时间超过8小时应弃去原药液重新配制。由于该药在体内可迅速分解为氯化物，并在肝内硫氢基酶的作用下转化为硫氰化物，从肾内排出，且在肾内蓄积，T1/2期3天，从而可产生硫氰化物的蓄积中毒，因此肾功能不全患者，不宜使用。
参考文献
1 叶任高,陆开英.内科学［M］.北京:人民卫生出版社,2005:258.
2 于全俊,王苏中.冠心病防治指南.北京:人民卫生出版社,2003:73-74.
3 中华医学会心血管分会.中国心血管病杂志编辑委员会.急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208.