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摘要：目前公立医院绩效管理多采用以全成本核算方式为基础的绩效管理方式。这种方式对员工积极性起到了一定激励作用，但也存在其局限性，已经不能适应当前医改的需要。笔者通过多年基层工作体会到：通过综合考评工作量、工作质量、支出管控等因素，科学有效地进行业绩评价和绩效分配，对促进医院可持续发展具有一定的实际意义。
关键词：绩效管理；全成本核算；工作量考核
医院绩效管理是一个完整的系统，应以医院战略为导向。绩效计划建立在医院目标管理与工作分析之上，如果医院没有建立目标管理系统，就无法确定不同部门与岗位绩效目标，开放沟通的行为将持续贯穿绩效管理的过程。绩效管理不仅要对员工的工作绩效做出考核与评价，更重要的是通过管理过程促进员工能力的提高与绩效的改进。整个绩效管理工作，通过确定分解目标，进行考核实施。在实施过程中及时加强绩效沟通与辅导，最后进行科室业绩分析与评价。
一、医院绩效管理设计原则
（一）符合国家公立医院改革的要求
新医改方案要求要改革人事制度，完善分配激励机制，推行聘用制度和岗位管理制度，严格工资总额管理，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性。
（二）符合医院评审标准的内容
医院评审规定个人收入不能与业务收入挂钩，综合绩效考核要突出医德医风、技术能力、服务质量和数量，要有绩效工资管理制度和持续改进内部收入分配制度，体现公平公正的事例。
（三）符合新形势下群众健康需求
随着经济的发展和生活水平的提高，人民群众对医药卫生服务的改善有了更高的要求，如何解决患者看病难、看病贵和规范医疗工作问题，都要求医院改变以前以收入为导向的行为，重新回归公益性，努力提高医疗服务水平，提高患者满意率。
（四）符合医院自身发展的需求
建立科学有效的分配制度，搞活分配机制，激发全体职工的潜力，对提高医院管理，保障医院可持续发展有着重要的意义。
二、以全成本核算模式为基础的绩效管理缺陷
（一）绩效管理未能完全直接反映不同科室、不同医疗服务高技术、高风险的价值含量，未能直接与员工的生产力或工作量相结合。如：检查费与手术费及大小手术的区别，如剖宫产术1000元，食管癌根治术3000元，但价值含量风险系数是无法用2000元来衡量的。
（二）科室绩效以收入为统一评价标准，科室之间缺乏可比性。各科室的规模水平、医院投入、技术水平、劳动强度、管理水平、激发潜力等都无法体现。如：神经外科与小儿科的区别。神经外科手术时间长，风险度高；小儿科人力成本高，收费项目及金额相对少，如使用统一标准，无法区分各自的工作实际，造成科室不公平。
（三）科室绩效难以反映实际工作量水平变化，相关性较差。科室效益受医疗服务、卫生材料价格等外部因素影响大。如：CT室更换CT，导致奖金增长。（老式CT检查时间长，新式CT检查时间短，在相同的工作时间，更换CT后容易造成奖金增长幅度过大，分析可知，关键还是医院的资金投入购买新设备为增长主因，因此应考虑医院投入资金成本因素后再依实际情况合理增加CT人员奖金，而全成本核算模式比较不容易区分，从而形成CT人员奖金不合理的过高）。
（四）未以医院发展目标为导向，缺乏考核的明确机制，体现公益性较差，容易导致医疗费用快速增长。如：某些医院将药费也纳入核算范围。
（五）科室成本数据事后或被动的接受医院摊提，行政调控手段过多，影响了管理的效果。如：经常改变节余提奖比例。
综合所述：成本核算这种分配方法的缺点是显而易见的，在一定程度上也助长了“大处方，滥检查、看病贵”等现象，严重影响了白衣天使形象和公立医院的声誉。
三、以工作量考核为基础的绩效管理设计特点
（一）细分医、护、技
针对不同的职系工作特性不同，对医、护、技各类人员设计有针对性的考核办法。
（二）以预算为指导，进行奖金总额管理
坚持预算管理，对奖金总额进行合理控制，在此基础上对绩效收入项目（兼顾风险、劳动时间及投入成本等因素）对绩效分配进行落地化整合。
（三）建立绩效类别，确立绩效级差
按岗位分为医师、护理、医技和行政后勤四大类，各类别又根据岗位职责、技术含量、风险程度分为若干小类。如医师类分为妇产科医师、儿科医师、医技医师三类；护理类分为病区护理、门诊护理、手术室护理三类等。
（四）医师绩效设计导入美国“RBRVS”理念
按照“RBRVS”理念，设定医师绩效。通过比较医生服务中投入的成本的高低来计算每次服务的相对值，并结合服务量和服务费的预算，计算出每项诊疗服务项目的医师劳务费，体现绩效奖励与医师效益工作量的结合。
（五）护理绩效导入护理标准时数
护理标准时数是指每名患者在24小时内所需的直接护理和间接护理的工时。通过标准护理时数进行床日单价的计算，扣除护理作业成本，作为护理绩效。
四、以工作量考核为基础的绩效管理对医院贡献
（一）实施后服务量提升，公益性得到提高
通过方案的实施，医院工作质量持续改进提高，工作数量大幅增加，运行效率提高，如门诊人次平均增长17%，出院人数平均增长7%，手术台次两均增长14%。病人次均费用降低，社会效益显著提高，病人满意度上升。如每门诊人次费用同比降低8%，药占比同比降低1.5%。
（二）护理奖金分配模式更灵活、合理，员工认同度增加
护理奖金分配，可依据医院管理需求不同，实现不同的分配方式。
例如：即可实现医院—科室—个人模式；也可做到医院—护理部—科室—个人等模式。
（三）员工工作理念发生变化，职工的积极性、创造性得到提升
通过方案的学习和实施，医护人员的思想有了较大的改变，转变为以服务质量、工作量和病人满意度为工作重点。医护人员不断创新工作，具有国内先进水平的新技术不断应用到临床中，医疗手段的多样化也提高了病人的满意度，医患关系趋向融洽，医院的公益性不断增强。
（作者单位：淄博市妇幼保健院绩效管理办公室）
关键词：绩效管理；全成本核算；工作量考核
医院绩效管理是一个完整的系统，应以医院战略为导向。绩效计划建立在医院目标管理与工作分析之上，如果医院没有建立目标管理系统，就无法确定不同部门与岗位绩效目标，开放沟通的行为将持续贯穿绩效管理的过程。绩效管理不仅要对员工的工作绩效做出考核与评价，更重要的是通过管理过程促进员工能力的提高与绩效的改进。整个绩效管理工作，通过确定分解目标，进行考核实施。在实施过程中及时加强绩效沟通与辅导，最后进行科室业绩分析与评价。
一、医院绩效管理设计原则
（一）符合国家公立医院改革的要求
新医改方案要求要改革人事制度，完善分配激励机制，推行聘用制度和岗位管理制度，严格工资总额管理，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性。
（二）符合医院评审标准的内容
医院评审规定个人收入不能与业务收入挂钩，综合绩效考核要突出医德医风、技术能力、服务质量和数量，要有绩效工资管理制度和持续改进内部收入分配制度，体现公平公正的事例。
（三）符合新形势下群众健康需求
随着经济的发展和生活水平的提高，人民群众对医药卫生服务的改善有了更高的要求，如何解决患者看病难、看病贵和规范医疗工作问题，都要求医院改变以前以收入为导向的行为，重新回归公益性，努力提高医疗服务水平，提高患者满意率。
（四）符合医院自身发展的需求
建立科学有效的分配制度，搞活分配机制，激发全体职工的潜力，对提高医院管理，保障医院可持续发展有着重要的意义。
二、以全成本核算模式为基础的绩效管理缺陷
（一）绩效管理未能完全直接反映不同科室、不同医疗服务高技术、高风险的价值含量，未能直接与员工的生产力或工作量相结合。如：检查费与手术费及大小手术的区别，如剖宫产术1000元，食管癌根治术3000元，但价值含量风险系数是无法用2000元来衡量的。
（二）科室绩效以收入为统一评价标准，科室之间缺乏可比性。各科室的规模水平、医院投入、技术水平、劳动强度、管理水平、激发潜力等都无法体现。如：神经外科与小儿科的区别。神经外科手术时间长，风险度高；小儿科人力成本高，收费项目及金额相对少，如使用统一标准，无法区分各自的工作实际，造成科室不公平。
（三）科室绩效难以反映实际工作量水平变化，相关性较差。科室效益受医疗服务、卫生材料价格等外部因素影响大。如：CT室更换CT，导致奖金增长。（老式CT检查时间长，新式CT检查时间短，在相同的工作时间，更换CT后容易造成奖金增长幅度过大，分析可知，关键还是医院的资金投入购买新设备为增长主因，因此应考虑医院投入资金成本因素后再依实际情况合理增加CT人员奖金，而全成本核算模式比较不容易区分，从而形成CT人员奖金不合理的过高）。
（四）未以医院发展目标为导向，缺乏考核的明确机制，体现公益性较差，容易导致医疗费用快速增长。如：某些医院将药费也纳入核算范围。
（五）科室成本数据事后或被动的接受医院摊提，行政调控手段过多，影响了管理的效果。如：经常改变节余提奖比例。
综合所述：成本核算这种分配方法的缺点是显而易见的，在一定程度上也助长了“大处方，滥检查、看病贵”等现象，严重影响了白衣天使形象和公立医院的声誉。
三、以工作量考核为基础的绩效管理设计特点
（一）细分医、护、技
针对不同的职系工作特性不同，对医、护、技各类人员设计有针对性的考核办法。
（二）以预算为指导，进行奖金总额管理
坚持预算管理，对奖金总额进行合理控制，在此基础上对绩效收入项目（兼顾风险、劳动时间及投入成本等因素）对绩效分配进行落地化整合。
（三）建立绩效类别，确立绩效级差
按岗位分为医师、护理、医技和行政后勤四大类，各类别又根据岗位职责、技术含量、风险程度分为若干小类。如医师类分为妇产科医师、儿科医师、医技医师三类；护理类分为病区护理、门诊护理、手术室护理三类等。
（四）医师绩效设计导入美国“RBRVS”理念
按照“RBRVS”理念，设定医师绩效。通过比较医生服务中投入的成本的高低来计算每次服务的相对值，并结合服务量和服务费的预算，计算出每项诊疗服务项目的医师劳务费，体现绩效奖励与医师效益工作量的结合。
（五）护理绩效导入护理标准时数
护理标准时数是指每名患者在24小时内所需的直接护理和间接护理的工时。通过标准护理时数进行床日单价的计算，扣除护理作业成本，作为护理绩效。
四、以工作量考核为基础的绩效管理对医院贡献
（一）实施后服务量提升，公益性得到提高
通过方案的实施，医院工作质量持续改进提高，工作数量大幅增加，运行效率提高，如门诊人次平均增长17%，出院人数平均增长7%，手术台次两均增长14%。病人次均费用降低，社会效益显著提高，病人满意度上升。如每门诊人次费用同比降低8%，药占比同比降低1.5%。
（二）护理奖金分配模式更灵活、合理，员工认同度增加
护理奖金分配，可依据医院管理需求不同，实现不同的分配方式。
例如：即可实现医院—科室—个人模式；也可做到医院—护理部—科室—个人等模式。
（三）员工工作理念发生变化，职工的积极性、创造性得到提升
通过方案的学习和实施，医护人员的思想有了较大的改变，转变为以服务质量、工作量和病人满意度为工作重点。医护人员不断创新工作，具有国内先进水平的新技术不断应用到临床中，医疗手段的多样化也提高了病人的满意度，医患关系趋向融洽，医院的公益性不断增强。
（作者单位：淄博市妇幼保健院绩效管理办公室）